基藥就是江湖

改革春風(fēng)吹滿地，中國人民真爭氣。中國經(jīng)濟(jì)40多年高速發(fā)展所積累的財富，證明了落后可以追趕，毀壞可以重構(gòu)。2009新醫(yī)改發(fā)韌至今，城鎮(zhèn)居民（職工）醫(yī)保、大病保險迅速推進(jìn)，盡管各種醫(yī)保水平不一，但中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。尤其是全面建成小康社會的宏偉藍(lán)圖提出，再一次指明了中國已經(jīng)進(jìn)入國家藥物政策和健保藥物新時代。但，基本藥物，"左看右看，上看下看，原來每個女孩都不簡單"。11977年，世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的定義是：最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人們所必需的藥品。1985年，世界衛(wèi)生組織在內(nèi)羅畢會議上提出的基藥概念是：能夠滿足大多數(shù)人衛(wèi)生保健需要的藥物，國家不僅應(yīng)保證生產(chǎn)和供應(yīng)，還應(yīng)高度重視合理用藥，即基本藥物還必須與合理用藥相結(jié)合。1999年，世界衛(wèi)生組織基本藥物專家組提出的基藥概念在原有基礎(chǔ)上更加豐富與完善：滿足大部分人群的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。2002年，基藥概念，提及了"滿足人們基本的健康需要，根據(jù)公共衛(wèi)生現(xiàn)狀、有效性和安全性，以及成本--效果比較的證據(jù)所遴選的藥品"根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于基藥的理念與定義，基本上可以歸納出基本藥物制度的兩大目標(biāo)，即一是提高貧困人群對基藥的可及性，二是促進(jìn)合理用藥。一個好的政策，總有普惠性、普適性。回顧我們的基藥制度，則令人困惑叢生。2009年，為加快建立國家基本藥物制度，原衛(wèi)生部、財政部、原食品藥品監(jiān)管局等9部委聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，把"初步建立"基本藥物制度的時間定在2011年，"全面實(shí)施規(guī)范的覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度"的時間則確定為2020年。但向前追溯，1992年，我國政策就已經(jīng)成立了國家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組。1997年，當(dāng)時的《醫(yī)改決定》中，就已經(jīng)提出了建立國家基本藥物制度既然是一項(xiàng)好的政策，好的制度，卻總是曲折迂回，起起落落！醫(yī)藥衛(wèi)生體制是由藥物產(chǎn)銷、醫(yī)療服務(wù)、健保體系三個子系統(tǒng)組成，任何一個系統(tǒng)的變化或者反復(fù)，都影響到另外兩個系統(tǒng)的改革進(jìn)度。過于線性單向的思維設(shè)定基藥制度推開的時間界限，就如同當(dāng)年中國足協(xié)高喊的中國男足要打進(jìn)2014年世界杯的衛(wèi)星一樣，結(jié)果，2018年的俄羅斯世界杯我們都沒進(jìn)…………2放眼我們的醫(yī)藥市場，似乎醫(yī)藥領(lǐng)域的"目錄"之多、之復(fù)雜是其它行業(yè)望塵莫及的。而在政策橫生的醫(yī)藥市場，目錄決定著一切。國家級有基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、基藥目錄，之前發(fā)改委定價時代，還擁有著龐大的國家級藥品定價目錄，地方級別擁有著地方的醫(yī)保目錄、基藥增補(bǔ)目錄、藥品采購目錄，近兩年，重點(diǎn)監(jiān)控目錄、營養(yǎng)用藥目錄、輔助用藥目錄又成功上位。除此外，公費(fèi)醫(yī)療、門診統(tǒng)籌、大病慢病也有著自己的目錄。為了擠進(jìn)這些目錄，醫(yī)藥企業(yè)耗費(fèi)的時間、人力、物力成本可想而知?？坎粩嘀朴啞⑿薷?、異化各種目錄，顯然不符合"簡政放權(quán)"的大方向。任何藥物政策，要有一個比較持續(xù)的穩(wěn)定期，特別是與目錄有關(guān)。包括市場、藥企、醫(yī)保、財政，涉及中央與地方，行政審批的權(quán)力宜分散下放，不宜過多集中。減少行政審批，少些目錄存在，是改革的方向之一。32013年3月，當(dāng)時的新版國家基本藥物目錄正式公布。同年，強(qiáng)調(diào)"回頭看、從嚴(yán)增補(bǔ)"。而截至到2014年3月底，有9個省市在國家新版基藥目錄上增補(bǔ)了200多個品種。上有政策，下有對策。為了既符合上級政策，又貼近本土市場需求，地方基藥各有各的玩法。有的地方不再用"基本藥物目錄"一稱，取而代之的，是"基本用藥目錄"、"常用藥目錄"、"補(bǔ)充用藥目錄"、"代購目錄"、"日常采購目錄"……醫(yī)生用藥是否得當(dāng)，只要經(jīng)過審方核審藥量，醫(yī)保付費(fèi)方核實(shí)，才能起制約作用，而用行政命令的辦法控制各種價格藥物的使用比例，確有過度干預(yù)之嫌。獨(dú)權(quán)一職，即各省份增補(bǔ)品種的重疊率低。面對這種亂象，當(dāng)時的有關(guān)方面再也坐不住了。2014年9月《，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》出臺，提到：以?。▍^(qū)、市）為單位增補(bǔ)非目錄藥品是基本藥物制度實(shí)施初期的階段性措施。2012年版國家基本藥物目錄基本適應(yīng)基層用藥需求，不鼓勵進(jìn)行新的增補(bǔ)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可從醫(yī)保（新農(nóng)合）藥品報銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求，落實(shí)零差率銷售。當(dāng)時最為讓人啞然一笑的是北方某省，據(jù)說在國家這份文件出臺半年前就已經(jīng)將增補(bǔ)目錄品種名單敲定了，都已經(jīng)蓋章確認(rèn)，只等發(fā)文，但后來，只是消失在茫茫人海。42010年6月，在新醫(yī)改實(shí)施一年多以后，中國社科院發(fā)布了一份調(diào)查報告。調(diào)研報告顯示，基本藥物零差價制度不但很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價格的政策意圖，還會扭曲基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購銷行為。在藥品零差率制度下，鄉(xiāng)村醫(yī)生賣藥沒有任何利潤，政府希望通過增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財政補(bǔ)償來彌補(bǔ)，但事實(shí)并非如此。一方面，村醫(yī)提供的醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)有限；另一方面，財政補(bǔ)償資金到位率不高。2018年，有報道指出，南方某村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生李某開具的一張?zhí)幏胶炆蠈懹凶⑸鋭鶕?jù)本省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄的規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以給患者使用的相關(guān)藥品的劑型只有片劑，應(yīng)用注射劑則違反了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》。最終，依據(jù)有關(guān)管理?xiàng)l件，李某得到了被警告的行政處罰。筆者相信這個李某不是不清楚基藥制度的相關(guān)規(guī)定，但還是"明知故犯"了。這不是故意找罪受，而是對現(xiàn)狀表現(xiàn)出的無奈。報道指出，基本藥物制度造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入降幅過大，即便在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財政實(shí)力雄厚的地區(qū)也很難彌補(bǔ)到位?；舅幬镏贫冉o鄉(xiāng)村醫(yī)患雙方均造成不利影響：對于村醫(yī)而言，實(shí)際收入銳減，生存狀況惡化；對于患者而言，開藥受到制約，看病很不方便。2017年，廣東省衛(wèi)生計生委出臺了一個《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫(yī)改以來一直不遺余力推行了多年的"基本藥物制度"。這份文件的出臺，意味著基層用藥終于被撬開了一個口子。一年后，2018年3月13日，國務(wù)院大部制改革方案出爐。2018年10月25日，新版國家基藥目錄（685）正式公布。中國仍將維持基本藥物目錄、基本醫(yī)保目錄的"雙目錄"局面。國家醫(yī)保局只是被要求"接棒"基本藥物目錄的支付銜接工作。2019年10月11日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見。意見指出，提升基本藥物使用占比，并及時調(diào)整國家基本藥物目錄，逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層、二級、三級公立醫(yī)院基藥配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%,推動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的"1+X"（"1"為國家基本藥物目錄、"X"為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。此次《意見》特別強(qiáng)調(diào)了"配備"字眼。"配備"并不代表著"使用"。但凡事只有先"配備"到位再能規(guī)定"使用"。用藥結(jié)構(gòu)方面，從目前各省市普遍早已下發(fā)的加強(qiáng)藥品采購和使用管理的通知中，不難看出，三級醫(yī)院一般不會超過1500個品規(guī)，二級醫(yī)院不會超過1200個品規(guī)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會超過800個品規(guī)，再加上目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一品兩規(guī)的要求，因此，這個"1"所代表的國家基藥685品種，無疑將占據(jù)大量份額，那么剩下的X，無疑是極其珍貴的。對藥企的考驗(yàn)，目前最大的挑戰(zhàn)是，就算進(jìn)入醫(yī)保目錄，但由于"X"份額的限制與自身競爭力的不足，也一定會淡化在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭力。隨著DRGS的快速推廣，無疑，產(chǎn)品市場開發(fā)將越來越有難度。一切又回到了目錄，一切在兜兜繞繞中，又回到了準(zhǔn)入。5進(jìn)入2020年，國家基藥目錄在沉寂了一段時間后，調(diào)整速度再度加快。近日，坊間流傳的基本藥物目錄管理辦法征求意見座談會上，部分省份代表慷慨激昂，要求給予地方建議、補(bǔ)充地產(chǎn)藥品進(jìn)入國家基藥的權(quán)利。一方面是地方GDP的發(fā)展需求，一方面是政策的強(qiáng)行要求。真是"難為"這些地方"代表"了。根據(jù)政策要求，國家基藥目錄出臺的重要依據(jù)，就是國家基本藥物目錄管理辦法。一旦這個辦法確定，相關(guān)目錄調(diào)整工作旋即將依此展開。從目前來看，基藥調(diào)整周期3年不變，每年可能動態(tài)調(diào)整。動態(tài)調(diào)整的范圍不會太廣太寬。但畢竟疾病發(fā)病在不斷的變化中，尤其是老齡化社會，藥品需求會快速向慢性病傾斜?；幎ㄎ徊蛔儯€是根據(jù)基藥制度88號文的要求。但在此基礎(chǔ)上，冒出了一個基藥核心用藥目錄。核心用藥目錄的出臺，將直接決定著1+X的升級?；幒诵挠盟幠夸泴⒅苯佑绊懍F(xiàn)行的1+X模式。即進(jìn)入基藥，會在1+X范圍之內(nèi)，但如果沒有進(jìn)入基藥核心用藥目錄，恐怕進(jìn)了基藥也將會邊緣化。又是一個目錄，而且是目錄中的目錄。有醫(yī)藥人對此很無奈：搞這么多目錄干什么，基藥又不是俄羅斯套娃。我國已故著名醫(yī)藥政策頂尖專家朱幼棣曾經(jīng)說過：基本藥物政策需要國家藥物政策來替代，這是時代的需求。國家需要的是指引整個產(chǎn)業(yè)發(fā)展的宏觀藥物政策，包括藥物創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)規(guī)劃、現(xiàn)代流通體制和業(yè)太，真正建立