2022年醫(yī)學(xué)專題-手術(shù)部位感染-段紅偉

手術(shù)(shǒushù)部位感染山西(shānxī)平順段紅偉第一頁，共三十七頁。目錄(mùlù)手術(shù)部位(bùwèi)感染（SSI）與手衛(wèi)生手術(shù)部位感染（SSI）與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施第二頁，共三十七頁。一、手術(shù)部位感染(gǎnrǎn)與手衛(wèi)生第三頁，共三十七頁。概述第四頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectionSSI）是最常見、最主要的醫(yī)院獲得性感染（hospitalacquiredinfectionHAI），也是醫(yī)生面臨的外科古老三大(sāndà)難題（感染、出血、疼痛）之一SSI將顯著延長住院時(shí)間、阻礙功能恢復(fù)、加重社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國疾控中心（CDC）及世界衛(wèi)生組織（WHO）均發(fā)布了相應(yīng)國際性指南，其中“手衛(wèi)生”（handhygiene）作為防治SSI核心手段，受到重點(diǎn)推薦第五頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)“手衛(wèi)生”是常規(guī)洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的統(tǒng)稱，是控制醫(yī)院(yīyuàn)獲得性感染（HAI）的一項(xiàng)重要措施HAI（包括SSI）的病原菌及其耐藥譜具有顯著的種族性和地域性差異；發(fā)達(dá)國家大型臨床研究所得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（指南）顯然不能準(zhǔn)確指導(dǎo)我國的臨床實(shí)踐我國至今缺乏大陸的原始病原學(xué)數(shù)據(jù)第六頁，共三十七頁。相關(guān)(xiāngguān)概念第七頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)SSI定義：參照WHO標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)部位發(fā)生(fāshēng)的感染，如存在植入物，則是術(shù)后1年內(nèi)手術(shù)部位發(fā)生的感染據(jù)CDC分類標(biāo)準(zhǔn)：SSI包括3類感染，即淺表感染、深部感染、器官腔隙僅累及皮膚或皮下組織的感染，且具備下列情況之一者⒈切口淺層出現(xiàn)膿性分泌物⒉切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌⒊切口局部紅腫熱痛而開放切口⒋外科醫(yī)師診斷為淺表感染淺表感染(gǎnrǎn)第八頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)

累及切口深部筋膜及肌層的感染，且以下情況之一

⒈切口深部出現(xiàn)膿液

⒉切口深部自行裂開，或由醫(yī)師主動(dòng)(zhǔdòng)打開，且體溫＞38℃

⒊經(jīng)影像學(xué)、手術(shù)、病理學(xué)等檢查，證實(shí)切口深部存在膿腫

⒋外科醫(yī)師診斷為深部感染深部感染(gǎnrǎn)第九頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)累及手術(shù)涉及部位器官或腔隙的感染，經(jīng)手術(shù)處理后具備以下(yǐxià)情況之一者

⒈放置于器官或腔隙的引流管出現(xiàn)膿性分泌物⒉器官或腔隙的分泌物培養(yǎng)出致病菌⒊經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)等檢查，證實(shí)手術(shù)涉及器官或腔隙有膿腫存在⒋外科醫(yī)師診斷為器官或腔隙感染器官(qìguān)腔隙感染第十頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)手衛(wèi)生實(shí)施原則參照WHO相關(guān)指南：當(dāng)手腕部存在肉眼可見的病人血跡或體液時(shí)，推薦使用洗手液洗手，并用擦手紙擦拭；手腕部不存在肉眼可見污染時(shí)，推薦使用免洗手消毒液（不需水沖洗，包括水劑、凝膠和泡沫型）常用手衛(wèi)生用品：3種類型(lèixíng)，即含70%（w/w）乙醇的免洗手消毒液（速干手消毒劑）、含抗菌成分的消毒液、一次性高溫滅菌的擦手紙第十一頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)SSI發(fā)生率：有研究顯示(xiǎnshì)，SSI總發(fā)生率1.00%以科室分普通外科：2.14%，病種多且涵蓋消化道婦產(chǎn)科：1.93%神經(jīng)外科：0.14%心胸外科：0.15%其它科室：0.3%～0.5%第十二頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)以切口(qiēkǒu)類型分：清潔切口（Ⅰ類）：0.78%清潔-污染切口（Ⅱ類）：0.75%污染切口（Ⅲ類）：9.27%Ⅰ、Ⅱ類切口中，SSI以淺表感染為主Ⅲ類切口則以深部感染為主第十三頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)以致病菌分大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)，最常見，35.8%金黃色葡萄球菌，13.0%糞腸球菌，7.84%銅綠假單胞菌，5.89%肺炎克雷伯菌，4.9%陰溝腸桿菌，4.41%第十四頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)總體耐藥率鮑曼不動(dòng)桿菌，50.0%（其它低于25.0%）陰溝腸桿菌，22.0%肺炎克雷伯菌，20.0%大腸埃希菌，17.8%金黃色葡萄球菌，11.0%經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇，應(yīng)覆蓋常見陰性桿菌，并兼顧(jiāngù)革蘭氏陽性桿菌（尤其金葡菌）；病原學(xué)培養(yǎng)——靶向抗感染好！

提示(tíshì)第十五頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)手術(shù)部位感染（SSI）是多因素共同作用的結(jié)果，包括疾病、病人基本狀況、無菌操作、手術(shù)種類與難度、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理等等手衛(wèi)生是無菌操作的第一步，無論(wúlùn)手術(shù)科室或者非手術(shù)科室，無論(wúlùn)醫(yī)生或是護(hù)士，手衛(wèi)生不同程度關(guān)系到病人的治療安全。輸液反應(yīng)、污染反應(yīng)、交叉感染、SSI等，均與手衛(wèi)生存在一定關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院各科室SSI發(fā)生率與3種手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量顯著負(fù)相關(guān)（尤其洗手液）第十六頁，共三十七頁。結(jié)論第十七頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)近年來，隨著手術(shù)種類(zhǒnglèi)與難度不斷增加、糖尿病等基礎(chǔ)疾病居高不下、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用及抗生素的不合理應(yīng)用等，SSI日益嚴(yán)峻隨著微創(chuàng)外科、加速康復(fù)外科的普及與實(shí)施，SSI防治已成為目前亟待解決的問題圍繞術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后處理多層面的防治，有關(guān)SSI的國際指南包括：CDC、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國醫(yī)療保健流行病學(xué)會(huì)（SHEA）、2016年WHO新版國際指南等第十八頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)HAI（包括SSI）的病原學(xué)與耐藥譜，存在地域性特點(diǎn)，而國際指南的修訂出臺(tái)，并非基于我國特色，僅供參考研究顯示，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，可顯著降低SSI的發(fā)生率應(yīng)全面考慮影響SSI發(fā)生率的諸多因素，并綜合處理。包括：手衛(wèi)生依從性、術(shù)前術(shù)中氧供應(yīng)、血糖控制、手術(shù)種類、術(shù)前準(zhǔn)備（最大限度改善病人基礎(chǔ)狀態(tài)）、無菌觀念(guānniàn)與操作技術(shù)、圍手術(shù)期抗生素策略等第十九頁，共三十七頁。附：外科(wàikē)手消毒第二十頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)外科手消毒：包括手清潔和消毒兩部分是指用皂液、流水或洗手液，按“七步洗手法”徹底消除手臂表面各種污漬，再用消毒劑作皮膚消毒：流水沖洗雙手臂，取洗手液4～5ml洗手。手掌相對(duì)→手掌對(duì)手背→雙手十指交叉→雙手互握→揉搓拇指→指尖→手臂至上臂下1/3，兩側(cè)在同一(tóngyī)平面上交替上升，不得回搓，重復(fù)2次，共5分鐘；應(yīng)擦干手臂再消毒：洗手前修剪指甲，特別注意甲緣、甲溝、指蹼、皮膚皺褶、毛囊等藏有細(xì)菌的地方清洗消毒；雙手應(yīng)始終高于肘部，雙前臂保持拱手姿勢；傳統(tǒng)的肥皂洗刷手方法已很少用手清潔(qīngjié)七步洗手法注意事項(xiàng)第二十一頁，共三十七頁。第二十二頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)人體表皮存在的微生物群落分兩類：暫居菌與常居菌落：存在與皮膚皺褶、毛孔等深部，主要有凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌類、不動(dòng)桿菌等，不易被摩擦等方法消除；為防止這類細(xì)菌在手術(shù)過程中逐漸移至皮膚表面污染傷口，手臂消毒后，還需穿無菌手術(shù)衣戴消毒橡膠手套：存在于皮膚表面的暫居菌，多來自環(huán)境，松散附著于皮膚表面凡皮膚存在破損、化膿感染或上呼吸道感染等醫(yī)護(hù)人員，不應(yīng)參加手術(shù)；術(shù)前不應(yīng)為感染傷口換藥，必要(bìyào)時(shí)，需認(rèn)真刷洗手，方能消毒常居菌落(jūnluò)暫居菌落注意點(diǎn)：第二十三頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)：包括刷洗法、沖洗法、免沖洗法，常用刷洗法；目前，常用消毒劑有乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等：取消毒劑8～10ml，按洗手法揉搓雙手、前臂至肘上6cm，待消毒液干燥，共3分鐘：強(qiáng)調(diào)先洗手后消毒(xiāodú)；洗手后須用滅菌毛巾擦干，以免影響消毒(xiāodú)效果；一定按順序進(jìn)行消毒(xiāodú)；消毒(xiāodú)與洗手一樣，手臂不得下垂，也不可觸碰美消毒(xiāodú)滅菌的物品，否則重新洗手消毒(xiāodú)：應(yīng)取得衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用；消毒劑應(yīng)具備：能殺滅皮膚上各種微生物（包括真菌、芽孢）、不損害皮膚或經(jīng)皮膚吸收引起中毒、不引起過敏反應(yīng)、能在皮膚上停留一定時(shí)間消毒方法注意(zhùyì)點(diǎn)消毒劑第二十四頁，共三十七頁。SSI與手衛(wèi)生(wèishēng)手術(shù)區(qū)皮膚(pífū)消毒劑的應(yīng)用正常(zhèngcháng)皮膚10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦、70%乙醇涂擦2.5%碘酊涂擦，70%乙醇涂擦0.5%氯已定浸泡70%乙醇浸泡或涂擦損傷皮膚0.05%氯已定涂擦或噴灑新鮮創(chuàng)面025%苯扎溴銨涂擦或噴灑正常黏膜5-5-10%原液碘伏噴灑燒傷2.5-3.5%過氧化氫（厭氧菌）沖洗或濕敷10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦損傷黏膜0.05%苯扎溴銨沖洗（陰道）0.025%苯扎溴銨沖洗(結(jié)膜囊)注意點(diǎn)：皮膚暫居菌易消滅，但深處的常居菌不易清除消滅；碘伏能較長時(shí)間發(fā)揮作用，氯已定去油脂，能透皮脂腺管毛孔第二十五頁，共三十七頁。二、SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)(xiāngguān)措施第二十六頁，共三十七頁。SSI與營養(yǎng)支持(zhīchí)及相關(guān)措施SSI風(fēng)險(xiǎn)因素分類多因素分類：內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素（病人相關(guān)因素）、外在風(fēng)險(xiǎn)因素包括可變、不可改變包括種族、性別、年齡、近期(jìnqī)放化療等包括肥胖、糖尿病、術(shù)前白蛋白＜3.5g/L等時(shí)間分類：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后時(shí)段風(fēng)險(xiǎn)因素

內(nèi)在(nèizài)風(fēng)險(xiǎn)因素

不可變因素

可改變因素第二十七頁，共三十七頁。SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)(xiāngguān)措施相關(guān)SSI預(yù)防措施的評(píng)估加強(qiáng)營養(yǎng)支持

對(duì)成人（非兒童）接受大手術(shù)者（腫瘤或心臟外科），強(qiáng)化多種營養(yǎng)素的配方，經(jīng)口服或腸內(nèi)途徑，對(duì)降低SSI風(fēng)險(xiǎn)較標(biāo)準(zhǔn)配方有益。推薦級(jí)別(jíbié)為條件推薦（即根據(jù)個(gè)體因素“考慮建議”），除外腸外途徑，因靜脈途徑有相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。富含多種營養(yǎng)素配方——指聯(lián)合添加精氨酸、谷氨酰胺、Ω-3脂肪酸或核苷酸的配方；單一營養(yǎng)素使用未見有害或有益，配制時(shí)需遵循無菌原則指南未建議使用時(shí)機(jī)；由于污染制劑潛在危害，不推薦為預(yù)防SSI在家中使用鼻飼或喂養(yǎng)

WHO指南(zhǐnán)第二十八頁，共三十七頁。SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)(xiāngguān)措施加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)血糖控制值＜6.1mmol/L與血糖在6.1～8.3mmol/L之間效果相似；研究采用靜脈給予胰島素方式，而非傳統(tǒng)皮下間斷給予或靜脈高糖胰島素泵；血糖控制時(shí)長18h到14d不等，直至腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)嚴(yán)格控制血糖的相關(guān)(xiāngguān)危險(xiǎn)因素是低血糖，研究方法不同，低血糖定義各異（＜2.2或4.4mmol/L）即美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國外科感染學(xué)會(huì),手術(shù)部位感染指南（2016更新版）指出：短期血糖控制較長期糖化血紅蛋白（HbAIc）對(duì)降低SSI有效；短期血糖控制在6.1～8.3mmol/L之間，可降低SSI風(fēng)險(xiǎn)

WHO指南(zhǐnán)ACS/SIS第二十九頁，共三十七頁。SSI與營養(yǎng)支持(zhīchí)及相關(guān)措施術(shù)前腸道準(zhǔn)備及抗生素應(yīng)用：僅為降低(jiàngdī)選擇性結(jié)直腸手術(shù)病人的SSI風(fēng)險(xiǎn)，不推薦單獨(dú)使用（不口服抗生素）機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP），推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)：中等。理念的提出，使得傳統(tǒng)MBP被棄用

又有證據(jù)（中等）顯示，除常規(guī)使用抗生素外，術(shù)前口服抗生素結(jié)合MBP可以降低SSI；但不統(tǒng)一推薦靜脈和口服預(yù)防性使用抗生素的選擇，只需根據(jù)本院狀況（手術(shù)量與耐藥譜）選擇兼性革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素可選擇非吸收抗生素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)口服抗生素結(jié)合MBP僅用于術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后不再使用

WHO全球SSI預(yù)防(yùfáng)指南加速康復(fù)外科（ERAS）

專家建議第三十頁，共三十七頁。SSI與營養(yǎng)(yíngyǎng)支持及相關(guān)措施：病人(bìngrén)不適、電解質(zhì)異常、麻醉和切除時(shí)存在潛在的脫水、使用食藥物少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性磷酸腎病等，因?yàn)閷?dǎo)瀉劑常為聚乙二醇、磷酸鈉；研究顯示，結(jié)腸的不完全清潔較未做腸道準(zhǔn)備更成問題——這種腸道準(zhǔn)備不能與重癥監(jiān)護(hù)室中——預(yù)防吸入性肺炎的選擇性消化道清潔混淆：單獨(dú)使用抗生素或MBP，均無降低SSI風(fēng)險(xiǎn)的最佳獲益，兩者結(jié)合可降低SSI發(fā)生率、減少吻合口漏及艱難梭菌和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，降低住院時(shí)長，和相關(guān)再入院率；抗生素推薦使用：術(shù)前1d口服用于腸道準(zhǔn)備，并緊鄰術(shù)前靜脈預(yù)防性使用，使SSI風(fēng)險(xiǎn)降至最低MBP潛在(qiánzài)危害

ACS/SIS2016指南第三十一頁，共三十七頁。SSI與營養(yǎng)支持(zhīchí)及相關(guān)措施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）：圍手術(shù)期液體治療可增加心輸出量預(yù)防組織缺氧，從而改善動(dòng)脈氧供，但容量負(fù)荷過重或不足均可增加并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。指參考心輸出量或相似參數(shù)并基于液體滴定法和正性肌力藥的血液動(dòng)力學(xué)治療；WHO條件性推薦，并強(qiáng)調(diào)在手術(shù)期間（非術(shù)后）應(yīng)用，系出于——支持心血管和腎臟功能(gōngnéng)等其他目的而非減少SSI的發(fā)生限制性液體管理：相較局部標(biāo)準(zhǔn)液體維持，減少大劑量和（或）超時(shí)液體量的應(yīng)用原則。WHO全球SSI預(yù)防指南，專家委員會(huì)同意推薦和強(qiáng)調(diào)的特殊液體管理策略，即包括限制性液體管理GDFT第三十二頁，共三十七頁。SSI與營養(yǎng)(yíngyǎng)支持及相關(guān)措施改善術(shù)前超重和肥胖：肥胖病人脂肪組織供血不足，及難以消滅的死腔等，均會(huì)增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)體重過重增加切口感染、切口裂開等并發(fā)癥，是預(yù)后不良的重要因素國外研究認(rèn)為肥胖會(huì)增加SSI的發(fā)生率，可能原因是手術(shù)部位皮下脂肪易形成死腔和血腫，且脂肪組織血管(xuèguǎn)少，血供相對(duì)不足，增加感染危險(xiǎn)性，從而可能增加吻合口瘺和切口裂開的發(fā)生率第三十三頁，共三十