護理培訓課件：危重癥患者的營養(yǎng)支持與護理

危重癥患者的營養(yǎng)支持與護理主講人:XXX目錄CONTENTS01營養(yǎng)治療綜合知識02營養(yǎng)治療方式03腸內營養(yǎng)支持護理04腸外營養(yǎng)支持護理01營養(yǎng)治療綜合知識概述危重癥患者生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命，醫(yī)學上稱這一類病人為危重病人。在現(xiàn)代醫(yī)療之前，大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食，產(chǎn)生營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下，導致感染不能得到控制，最終死于多器官功能衰竭，造成大部份患者并非死于病變的本身,而是死于營養(yǎng)障礙。當病人的體重急速下降達到３５－４０％時，病死率可近于１００％。概述危重癥患者處于應激、高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加５０－１５０％。體內激素水平變化，胰高血糖素釋放增加，出現(xiàn)高血糖，糖利用障礙。由于熱量不足，蛋白質出現(xiàn)分解，體內蛋白質下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。重癥者代謝特點營養(yǎng)不良對危重病的影響免疫功能下降，感染機會增加已損傷組織細胞修復延遲創(chuàng)面與切口不易愈合呼吸肌群無力，機械通氣依賴線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全貧血、消瘦、衰竭、死亡營養(yǎng)不良的影響降低死亡率營養(yǎng)不良及導致的感染增加是除CCU外，ICU病人是第一死亡原因010202控制血糖，減少并發(fā)癥嚴重應激的病人，機體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象減少機械、通氣時間、ICU時間組織丟失后，修復再生很困難，應激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)的重要性0405促進組織修復營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良和血源性感染相關，直接影響病人預后預防MODS及SESIS通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細胞代謝與組織

修復的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調節(jié)免疫，影響疾病轉歸；重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持原則02營養(yǎng)治療方式營養(yǎng)治療方式腸外(ParenteralNutrition,PN)12腸內(EnteralNutrition,EN)一、腸內(EnteralNutrition,EN)營養(yǎng)治療方式口服(oralfeeding)管飼(tubefeeding)經(jīng)鼻導管-(短期膳食)經(jīng)皮導管PEG(經(jīng)內窺鏡放置)NCJ(手術放置)1234一、腸外(ParenteralNutrition,PN)營養(yǎng)治療方式外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)12303腸內營養(yǎng)支持護理定義腸內營養(yǎng)支持通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學性消化或不需消化的營養(yǎng)素。途徑：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管、腸造口。禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴重水腫完全性腸梗阻嚴重腹腔感染對腸內營養(yǎng)液過敏者頑固性腹瀉適應證有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量食物以滿足機體營養(yǎng)需求的病人，危重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)適應證腸內營養(yǎng)優(yōu)點:經(jīng)濟、安全、有效改善病人營養(yǎng)狀況，促進腸粘膜的增殖，維護腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費用較低。優(yōu)點

腸內營養(yǎng)原則

功能有蠕動通暢能吸收無水腫安全不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉當腸道有功能，且能安全使用時，使用它

腸內營養(yǎng)液種類要素飲食勻漿飲食（商品勻漿、自制勻漿）混合奶配方營養(yǎng)液氨基酸型（平衡型、疾病適用型）短肽型（平衡型、疾病適用型）整蛋白型（平衡型、疾病適用型）腸內營養(yǎng)器具喂養(yǎng)管（聚氨酯、聚氯乙烯、硅膠）喂養(yǎng)泵腸內營養(yǎng)輸液袋腸內營養(yǎng)給予方式01一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）；間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點：胃排空延緩）；連續(xù)滴注（在輸液泵的控制下連續(xù)輸注1-24h的喂養(yǎng)方法）0203經(jīng)鼻導管喂養(yǎng)

腸內營養(yǎng)優(yōu)勢隨時可實施床邊置管注意問題鼻腔通氣功能的損傷

瘢痕形成

外觀上的缺陷

異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難

耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜受壓后潰瘍

置管錯誤發(fā)生的危險

操作風險經(jīng)口內鏡引導放置方法：A.經(jīng)口內鏡下置入導絲，沿導絲置入鼻腸管B.經(jīng)口鼻交換導管自鼻腔引出經(jīng)鼻導管喂養(yǎng)-放置詳解腸內營養(yǎng)優(yōu)勢避免經(jīng)鼻導管的問題減少感染并發(fā)癥長期使用不足要求胃排空良好技術與設備經(jīng)皮內窺鏡下胃造口(PEG)腸內營養(yǎng)經(jīng)皮胃造口后：A：內鏡引導直接置放空腸管B：導絲引導下置放空腸管適用誤吸風險大胃動力障礙需胃十二指腸減壓經(jīng)皮內鏡下空腸置管（PEJ）技術腸內營養(yǎng)適用于術后早期EN長期EN空腸細針穿刺造口（NCJ）腸內營養(yǎng)EN實施管理一、喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度減少誤吸及相關肺部感染定期監(jiān)測胃內殘留量：抽吸1/6h（對于持續(xù)滴注的患者）潴留量100ml增加輸注速度20ml/h；潴留量200ml維持原速度潴留量200ml暫停或降速提高EN耐受性：輸注速度低；高動力泵控制速度；采用加溫器；應用促胃腸動力藥物胃潴留：上一次喂后2小時，胃內容物大于150ml或1小時后殘留物大于50%。腸內營養(yǎng)二、喂養(yǎng)措施長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應是一個逐步的過程

開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50ml/小時

開始喂養(yǎng)前，先用水進行嘗試：50-100ml水,0.5小時休息之后再開始營養(yǎng)腸內營養(yǎng)

喂養(yǎng)措施通過PEG管

胃內喂養(yǎng)時，建議至少有6-8小時間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水+500ml腸內營養(yǎng)(50-100ml/小時)第2天:1000-1500ml水+1000ml腸內營養(yǎng)(100-150ml/小時)第3天:1000-1500ml水+1500ml腸內營養(yǎng)(>150ml/小時)

建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式腸內營養(yǎng)腸內膳食的選擇腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)制劑腸內營養(yǎng)1234要素制劑(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）非要素制劑(nonelementaldiet):勻漿膳(homogenizeddiet)整蛋白制劑(intactprotein)組件膳(modulediet)蛋白質、糖類、脂肪、維生素、礦物質疾病專用配方（Diseasespecificformula）肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、先天氨基酸代謝缺陷腸內營養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸代謝紊亂管道阻塞機械性并發(fā)癥

腹瀉成因及處理喂養(yǎng)的速度太快---早期20mL／小時、如病人能耐受，可增加到40mL／小時、60mL／小時、80mL／小時或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方---建議使用加溫器24-35度濃度太高---可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當、開瓶時間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等腸內營養(yǎng)并發(fā)癥

便秘成因及處理1.纖維攝入不足---應用含纖維配方2.脫水--及時補充水分3.運動不足--適度增加運動

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腸內營養(yǎng)并發(fā)癥

腸內營養(yǎng)并發(fā)癥胃滁留成因及處理體位不當---頭部抬高，定時檢查胃滁留量迷走神經(jīng)切斷術,胃手術后---放置空腸管,考慮胃或空腸造口術藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空---放置空腸管,考慮胃或空腸造口術腸內營養(yǎng)并發(fā)癥惡心嘔吐成因及處理快速灌注高滲配方---灌注速度由低到高配方脂肪成分過高---用低脂配方,脂肪熱量<30-40%不耐受乳糖--改用無乳糖配方腸內配方的氣味--盡可能用整蛋白配方誤吸成因及處理腸內營養(yǎng)并發(fā)癥一、吞咽困難抬高床頭部位

(約30°～45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔二、意識障礙抬高床頭部位

(約30°～45°)采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管!(空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓)三、管道移位(常發(fā)于鼻胃管)鼻管定期檢查鼻管位置JetPEG:仔細移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉（醫(yī)生）腸內營養(yǎng)并發(fā)癥胃滁留,胃排空延緩1.體位不當---頭部抬高，定時檢查胃滁留量2.迷走神經(jīng)切斷術,胃手術后--放置空腸管,考慮胃或空腸造口術3.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空--灌注速度由低到高改用胃動力藥腸內營養(yǎng)并發(fā)癥管道提供藥物注意事項

將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋分別給予藥物給藥后用20ml水沖洗管道用藥前才將藥物壓碎不要將藥物與腸內營養(yǎng)彼此混合

改變生物利用度

管道阻塞

微生物污染注意:藥物與食物存在相互作用腸內營養(yǎng)并發(fā)癥管道阻塞的處理

用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗!用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復數(shù)次,直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用)足夠時間進行浸泡(約3分鐘)反復吸出并注入新鮮液體! 任何情況下:不要用小注射器（2mlor5ml）來清洗管腔（避免壓力過大管腔破裂）不要使用導絲

4腸外營養(yǎng)支持護理腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)方式指營養(yǎng)要素（葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸注射液、電解質、維生素、微量元素和礦物質等）由胃腸道以外途徑供給機體，使病人不進食的狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長發(fā)育。腸外營養(yǎng)分類01供能營養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪非供能營養(yǎng)素：水、礦物質、維生素02適應證：胃腸道功能障礙、嚴重感染、高代謝狀態(tài)、腫瘤病人接受大劑量放療或化療、嚴重營養(yǎng)不良病人的術前準備及術后支持、輕度肝腎功能障礙（該病人蛋白合成功能低下）。禁忌證：休克、重度敗血癥，重度肝腎肺功能衰竭者不宜應用或慎用。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)輸注方式單純補充脂肪乳劑或輸入較大量的脂肪乳劑時，可能會造成“脂肪超載綜合征”。脂肪的氧化利用需要有碳水化合物的參與，在沒有碳水化合物的情況下則脂肪的氧化利用受到障礙后，會出現(xiàn)一系列的代謝并發(fā)癥。氨基酸的利用也要有一定的非蛋白熱量的比例，否則，會使一些生糖氨基酸轉換成能量燃燒掉，造成浪費。單純補充氨基酸對臟器功能有一定的損壞，如輸入過快可造成芳香族氨基酸過多，血氨增高，特別是老年人出現(xiàn)一過性腦病。腸外營養(yǎng)糖人對糖的需要量：750g/day，機體一般對葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補給300-400g/day，如過多過快補給葡萄糖會導致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質。腸外營養(yǎng)脂肪乳劑其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時輸注，才有進一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。長期使用注意事項：定期檢測血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量500Kcal，每天用量<2g/kg/day，輸注速度要慢。腸外營養(yǎng)水成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性維生素體內無儲備，食期間需同步補給。微量元素：PN四周后要補微量元素。電解質：鉀：腎功能正常時每天補2-3g鈉：每天需要4.5-9g腸外營養(yǎng)氨基酸：1、腎必氨基酸：急性腎衰病人選用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷時首選3、7%凡命18氨基酸：禁食病人腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與導管有關的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥腸道屏障受損腸外營養(yǎng)1、與導管有關的并發(fā)癥空氣栓塞動脈損傷血氣胸胸腔積水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)2、感染性并發(fā)癥導管入口部蜂窩織炎導管阻塞及靜脈血栓形成導管敗血癥3、代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂高血糖及高滲性非酮癥性昏迷低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)防治方法：降低葡萄糖輸液速度，不超過5mg/kg/min用脂肪乳劑滿足部分能量需求，減少葡萄糖用量一旦發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷應停止腸外營養(yǎng)對于糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群應嚴密監(jiān)測血糖腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)3、代謝并發(fā)癥脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏，指人體不可缺少而自身又不能合成，必須通過實物供給的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏時最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細胞脆性增加等.高脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱