以咽喉肌炎為表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡

以咽喉肌炎為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院付振強(qiáng)盧宏

病例報(bào)告一般資料患者女，16歲，漢族，在校學(xué)生，于2013年03月06日收入我科主訴鼻音重、吞咽困難、嗆咳2月余

病例報(bào)告現(xiàn)病史2月余前無(wú)誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不清，鼻音重，吞咽無(wú)力，飲水嗆咳，咀嚼稍無(wú)力，四肢乏力，雙下肢近端明顯，伴咽痛，癥狀波動(dòng)性不明顯，無(wú)發(fā)熱流涕、咳嗽咳痰等，無(wú)上瞼下垂、復(fù)視、胸悶、四肢感覺(jué)障礙等。頭顱MRI（–），曾按“軟腭麻痹”應(yīng)用強(qiáng)的松10mgtid后癥狀稍好轉(zhuǎn)，用藥2周后自行停藥癥狀加重如前。

病例報(bào)告現(xiàn)病史外院行胸部CT示胸部（–），四肢肌電圖示“肌源性改變”，考慮“重癥肌無(wú)力可能性大，需排除多發(fā)性肌炎”。為求繼續(xù)診治來(lái)我院。

病例報(bào)告既往史平素體健，無(wú)特殊病史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史個(gè)人史出生時(shí)無(wú)產(chǎn)傷、窒息等病史，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒同。生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好。月經(jīng)史無(wú)特殊家族史父母體健，無(wú)兄弟姐妹，無(wú)與患者類似疾病，無(wú)家族性遺傳性疾病史。

病例報(bào)告體格檢查一般查體：神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型勻稱。雙手食指橈側(cè)對(duì)稱分布一面積約1×1.5cm大小皮損，皮色偏紅，局部有脫屑、輕度瘙癢，余部位皮膚及淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)異常。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。

病例報(bào)告體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語(yǔ)稍不清，鼻音重，高級(jí)智能活動(dòng)查體正常，雙眼瞼無(wú)下垂，雙眼各向運(yùn)動(dòng)充分，咀嚼力量可，張口充分，下頜無(wú)偏斜，懸雍垂位置居中，雙側(cè)軟腭上抬稍無(wú)力，咽反射存在，伸舌充分，舌尖位置居中，無(wú)舌肌萎縮及肌束震顫，轉(zhuǎn)頸聳肩有力。四肢肌肉無(wú)萎縮及假性肌肥大，四肢張力正常，肌力5級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。四肢腱反射（++），雙側(cè)病理征陰性。腦膜刺激征、神經(jīng)干牽拉試驗(yàn)陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

病例報(bào)告輔助檢查頭顱MRI（本院，2012-12-27）：未見(jiàn)明顯異常。胸部CT（外院，2013-03-04）：胸部未見(jiàn)明顯異常，前上縱膈多個(gè)小淋巴結(jié)影，左腋窩淋巴結(jié)腫大。四肢肌電圖（外院，2013-03-04）:肌源性改變，雙上肢F波未見(jiàn)異常，四肢重復(fù)電刺激均陰性。

病例報(bào)告初步診斷鼻音、吞咽困難查因：重癥肌無(wú)力？肌炎？

病例報(bào)告診療經(jīng)過(guò)肌酶譜：ALT202U/L,AST414U/L,CK8179U/L,CKMB419.7U/L,LDH1380U/L,LDH-1113U/L，HBDH1155U/L。CRP2.58mg/L,ESR44mm/h。血尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、甲功、重癥肌無(wú)力抗體譜均正常。

病例報(bào)告診療經(jīng)過(guò)免疫抗體譜：ANA1:3200（顆粒+均質(zhì)型），抗His抗體（+），抗Nuc抗體（+-）,抗nRNP抗體（+）?？筪sDNA抗體、抗Sm抗體、GPI、CCP、抗心磷脂抗體陰性。RF因子陰性。肌炎抗體譜：抗Ku(+++),抗SRP（+），抗Ro-52(++)，抗Mi-2、抗PM、抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12陰性。

病例報(bào)告診療經(jīng)過(guò)雙側(cè)胸鎖乳突肌EMG及雙眼輪匝肌重復(fù)衰減試驗(yàn)低高頻均陰性。ECG正常。修正診斷：鼻音、吞咽困難原因待查：多發(fā)性肌炎可能性大。

病例報(bào)告診療經(jīng)過(guò)治療上給予連續(xù)5天丙種球蛋白0.4mg/kg/d沖擊治療。沖擊結(jié)束后繼續(xù)給予靜脈應(yīng)用甲潑尼龍80mg2周。患者吞咽困難、飲水嗆咳癥狀有所減輕，仍有輕度鼻音。復(fù)查肌酶譜有所下降，但免疫指標(biāo)仍持續(xù)異常。反復(fù)溝通后，家屬仍拒絕進(jìn)一步行肌肉活檢。四肢近端MRI顯示肌肉多發(fā)水腫，支持炎性病變。

病例報(bào)告診療經(jīng)過(guò)肌酶譜示ALT148U/L,AST173U/L,CK2736U/L,CKMB206.4U/L,LDH700U/L,LDH-181U/L。免疫指標(biāo)仍有異常，抗核抗體1:3200（顆粒+均質(zhì)型），抗組蛋白抗體（+），抗核小體抗體（+-）,抗nRNP抗體（+）。C30.74g/L,C40.13g/L,ESR22mm/h。

圖1入院后雙側(cè)大腿、雙上臂MRI平掃（T2STIR序列）：圖A、B示左側(cè)肱三頭肌水腫，圖C示左側(cè)胸大肌、肱三頭肌水腫，圖D、E示右側(cè)肱三頭肌水腫，圖F示右側(cè)胸大肌水腫；圖G、H、I分別示雙側(cè)股直肌、股外側(cè)肌、雙側(cè)大收肌水腫。

病例報(bào)告診療經(jīng)過(guò)患者病情好轉(zhuǎn)，肌酶譜下降，但距離完全恢復(fù)尚有差距，繼續(xù)給予靜脈應(yīng)用甲潑尼龍60mg。患者持續(xù)多項(xiàng)免疫指標(biāo)異常，且伴有雙手食指對(duì)稱性皮損，經(jīng)風(fēng)濕免疫科及皮膚科會(huì)診后，考慮雙手皮疹系血管炎性表現(xiàn)，依據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡最新SLICC分類標(biāo)準(zhǔn)（2010）[1]，確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

病例報(bào)告診療經(jīng)過(guò)繼續(xù)給予激素應(yīng)用甲潑尼龍片20mgtid（逐漸減量）、羥氯喹、嗎替麥考酚酯等治療，皮疹給予他克莫司軟膏應(yīng)用。并定期復(fù)查肌酶譜、免疫指標(biāo)等。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

病例報(bào)告出院情況鼻音明顯減輕，未出現(xiàn)吞咽困難及飲水嗆咳，無(wú)明顯肢體活動(dòng)障礙，仍遺留有雙手食指指端皮疹。肌酶譜輕度異常，ALT63U/L，AST45U/L,CK438U/L,CKMB50.8U/L,LDH404U/L,LDH-174U/L。免疫指標(biāo)部分抗體轉(zhuǎn)陰。抗核抗體1:3200（顆粒+均質(zhì)型），抗nRNP抗體（+）。CRP、ESR、C3、C4均正常。

病例報(bào)告院外隨訪出院1月余后，肌酶譜正常，免疫指標(biāo)降低：抗核抗體1:1000（顆粒型），抗nRNP抗體（+）。ESR、C3、C4均正?！，F(xiàn)出院1年余，患者無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳、四肢無(wú)力等不適，雙手皮疹消退，復(fù)查肌酶譜、ESR、CRP等均在正常范圍，余血尿常規(guī)、肝腎功、眼底及視野檢查、胸部CT等均無(wú)明顯異常。

病例報(bào)告

圖2出院4月余復(fù)查大腿MRI（T2Trim序列）肌肉水腫較前明顯減輕。

圖3診療過(guò)程IVIG，靜注免疫球蛋白mPSL,甲潑尼龍HCQ，羥氯喹MMF，嗎替麥考酚酯

病例報(bào)告抗體類型診療時(shí)間（天）120336272（出院）115（出院33天）抗核抗體1:3200顆粒+均質(zhì)型1:3200顆粒+均質(zhì)型1:3200顆粒+均質(zhì)型1:3200顆粒+均質(zhì)型1:3200顆粒+均質(zhì)型1:1000顆粒型抗組蛋白抗體＋＋＋＋－－抗核小體抗體＋－＋－－－－－抗nRNP抗體＋＋＋＋＋＋－抗ds-DNA、抗Sm抗體－－－－－－GPI、CCP、RF、抗心磷脂抗體－－－－－－抗SRP抗體＋

＋

抗Jo-1、－－－－－－抗Mi-2抗體－

－

抗Ku抗體＋＋＋

＋＋＋

抗Ro-52抗體＋＋

＋

抗PM、抗PL-12抗體、抗PL-7－

－

表1診療過(guò)程中各免疫抗體變化

討論診斷依據(jù)根據(jù)患者雙手食指橈側(cè)對(duì)稱性血管炎性損害、咽喉肌無(wú)力疼痛癥狀，結(jié)合免疫學(xué)檢查結(jié)果----血沉快、C3、C4降低,抗核抗體1:3200（均質(zhì)型+顆粒型）、抗組蛋白抗體持續(xù)陽(yáng)性、抗nRNP抗體陽(yáng)性、抗核小體抗體弱陽(yáng)性、抗Ku(+++)，抗Ro-52(++)、抗PM、抗Jo-1陰性等檢查結(jié)果，依據(jù)SLE最新SLICC分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，該患者系以咽喉肌炎為首發(fā)表現(xiàn)的SLE。

討論鑒別診斷特發(fā)性炎性肌病重疊綜合征（SLE+PM）混合性結(jié)締組織病（MCTD）重癥肌無(wú)力甲狀腺相關(guān)性肌病代謝性肌病

討論特發(fā)性炎性肌病該診斷的成立缺乏肌炎特異性抗體如抗Mi-2、抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等，特別是近來(lái)有研究表明單純性多發(fā)性肌炎患者出現(xiàn)ANA熒光模型的以及肌肉活檢病理分析結(jié)果的支持[2]。另一方面，本例患者患者雙手食指對(duì)稱性血管炎性皮膚損害，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診并不符合皮肌炎皮疹表現(xiàn)?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查多項(xiàng)免疫指標(biāo)持續(xù)異常，以上用特發(fā)性炎性肌病均不能解釋[3]，故不考慮該診斷。

討論重疊綜合征（SLE+PM）在肌炎重疊綜合征中，系統(tǒng)性硬化是最常見(jiàn)，可占42.6%。在SLE與肌炎重疊時(shí)，絕大多數(shù)患者最終診斷的肌炎類型為皮肌炎，以SLE與PM重疊者尚屬少見(jiàn)。在SLE+PM中，可有顯著的肺部受累，與肌炎重疊綜合征患者總體肺部受累明顯的結(jié)果一致。常有抗Jo-1抗體等陽(yáng)性,皮膚黏膜損害、口咽部潰瘍、侵蝕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率亦較單純SLE患者發(fā)生率明顯增高[3-6]。該患者并不能同時(shí)全部滿足特發(fā)性炎性肌病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不支持該診斷。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)SLE是自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，累計(jì)多系統(tǒng)及血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。但以肌炎表現(xiàn)特別是咽喉肌炎為首發(fā)癥狀就診者少見(jiàn)。Font等[7]研究中3%SLE患者肌炎是其首發(fā)表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)研究中SLE患者以肌炎首發(fā)者占2.3%-3.3%不等[8-12]。Foote等報(bào)道中僅有3例出現(xiàn)吞咽困難癥狀，而國(guó)內(nèi)尚無(wú)類似報(bào)道[13-14]。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肌肉受累多表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌痛、壓痛、肌萎縮等肌炎癥狀，以下肢及近端受累為主。亦有遠(yuǎn)端肌肉受累者，累及顱神經(jīng)支配肌者更少。雷諾現(xiàn)象、貧血已被統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí)與SLE肌肉受累密切相關(guān)[7]。肌活檢結(jié)果有總體上間質(zhì)病變明顯而肌纖維病變輕微,壞死、斷裂和萎縮少見(jiàn)等特點(diǎn)，缺失一些PM或DM病理診斷所具備的特征[15]，以血管周圍炎性反應(yīng)、間質(zhì)性及束周炎性反應(yīng)等表現(xiàn)為主。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)多數(shù)SLE累及肌肉的患者均有一項(xiàng)以上肌酶譜升高，與有潛在肌炎的SLE患者具有一致性。SLE伴發(fā)肌炎患者多呈現(xiàn)一較溫和過(guò)程。幾乎全部肌肉受累的SLE患者有高滴度的抗核抗體，有較多斑點(diǎn)型出現(xiàn)，且更易出現(xiàn)抗RNP抗體陽(yáng)性。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肌電圖結(jié)果中肌肉受累患者多出現(xiàn)呈肌源性損害表現(xiàn)。亦有表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害的報(bào)道。在癥狀輕微的患者可正常。與特發(fā)性炎性肌病無(wú)明顯區(qū)別。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)治療上，尚無(wú)針對(duì)性的指南和專家推薦方案。既往研究中多給予皮質(zhì)激素應(yīng)用，以強(qiáng)的松為主，大多數(shù)患者對(duì)激素治療反應(yīng)較好，少有對(duì)激素抵抗需要應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物者。絕大多數(shù)患者在應(yīng)用激素或增加激素用量后，療效較好，其預(yù)后甚至可能與單純性肌炎類似，較PM+SSc、RA等患者有更好的預(yù)后。

結(jié)論以肌肉受累尤其是咽喉肌受累為首發(fā)表現(xiàn)的SLE在臨床較為少見(jiàn)，且本例患者癥狀不典型，曾被誤診為“喉炎”、“重癥肌無(wú)力”等，未能早期、及時(shí)給予針對(duì)性治療。在臨床工作中，踏實(shí)做好病史采集，認(rèn)真分析檢查結(jié)果，確保不留任何疑問(wèn)，方能減少此類誤診的發(fā)生。

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