2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-糖尿病肆虐.防治刻不容緩

李顯文遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)科學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師中國(guó)醫(yī)師(yīshī)協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師(yīshī)分會(huì)委員中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員貴州省內(nèi)分泌暨糖尿病分會(huì)副主任委員貴州省骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病分會(huì)委員常務(wù)委員遵義勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)醫(yī)療鑒定專(zhuān)家貴州省內(nèi)分泌代謝病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專(zhuān)家《遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》編委《糖尿病之友》雜志編委第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病肆虐全球糖尿病防治(fángzhì)刻不容緩遵義醫(yī)學(xué)院附院內(nèi)分泌科李顯文第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測(cè)定(cèdìng)為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬(wàn)全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬(wàn)25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬(wàn)25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬(wàn)≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬(wàn)≥209.715.5#OGTT一步法2型糖尿病的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)4第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。2007～2008年進(jìn)行的全國(guó)性研究顯示：

中國(guó)(zhōnɡɡuó)糖尿病患者達(dá)9千多萬(wàn)患病率（%）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（億）9420萬(wàn)10.6%8.8%16.1%14.9%1.48億YangWetal。NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。2010年進(jìn)行的全國(guó)性研究顯示：

中國(guó)(zhōnɡɡuó)糖尿病患者達(dá)1.14億統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（億）5.04.54.03.53.02.52.01.51.00.501.14億4.93億糖尿病患病率：11.6%糖尿病前期(qiánqī)患病率50.1%JAMA.

2013，310:948第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。

我國(guó)DM患病率還會(huì)繼續(xù)(jìxù)增加2007～2008年的調(diào)查：20歲以上成年人1.482億（15.5%）處于糖尿病前期。而2010的調(diào)查：18歲以上成年人糖尿病前期達(dá)到4.93億（50.1%）。而且目前中國(guó)人生活方式不健康、肥胖(féipàng)患病率還在逐年增加。第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。2011—

IDF報(bào)道(bàodào)22011134562030億IFF,NEWIDFDATAREVEALSDIABETESEPIDEMICCONTINUESTOESCALATE.2011-09-13全球(quánqiú)糖尿病患者已高達(dá)3.66億如果無(wú)所作為到2030年全球糖尿病患者將達(dá)到5.52億。第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。

In2011,healthcarespendingondiabeteshasreached465billionUSD.（大約(dàyuē)3萬(wàn)億人民幣）沉重(chénzhòng)的負(fù)擔(dān)！糖尿病IFF,NEWIDFDATAREVEALSDIABETESEPIDEMICCONTINUESTOESCALATE.2011-09-13糖尿病嚴(yán)重(yánzhòng)的危害！In2011,4.6milliondeathsareduetodiabetes

，onepersonisdyingfromdiabeteseverysevenseconds（4600000/31536000*--1/6.86）。

第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病患病率急劇升高，已經(jīng)被列為危害人類(lèi)健康與生命的第三大疾病。據(jù)17年前我們調(diào)查、遵義市40歲以上人口患病率在6%以上。近期貴陽(yáng)市進(jìn)行的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，糖尿病患病率高于全國(guó)平均水平。很多患者不知道自己已經(jīng)患了糖尿病。隨著人們(rénmen)健康意識(shí)的增加，很多人主動(dòng)到醫(yī)院檢查有無(wú)糖尿病。第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。

除了糖代謝異常、引起組織非酶促糖化，還繼發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等代謝異常，還導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)增加，炎癥因子產(chǎn)生增加，激素平衡失調(diào)、免疫平衡失調(diào)等等，從而產(chǎn)生很多嚴(yán)重并發(fā)癥慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘和死亡的重要原因?？梢哉f(shuō)，糖尿病對(duì)患者從上到下、從里到外，都可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。如果(rúguǒ)沒(méi)有這樣多嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，糖尿病就不會(huì)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題了。第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。此外，糖尿病患者還容易發(fā)生各種感染(gǎnrǎn)，容易發(fā)生腫瘤、容易發(fā)生膽結(jié)石，牙周病等。其他疾病患者合并糖尿病時(shí)，其疾病痊愈、恢復(fù)會(huì)受很大影響第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥的流行病學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)(xuébào)

,2002,24:447-451.14第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。目前糖尿病還不能治愈，但是能夠有效控制。如何(rúhé)有效控制？——駕馭好五架馬車(chē)

預(yù)防、治療(zhìliáo)急、慢性并發(fā)癥第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。

糖尿病不能治愈，但是能夠通過(guò)有效的控制、使患者能過(guò)基本正常的生活和享受正常壽命。為達(dá)到這一目標(biāo)，必須堅(jiān)持正確的生活方式和正確有效的治療。在我們醫(yī)院(yīyuàn)就診的患者中，很多人病程已經(jīng)超過(guò)20年、長(zhǎng)的有超過(guò)40年的，現(xiàn)在控制得也還可以。糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病的管理(guǎnlǐ)第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。一、基本(jīběn)原則近期目標(biāo)通過(guò)控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥的目的，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命18第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。二.糖尿病教育的目標(biāo)(mùbiāo)和形式目標(biāo)使患者及家屬充分認(rèn)識(shí)糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式(xíngshì)大課堂式小組式個(gè)體化指導(dǎo)19第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。三.教育管理(guǎnlǐ)的落實(shí)每個(gè)糖尿病管理單位一名糖尿病教育護(hù)士定期開(kāi)設(shè)教育課程糖尿病管理團(tuán)隊(duì)主要成員：執(zhí)業(yè)(zhíyè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)20第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。四.教育(jiàoyù)的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。五.初診(chūzhěn)和隨診簡(jiǎn)要方案確定個(gè)體化治療目標(biāo)詳細(xì)詢問(wèn)癥狀及病史確診者做以下檢查體格檢查身高、體重、計(jì)算BMI、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)化驗(yàn)檢查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能特殊檢查眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測(cè)尿微量白蛋白和尿肌酐初診22第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病初診(chūzhěn)評(píng)估內(nèi)容（1）病史年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥、DKA）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況是否接受過(guò)糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)結(jié)果DKA發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史23第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病初診評(píng)估(pínɡɡū)內(nèi)容（2）體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)和單尼龍絲觸覺(jué)）24第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病初診(chūzhěn)評(píng)估內(nèi)容（3）實(shí)驗(yàn)室檢查HbA1c：如果沒(méi)有2~3個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需要測(cè)定在1年之內(nèi)沒(méi)有如下結(jié)果，需要測(cè)定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝臟功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值血清肌酐和計(jì)算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測(cè)定血清TSH25第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。制定初診治療(zhìliáo)方案確定個(gè)體化的血糖控制的最初(zuìchū)目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)26第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。隨診查看患者血糖記錄手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢問(wèn)藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者、建議每年測(cè)定2次以上HbA1c；對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒(méi)能達(dá)標(biāo)的患者，建議每季度至少(zhìshǎo)測(cè)定1次HbA1c對(duì)于高血壓的患者每次隨訪都要測(cè)定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用27第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。臨床(línchuánɡ)監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常規(guī)√√√√血脂√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。六.血糖(xuètáng)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）評(píng)價(jià)長(zhǎng)期控制血糖的金指標(biāo)（4%~6%）治療之初每3個(gè)月檢測(cè)1次達(dá)到治療目標(biāo)可每3-6個(gè)月檢查一次自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)適用于無(wú)法監(jiān)測(cè)血糖的情況任何時(shí)候尿糖均應(yīng)為陰性29第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。血糖自我監(jiān)測(cè)(jiāncè)時(shí)間點(diǎn)餐前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射餐時(shí)胰島素和預(yù)混胰島素的患者餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖者睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測(cè)用于了解有無(wú)夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)前后30第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先監(jiān)測(cè)空腹血糖在空腹血糖已獲良好控制(kòngzhì)但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢測(cè)餐后血糖來(lái)指導(dǎo)針對(duì)餐后高血糖的治療31第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。血糖自我監(jiān)測(cè)(jiāncè)方案血糖控制非常差或病情危重者每天監(jiān)測(cè)4-7次根據(jù)需要僅采用生活方式干預(yù)者使用口服降糖藥者每周監(jiān)測(cè)2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)三天7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）使用胰島素治療者根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)32第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測(cè)空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量

使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量使用胰島素治療者33第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。七.其他心血管病危險(xiǎn)因子(yīnzǐ)的監(jiān)測(cè)血壓每次就診時(shí)自我監(jiān)測(cè)并定期記錄(jìlù)血脂每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）用調(diào)脂藥者定期評(píng)估34第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。日期早餐前2小時(shí)中餐前2小時(shí)晚餐前2小時(shí)睡前備注

13/12

14/12

糖尿病患者(huànzhě)監(jiān)測(cè)表第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖化(tánghuà)血紅蛋白(HbA1c)：

葡萄糖超過(guò)正常后，會(huì)和機(jī)體、組織的蛋白質(zhì)、各種(ɡèzhǒnɡ)細(xì)胞成分結(jié)合，從而影響細(xì)胞、組織的功能、結(jié)構(gòu)，造成細(xì)胞、組織損傷，甚至功能衰竭——如糖尿病腎病最后發(fā)展為尿毒癥。糖化血紅蛋白的水平就可反映細(xì)胞、組織被葡萄糖糖化的情況、程度。因此“糖化會(huì)損傷細(xì)胞、組織、器官”，它是我們判斷糖尿病患者是否會(huì)發(fā)生慢性并發(fā)癥的非常重要的指標(biāo)第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。蛋白質(zhì)非酶促糖化(tánghuà)正常糖化血紅蛋白高糖化血紅蛋白高糖化(tánghuà)血紅蛋白HbA1c：4~6%HbA1c>6%第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。

由于紅細(xì)胞的壽命為4個(gè)月，半壽期即為2個(gè)月。我們檢查糖化血紅蛋白水平一方面也可了解(liǎojiě)細(xì)胞、組織被葡萄糖糖化損傷的情況。由于它反映的是患者1～3個(gè)月患者平均血糖，所以目前認(rèn)為是糖尿病控制的金標(biāo)準(zhǔn)，我們糖尿病專(zhuān)科的醫(yī)師看病人糖尿病控制好壞一定要看糖化血紅蛋白第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療總則治療(zhìliáo)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)素第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。一、營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)(yījù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者40第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重二.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(zhìliáo)的目標(biāo)41第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。三.營(yíng)養(yǎng)素42第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。脂肪供能不超過(guò)飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸食物中膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物供能應(yīng)占總能量的50%~60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制蔗糖供能不應(yīng)超過(guò)總能量的10%可適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑每日定時(shí)進(jìn)3餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病個(gè)體：推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%~15%有顯性蛋白尿的患者：蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤體重0.6g攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)43第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過(guò)1～2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類(lèi)或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽44第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。2型糖尿病患者(huànzhě)的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)(yùndòng)（勞動(dòng)）——盡可能，不疲勞，避免損傷運(yùn)動(dòng)時(shí)預(yù)防低血糖，帶食物第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。運(yùn)動(dòng)治療原則運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官?lài)?yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車(chē)、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖46第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病各種(ɡèzhǒnɡ)并發(fā)癥的危害47第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。下肢(xiàzhī)血管病變下肢血管病變患病率19.47～23.80%，糖尿病患者下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)是非糖尿病患者的40倍糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變50.1%，下肢動(dòng)脈病變74.8%，腎病28.4%，視網(wǎng)膜病變25.9%。微血管病變是糖尿病特異性慢性并發(fā)癥第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。低診斷率50歲以上人群中對(duì)下肢動(dòng)脈(dòngmài)病變的知曉率只有16.6%～33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類(lèi)藥物（20.3%）、硝酸鹽類(lèi)（24.1%）、ACEI或ARB類(lèi)藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)49第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)ABI踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢動(dòng)脈收縮壓的比值是評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈病變最為便捷、有效的方法之一50第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。靜息ABI≤0.90無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，診斷PAD運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90如踏車(chē)平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，診斷PAD靜息ABI<0.40或踝動(dòng)脈壓<50mmHg或趾動(dòng)脈壓<30mmHg診斷為嚴(yán)重肢體缺血ABI>1.3提示動(dòng)脈有鈣化，應(yīng)進(jìn)一步檢查PAD的診斷(zhěnduàn)51第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。

PAD的分級(jí)(fēnjí)Fontaine’s分期Rutherford’s分類(lèi)分期臨床評(píng)估分級(jí)分類(lèi)臨床評(píng)估I無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失52第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。PAD的治療(zhìliáo)治療目的改善患者下肢缺血癥降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)治療原則控制高血糖、高血壓糾正血脂異常阿司匹林治療戒煙和限制酒精攝入53第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。治療(zhìliáo)方法間歇性跛行患者鼓勵(lì)進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉使用血管擴(kuò)張劑前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等成型術(shù)介入治療血管外科成型術(shù)外科手術(shù)血管旁路手術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)54干細(xì)胞移植(yízhí)第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性(mànxìng)并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率55第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。潰瘍(kuìyáng)和感染第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。壞死(huàisǐ)和截肢第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺(jué)減退的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌甚至合并(hébìng)有厭氧菌的混合感染58第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病足的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素病史以往有過(guò)足潰瘍或截肢獨(dú)居(dújū)的社會(huì)狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變59第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病足的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛，感覺(jué)減退血管狀態(tài)(zhuàngtài)間歇性跛行靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色60第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病足的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素皮膚(pífū)顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙不合適的鞋襪61第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。檢查周?chē)窠?jīng)病變而造成的感覺(jué)缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺(jué)用棉花絮檢查輕觸覺(jué)足跟反射下肢動(dòng)脈病變檢查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查ABI必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足的篩查62第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素識(shí)別出這些危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預(yù)防(yùfáng)糖尿病足治療困難(kùnnɑn)，但預(yù)防十分有效63第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來(lái)處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過(guò)緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類(lèi)護(hù)膚品每天換襪子不穿高過(guò)膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專(zhuān)業(yè)人員修除胼胝或過(guò)度角化的組織一旦有問(wèn)題，及時(shí)找到專(zhuān)科醫(yī)師或護(hù)士診治64第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖尿病足潰瘍(kuìyáng)的治療神經(jīng)性潰瘍減壓（鞋襪是否合適）缺血性潰瘍解決下肢缺血（內(nèi)科治療、介入治療或血管外科成型手術(shù)）合并感染徹底清創(chuàng)選用