2022年醫(yī)學(xué)專題-手外傷

手外傷

及斷肢(duànzhī)（指）再植納雍縣人民(rénmín)醫(yī)院急診科盧華2023/2/23急診外科前十位(shíwèi)病種強(qiáng)化學(xué)習(xí)系列講座第一頁，共七十三頁。

手部解剖皮膚皮下肌肉肌腱(jījiàn)

神經(jīng)血管骨關(guān)節(jié)韌帶

2023/2/232第二頁，共七十三頁。2023/2/233第三頁，共七十三頁。2023/2/234第四頁，共七十三頁。2023/2/235第五頁，共七十三頁。2023/2/236第六頁，共七十三頁。休息位：手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢，腕關(guān)節(jié)背伸10--15度，輕度尺偏，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)半屈曲。功能位：手可以發(fā)揮(fāhuī)最大功能的位置。腕關(guān)節(jié)背伸20--25度，輕度尺偏，拇指對掌，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)微屈。2023/2/237第七頁，共七十三頁。休息(xiūxi)位：半握筆狀功能(gōngnéng)位：握小球或茶杯的姿勢2023/2/238第八頁，共七十三頁。

休息(xiūxi)位

功能(gōngnéng)位2023/2/239第九頁，共七十三頁。損傷(sǔnshāng)原因刺傷：如釘，針等，特點是口小，損傷深，易造成深部感染。銳器傷：刀，玻璃等。常造成神經(jīng)(shénjīng)，血管，肌腱的損傷。鈍器傷：打傷，砸傷等。可致骨折及皮膚，血管，神經(jīng)等組織嚴(yán)重?fù)p傷。2023/2/2310第十頁，共七十三頁。擠壓傷：門窗，車輪，機(jī)器等，可致血腫，骨折，皮膚撕脫傷等?；鹌鱾罕夼?，雷管等。可致大面積軟組織損傷(sǔnshāng)及多發(fā)粉碎性骨折，污染重，易感染。咬傷：動物或人，污染重，易感染。2023/2/2311第十一頁，共七十三頁。2023/2/2312第十二頁，共七十三頁。2023/2/2313第十三頁，共七十三頁。檢查(jiǎnchá)與診斷創(chuàng)口的檢查：創(chuàng)口的部位，大小，損傷性質(zhì)，皮膚缺損情況。神經(jīng)，肌腱，骨和關(guān)節(jié)(guānjié)損傷情況。皮膚活力的判斷：顏色，溫度，皮緣滲血情況。2023/2/2314第十四頁，共七十三頁。食指及中指(zhōngzhǐ)深淺屈肌腱斷裂檢查(jiǎnchá)指深屈肌2023/2/2315第十五頁，共七十三頁。檢查(jiǎnchá)指淺屈肌檢查(jiǎnchá)拇長屈肌2023/2/2316第十六頁，共七十三頁。

食指(shízhǐ)伸肌腱斷裂2023/2/2317第十七頁，共七十三頁。中指屈肌腱(jījiàn)斷裂

2023/2/2318第十八頁，共七十三頁。神經(jīng)損傷的檢查：正中神經(jīng)----拇指對掌功能障礙尺神經(jīng)----爪形手，掌短肌反射消失，F(xiàn)roment征（+）橈神經(jīng)----垂腕，腕部以下無運動(yùndòng)支，故僅有感覺障礙三條神經(jīng)的感覺障礙平面，（見圖）2023/2/2319第十九頁，共七十三頁。2023/2/2320第二十頁，共七十三頁。2023/2/2321第二十一頁，共七十三頁。2023/2/2322第二十二頁，共七十三頁。2023/2/2323第二十三頁，共七十三頁。血管損傷的檢查：因掌淺弓和掌深弓相互溝通，故尺、橈動脈單獨損傷不會引起(yǐnqǐ)血運障礙。Allen試驗可檢查尺、橈動脈通暢情況。2023/2/2324第二十四頁，共七十三頁。骨關(guān)節(jié)損傷的檢查(jiǎnchá)：局部腫痛，功能障礙----可疑骨折。傷指短縮、旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)偏，異常活動，骨擦音、骨擦感----骨折。X—線可確診。2023/2/2325第二十五頁，共七十三頁?，F(xiàn)場(xiànchǎng)急救目的：止血，減少傷口污染，防止加重組織損傷(sǔnshāng)。傷口包扎：用無菌敷料或干凈的布類包扎傷口，以減少污染。止血：一般局部加壓包扎即可。如效果不好，可采用止血帶止血。2023/2/2326第二十六頁，共七十三頁。局部制動：采用木版，紙板(zhǐbǎn)等固定。以減輕痛苦及防止進(jìn)一步加重組織損傷。轉(zhuǎn)運：如損傷較重，盡量使病人平臥，且傷肢放在高于心臟位置。以減少出血。2023/2/2327第二十七頁，共七十三頁。治療(zhìliáo)原則早期徹底清創(chuàng)：清除異物，污染和失去活力的組織(zǔzhī)。時間越早越好，應(yīng)在6--8小時內(nèi)從淺到深按順序進(jìn)行。2023/2/2328第二十八頁，共七十三頁。正確處理深部組織：爭取一期修復(fù)。骨折要立即復(fù)位固定(gùdìng)。影響血運的血管要立即修復(fù)。肌腱，神經(jīng)若損傷時間長，污染重可二期修復(fù)。2023/2/2329第二十九頁，共七十三頁。早期閉合傷口：一般傷口直接縫合，垂直跨越關(guān)節(jié)，平行指蹼，與皮紋垂直者----“Z”成形術(shù)。皮膚(pífū)缺損但無重要組織裸露----游離植皮。皮膚缺損有重要組織裸露----帶蒂皮瓣。時間長，感染可能性大的傷口----3—5天后延期縫合或植皮。2023/2/2330第三十頁，共七十三頁。2023/2/2331第三十一頁，共七十三頁。2023/2/2332第三十二頁，共七十三頁。2023/2/2333第三十三頁，共七十三頁。2023/2/2334第三十四頁，共七十三頁。

指端皮膚(pífū)缺損的處理有肌腱(jījiàn)骨質(zhì)外露時不宜縮短指骨，宜用皮瓣修復(fù)2023/2/2335第三十五頁，共七十三頁。2023/2/2336第三十六頁，共七十三頁。正確(zhèngquè)的術(shù)后處理：一般為功能位石膏固定。神經(jīng)，肌腱，血管修復(fù)后應(yīng)以修復(fù)的組織無張力為原則行石膏固定。包扎時用紗布將手指分開，指尖外露。2023/2/2337第三十七頁，共七十三頁。固定時間：血管----2周，脫位----3周，肌腱----3--4周，神經(jīng)----4--6周，骨折----4--6周。抬高患肢，防止(fángzhǐ)腫脹。2023/2/2338第三十八頁，共七十三頁。肌注TAT,合理使用抗菌素。術(shù)后14天拆線。帶蒂皮瓣3周斷蒂。拆除(chāichú)固定后進(jìn)行功能鍛煉。需二期修復(fù)的深部組織，1----3個月進(jìn)行。2023/2/2339第三十九頁，共七十三頁。骨折(gǔzhé)與脫位

早期復(fù)位固定(gùdìng)（克氏針，螺絲釘，鋼板------）2023/2/2340第四十頁，共七十三頁。2023/2/2341第四十一頁，共七十三頁。2023/2/2342第四十二頁，共七十三頁。2023/2/2343第四十三頁，共七十三頁。2023/2/2344第四十四頁，共七十三頁。2023/2/2345第四十五頁，共七十三頁。肌腱(jījiàn)損傷修復(fù)時機(jī)：一期(yīqī)縫合：如情況允許，均應(yīng)一期(yīqī)縫合。二期縫合：如肌腱缺損，傷口污染嚴(yán)重，可二期縫合。2023/2/2346第四十六頁，共七十三頁。腱鞘的處理：近年來認(rèn)為損傷的肌腱自身可愈合，滑液(huáyè)及完整的腱鞘可促進(jìn)肌腱愈合，防止肌腱粘連。故較完整的腱鞘應(yīng)予修復(fù)。2023/2/2347第四十七頁，共七十三頁。縫合方法：雙“十”字縫合法，Kleinert縫合法。鋼絲抽出縫合法。（復(fù)雜，不常用）Bunnell縫合法。（影響(yǐngxiǎng)血運，不常用）Kessler縫合法。（目前常用方法）2023/2/2348第四十八頁，共七十三頁。2023/2/2349第四十九頁，共七十三頁。2023/2/2350第五十頁，共七十三頁。2023/2/2351第五十一頁，共七十三頁。2023/2/2352第五十二頁，共七十三頁。固定：固定于肌腱無張力位3--4周，近年來認(rèn)為早期有控制(kòngzhì)地活動可防止肌腱粘連，但應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以防止縫合處斷裂。2023/2/2353第五十三頁，共七十三頁。神經(jīng)(shénjīng)損傷修復(fù)時機(jī)(shíjī)：切割傷一般傷口較干凈，段端較齊應(yīng)早期修復(fù)。火器傷因早期不易確定損傷范圍，宜行二期手術(shù)。2023/2/2354第五十四頁，共七十三頁。

修復(fù)方法：神經(jīng)(shénjīng)外膜縫合。神經(jīng)束膜縫合。2023/2/2355第五十五頁，共七十三頁。神經(jīng)(shénjīng)外膜縫合法2023/2/2356第五十六頁，共七十三頁。

神經(jīng)(shénjīng)束膜縫合法2023/2/2357第五十七頁，共七十三頁。斷肢(duànzhī)（指）再植完全斷肢----沒有任何組織(zǔzhī)相連或有殘存組織(zǔzhī)相連，但在清創(chuàng)時需切除不完全斷肢----肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織離斷，主要血管斷裂。不修復(fù)血管肢體將發(fā)生壞死2023/2/2358第五十八頁，共七十三頁。斷肢(duànzhī)的急救包括止血，包扎，保存患肢，迅速轉(zhuǎn)送完全斷肢近端處理同手外傷(wàishāng)，不完全斷肢應(yīng)將肢體固定（夾板-------）2023/2/2359第五十九頁，共七十三頁。離斷的肢體包扎后同患者一同送往醫(yī)院(yīyuàn)

需長時間才能到達(dá)醫(yī)院(yīyuàn)時----斷肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加蓋容器中，外周加冰塊）2023/2/2360第六十頁，共七十三頁。2023/2/2361第六十一頁，共七十三頁。離斷肢體(zhītǐ)處理到達(dá)醫(yī)院后，無菌輔料包扎(bāozā)，放在無菌盤上，置入4°冰箱內(nèi)多指離斷時應(yīng)做標(biāo)記不能將斷肢放入冰箱冷凍室內(nèi)2023/2/2362第六十二頁，共七十三頁。斷肢(duànzhī)再植適應(yīng)征全身情況良好肢體條件應(yīng)該斷面整齊，污染較輕，血管，神經(jīng)，肌腱挫傷較輕再植時限：與斷肢平面有關(guān)，越早越好。一般斷肢為6----8小時，斷指12----24小時離斷平面：高位效果(xiàoguǒ)相對較差，越遠(yuǎn)端的斷指效果(xiàoguǒ)越好

2023/2/2363第六十三頁，共七十三頁。年齡：青年人要求較高，應(yīng)盡量設(shè)法再植。老年人多合并有其他器質(zhì)性疾病，是否再植應(yīng)慎重(shènzhòng)多肢體離斷時：應(yīng)先再植損傷較輕的肢體，多手指離斷時，應(yīng)先再植拇指，并按其重要性依次再植2023/2/2364第六十四頁，共七十三頁。再植禁忌證患有慢性疾病，不能耐受長時間手術(shù)或有出血(chūxiě)傾向者軟組織損傷嚴(yán)重，血管，神經(jīng)，肌腱高位撕脫者斷肢被消毒液長時間浸泡者高溫季節(jié)，離斷時間長，斷指（肢）未經(jīng)冷藏者精神病患者，不要求再植者2023/2/2365第六十五頁，共七十三頁。手術(shù)(shǒushù)原則徹底清創(chuàng)：分2組對肢體的遠(yuǎn)，近端同時進(jìn)行。尋找和修復(fù)血管，神經(jīng)(shénjīng)，肌腱，肢體血循環(huán)建立后，需再次對無血供的組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)固定骨骼：應(yīng)縮短骨骼，使血管，神經(jīng)在無張力下縫合，皮膚能夠覆蓋?？刹捎每耸厢槪葆?，髓內(nèi)釘，鋼板等2023/2/2366第六十六頁，共七十三頁?？p合肌腱：先縫肌腱再吻合血管重建血循環(huán)：無張力下縫合，動:靜脈比例1：2，先吻合靜脈再吻合動脈縫合神經(jīng)：爭取(zhēngqǔ)無張力下一期縫合閉合傷口：傷口應(yīng)完全閉合，Z成形術(shù)，如有缺損需植皮包扎：指間分開，指尖外露，手，腕功能位石膏固定2023/2/2367第六十七頁，共七十三頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)一般護(hù)理：室溫20----25℃，60W照燈，距離30----40cm,抬高患肢，密切觀察全身反應(yīng)：有無中毒反應(yīng)（體溫(tǐwēn)，血壓，脈搏，尿色，尿量等）如情況不好，危及病人生命時----截肢2023/2/2368第六十八頁，共七十三頁。定時觀察肢體血運：術(shù)后48小時易出現(xiàn)血管危象，應(yīng)1----2小時觀察1次

（內(nèi)容：顏色(yánsè)，皮溫，毛細(xì)血管回流試驗，指腹張力，指端側(cè)方切開出血情況）2023/2/2369第六十九頁，共七十三頁。血管危象一旦出現(xiàn)