二尖瓣置換手術的麻醉

二尖瓣置換手術的麻醉之青柳念文創(chuàng)作（一）二尖瓣狹小1．病理生理

二尖瓣（

mitralstenosis

）多半為風濕熱所致，少量為先本性

.

正凡人二尖瓣口面積（

MVA）為4~6cm2，MVA2.6~2為輕度狹小

,1.5~

2

為中度狹小

,<1cm2為重度狹小

.1）血液流經(jīng)二尖瓣的流率與瓣口面積及跨瓣壓相關，在MVA固準時，跨瓣壓=LAP-LVEDP.二尖瓣狹小時，血液經(jīng)過瓣口的流率降低，左室舒張期負荷缺少，其代償體制是高升左房壓，亦即高升跨瓣壓差來保持心排出量.多半病人左室功能正常，但慢性心室負荷缺少以及風濕熱情肌炎的殘留瘢痕能夠使1/3的病人出現(xiàn)部分室壁活動阻礙.左室適應性降落，射血分數(shù)降低.2）因為MVA固定，在心率增快時將嚴重減少左室充盈，因為舒張期的縮短比縮短期愈甚.機體為了堅持心排出量恒定就一定增添經(jīng)瓣口的血流流率，而跨瓣壓差與流率平方成正比，亦即必然使跨瓣壓差的相應增添.左房壓的急劇高升可致使急性肺水腫的出現(xiàn).3）慢性左房壓高升使肺靜脈壓、肺血量均上漲，肺血管水分滲漏增加.在血管外水腫高出肺的代償汲取才能時，即可造成肺適應性降落，呼吸作功增添和呼吸堅苦.肺靜脈高壓促進肺毛細血管均勻壓和肺動脈壓升高，缺氧性肺血管縮短葉加重肺動脈高壓.跟著病程的停留肺血管出現(xiàn)器質性改變，如中層肥厚、內膜纖維性增生、管腔狹小等，肺動脈高壓停止性加重.嚴重的肺動脈高壓增添右心負荷，可致右心肥厚、擴展，右心功能不全或衰竭，心排出量降落，亦可出現(xiàn)功能性三尖瓣封閉不全.4）二尖瓣狹小病人很難適應體循環(huán)阻力的搖動，也難耐受過多的液體負荷.約對折以上的病人在術前右充血性心功能不全、陣發(fā)或連續(xù)的房顫.2．麻醉辦理重點以下：1）在血活動力學方面的要求：①從病人情緒、麻醉前用藥、麻醉的引誘和保持等各方面防備心動過速；②注意克制輸液，堅持適合的血容量，嚴實監(jiān)測血活動力學更改；③防備加重原已存在的肺動脈高壓.2）對術前已存在房顫的病人，洋地黃類藥物可連續(xù)使用至術前；堅持室率在每分鐘100次以下.3）mgmg）降低肺血管壓力防備肺水腫的發(fā)生.對一般辦理難以克制的心率增快，如病人血壓，脈壓靠近正常，可靜脈賜予小量β-受體阻滯劑如美托洛爾或艾司洛爾.對術中出現(xiàn)的心動過速，在改良麻醉過淺、低氧、高二氧化碳血癥或血容量缺少后，亦可試用β受體阻滯劑.對術中新出現(xiàn)的房顫可考慮立即電復律，對原有房顫而忽然出現(xiàn)室率過速者，仍應以藥物停止辦理，不宜采納電復律免得血栓零落而造成栓塞.4）對肺動脈高壓之加重應踴躍辦理，應實時使用擴血管藥物.應注意低氧、高二氧化碳血癥等都可增添肺血管阻力.5）對低血壓，常需賠償血容量，最好防備應用血管縮短藥免得增添肺動脈而加重右心負荷；提早使專心肌正性變力性藥物應是有利的，可提升血壓、心排出量而不分明增添心率.6）術前已居心衰者，固然瓣膜置換后可改良血活動力學，膽因為本來心肌的儲備功能很差，體外循環(huán)中的心肌珍愛紛歧定能使其獲得充分的珍愛，加之心臟復跳后的缺血再灌輸損害，應激所致的兒茶酚胺、血管嚴重素等開釋增加要素，易惹起“低心排出量”現(xiàn)象，心臟不克不及保持循環(huán)功能，難以離開體外循環(huán)機的支持.應實時采納心肌正性變力性藥物，如多巴胺、多巴酚丁或腎上腺素等以增添心肌縮短力，并采納血管擴大藥如硝普鈉以減少后負荷，而后漸漸離開體外循環(huán)機.（7）這種病人術前多有肺適應性降低，呼吸道阻力增添A-aDO2增大.術后VD/VT偏高能夠連續(xù)幾日，術后宜依據(jù)狀況采納一段時間的機械通氣支持.8）關于重癥病人，若有條件，術前可置入飄蕩導管停止監(jiān)測，或置微導管入肺動脈測壓.另以較簡單、方便的辦法是術前將細導管置入左心室（經(jīng)房間溝或房間隔留置）用于手術后監(jiān)測左房壓，與中心靜脈壓和血壓監(jiān)測等一同指導術后治療.（二）二尖瓣封閉不全病理生理二尖瓣封閉不全（mitralinsufficiency）亦城二尖瓣返流（mitralregurgitation）,慢性者多為風濕熱所致，急性者則多為冠芥蒂或細菌性心內膜炎所惹起.1）二尖瓣封閉不全時，其血活動力學改變是左室每搏總量減少.返流量的大小決策于封閉不全的瓣膜口的面積、左室射血時間、二尖瓣的跨瓣壓.也可與左室縮短功能、左室和肺靜脈的適應性和射血時主動脈的阻力相關.因為左室是向量個方向射血且需滿足向前每搏量的需要.故造成左室縮短期容量負荷過重.返流的程度往經(jīng)常使用返流分數(shù)（RF）示意，即每搏返流量與每搏總量之比，RF≤0.3為輕度，RF=0.31~0.6為中度，>0.6為重度.2）不論是慢性或急性二尖瓣封閉不全，其心肌耗氧量的增添是較少的，因為心肌耗氧量與室壁張力、心率及心肌縮短力等相關，此中室壁張力（壓力功）尤其重要.而二尖瓣封閉不全時，其射血的總阻力是低的，且在射血先期已有血返流入左房，在左室縮短初期室壁張力已經(jīng)降低，心肌耗氧量主假如在肌纖維縮短上而較少用在發(fā)展室壁張力上，故心肌耗氧量增添較少.3）慢性二尖瓣封閉不全，輕者可多年無癥狀.跟著病程停留，左室擴展或進一步擴展，并發(fā)生代償性偏愛性心肌肥厚，左室擴展，有高度適應性.左室壓正?；虺手卸仍龈撸嘤蟹款?，肺血管病變輕，右室輕度負荷過重，但亦可出現(xiàn)重度的肺血管病變.病人的心肌縮短力呈分歧程度的停止性降低，當降至必定程度即左室進一步擴展亦不克不及保持每搏總量不變時，射血分數(shù)進一步降落.病人一旦出現(xiàn)肺部充血的癥狀，示返流量大而心肌縮短力已分明受損.4）急性二尖瓣封閉不全多因為腱索斷裂、乳頭肌斷裂所致.因為向前每搏量急劇減少，惹起心率增快，心肌縮短力增添及左室擴展（增添前負荷）等代償現(xiàn)象.返流的血液進入適應性差的左房，使左房壓分明增高，致使肺靜脈高壓、肺動脈高壓和右室負荷過重，易于惹起肺水腫和急性右心衰竭.從血活動力學看，二尖瓣置換術對這種病人成效較好.但因為其有冠狀動脈病變等基礎，換瓣后的5年存活率遠遠低于慢性病人的同類手術.5）二尖瓣封閉不全病人左室縮短時向兩個方向射血，每搏返流量及向前搏出量均決策于射血方向的阻力大小.體循環(huán)阻力增添能夠使左房壓上漲，返流量增添，向前每搏量減少.如使用硝普鈉等適合減少體循環(huán)阻力，則向前每搏量增添，心指數(shù)上漲，LAP及LVEDP均降落，返流量亦減少.2麻醉辦理重點以下:(1)血活動力學方面的要求:①輕度的心率增添對這種病人有利,因其能夠使瓣膜返流口面積減低.可是這不合用于陪伴冠芥蒂的病人,也不合用于二尖瓣封閉不全使繼發(fā)于二尖瓣脫垂者,因為心室容積增添時二尖瓣脫垂減輕..②保持低的體血管阻力可減少返流，改良心功能.但應防備血壓過低.麻醉藥的選擇除按照一般心臟手術的基來歷基礎則外，應采用不增添體循環(huán)阻力的藥物.對心室功能較好的病人，低濃度異氟醚吸入的擴大血管和增添竇性心率的作用能夠是有利的.合理應用擴血管藥應看做是這種手術的復合麻醉的部分內容，硝普鈉與心肌正性變力性藥物的配合使用常能減少麻醉管理上的堅苦.肌松藥的選擇也宜考慮血活動力學方面的要求..左房(3)在監(jiān)測方面，直接動脈測壓擁有重要意義測壓對指導術后的辦理也很重要，對重癥病人若有能夠也可采納飄蕩導管監(jiān)測.左室功能正常的急性二尖瓣封閉不全病人，在二尖瓣置換術后只要較低的左房壓即可保持適合的心排出量.而慢性二尖瓣封閉不全的患者術前已居心肌縮短力降落，瓣膜置換術后心肌縮短力不可能迅即恢復正常.可因前負荷降低而致射血分數(shù)和每搏量降落，故仍需保持一較高的LVEDV才華保持適合的心排出量，因此需保持較高的左房壓.在找到此一左房壓水平后并于此時使用血管擴大藥和心肌正性變力性藥物，則能夠使心排出量不變而左房壓降落..（三）本例麻醉辦理本例為一33歲的女性患者，術前診療為風心、房顫、重度二尖瓣狹小歸并中度封閉不全.經(jīng)踴躍的術前準備后，心功能改良至Ⅱ-Ⅲ級.依據(jù)本例的病理生理特色我們采納了下述麻醉方案：1．麻醉前用藥：度冷丁50mg+東莨菪堿0.3mg術前30min肌注.右頸內靜脈和左橈動脈穿刺置管接換能器分別監(jiān)測CVP和直接動脈壓（DAP）.采用對血活動力學影響較小的芬太尼為主，配適合當?shù)倪溥蚱蕉ā惐?、和愛肌松引誘氣管插管，成就引誘平順.麻醉保持仍以芬太尼、萬可松為主，輔以低流量的異氟醚吸入和需要時中斷靜注異丙酚，術中血活動力學穩(wěn)固.除上述有創(chuàng)監(jiān)測外，術中增強了心電、體溫、呼吸（潮肚量、頻次、吸呼比、氣道壓、呼末CO2分壓及吸入和呼