尿液及體液一般檢查

尿液及體液一般檢查第1頁/共193頁尿液及體液一般檢查

第2頁/共193頁(一)尿液標本的種類kindsofurinespecimens1．首次晨尿morningurine2．隨機尿randomurine3．餐后尿postprandialurine4．定時尿timedurine第3頁/共193頁尿液標本的保存與防腐

storageandantisepsisofurinespecimens1．冷藏refrigeration

2.防腐antisepsis第4頁/共193頁尿液的理學檢查

urinephysicalexamination：尿量volume顏色colourh混濁度turbidity氣味odour第5頁/共193頁尿量urinevolume多尿polyuria少尿oliguria無尿anuria第6頁/共193頁尿色urinecolor正常尿液的顏色紅色濃茶色、振蕩后有黃色泡末棕黑色乳白色第7頁/共193頁氣味odor正常尿液新鮮排出的尿液有氨臭味爛蘋果味大蒜臭味腐臭味老鼠尿樣臭味第8頁/共193頁尿液化學檢查

urinechemicalexamination第9頁/共193頁干化學尿液分析儀的發(fā)展史1956年，美國Ames和Lilly兩家公司幾乎同時創(chuàng)建了測定尿糖的Clinistix和TesTape試劑帶。1957年，美國Ames推出測定尿液蛋白Albustix試劑帶。1958年，推出尿糖和尿蛋白的二聯(lián)Uristix試劑帶，次年有推出尿糖、尿蛋白、和尿pH的三聯(lián)Combistix試劑帶。Multistix試劑帶。20世紀70年代，半自動尿液分析儀第10頁/共193頁按測試項目分類8項尿液分析儀尿蛋白、尿糖、尿pH、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原、尿潛血和尿亞硝酸鹽9項尿液分析儀尿白細胞10項尿液分析儀尿比重11項尿液分析儀顏色或維生素C12項尿液分析儀顏色和濁度第11頁/共193頁尿液分析儀原理第12頁/共193頁

尿液pH

試帶法：酸堿指示劑法，測試模塊中含有甲基紅（pH4.6~6.2)和溴麝香草酚藍（pH6.0~7.6)，兩種酸堿指示劑適量配合可反映尿pH5.0~9.0的變異范圍。腎功能食物生理活動藥物疾病第13頁/共193頁常見影響尿液pH的因素影響因素尿液酸性尿液堿性腎功能腎小球濾過增加，腎小管保堿能力正常腎小球濾過功能正常，腎小管保堿能力喪失食物肉類及混合性食物蔬菜、水果生理活動劇烈運動、大汗、應(yīng)激、饑餓飯后、消化高潮藥物氯化鈣、氯化銨、稀鹽酸等小蘇打、碳酸鉀、碳酸鎂、枸櫞酸鈉、酵母制劑等疾病酸中毒、腎炎、糖尿病、饑餓狀態(tài)、尿路尿酸鹽或胱氨酸結(jié)石堿中毒、膀胱炎、腎盂腎炎、胃擴張、草酸鹽磷酸鹽或碳酸鹽結(jié)石其他尿內(nèi)含酸性磷酸鹽尿內(nèi)混入多量血、膿，細菌污染，分解尿素等第14頁/共193頁

尿比重（比密）

稱重法、浮標法、折射計法試帶法多聚電解質(zhì)（甲乙烯稀酸酰馬來酐）含有隨尿標本中離子濃度而解離的酸性基團，離子濃度越多，酸性基團（氫離子濃度）解離越多，而使模塊中的pH改變，這種改變可由模塊中的酸堿指示劑變化顯現(xiàn)出來pH6.2~7.0比密的變化范圍在1.000~1.030蛋白質(zhì)濃度增加使比密結(jié)果增加第15頁/共193頁尿膽紅素試帶法在強酸的介質(zhì)中直接膽紅素與二氯苯胺重氮鹽起偶聯(lián)反應(yīng)生成紅色的復(fù)和物。第16頁/共193頁尿膽原試帶法：在強酸性條件下，尿膽原與對-二甲氨基苯甲醛發(fā)生醛化反應(yīng)，生成櫻紅色縮合物，模塊發(fā)生從黃色到紅色的顏色變化。在強酸條件下尿膽原和對-甲氧基重氮四氟化硼發(fā)生重氮鹽偶聯(lián)反應(yīng)，生成胭脂紅色化合物。第17頁/共193頁尿液pH膽紅素的形成量肝細胞功能膽道梗阻第18頁/共193頁

尿液膽紅素尿膽原正常陰性少量肝前性黃疸陰性顯著增加肝原性黃疸陽性輕度增加肝后性黃疸陽性減少或無第19頁/共193頁

葡萄糖glucose[referenceinterval]

定性：陰性定量：<2.78mmol/L第20頁/共193頁尿中是否出現(xiàn)葡萄糖取決于三個因素：動脈血液中葡萄糖濃度每分鐘流經(jīng)腎小球的血漿量近端腎小管上皮細胞重吸收葡萄糖的能力第21頁/共193頁

攝食性糖尿、神經(jīng)、精神性糖尿糖尿葡萄糖尿非葡萄糖尿生理性糖尿病理性糖尿妊娠期糖尿真性糖尿病胰島外性糖尿腎性糖尿

胰島外性高血糖性糖尿半乳糖尿果糖尿戊糖尿其他糖尿第22頁/共193頁尿糖定性試驗1.班氏法（Benedict法）含有醛基的葡萄糖，在高熱及堿性溶液中能將藍色的硫酸銅還原為黃色的氫氧化亞銅及紅色氧化亞銅，出現(xiàn)黃色至磚紅色沉淀物。第23頁/共193頁

加班氏試劑1ml加熱取尿液0.1ml加入上述試劑中再加熱冷卻判斷結(jié)果第24頁/共193頁尿糖定性結(jié)果判斷:實驗結(jié)果結(jié)果判斷相當含量（g/L）仍呈藍色-藍綠色，無沉淀±＜0.1綠色，有少量+0.1~0.5綠黃色沉淀黃綠色，有較多++0.5~1.0沉淀土黃色，有大量+++1.0~2.0沉淀磚紅色沉淀，上++++＞2.0清液無色第25頁/共193頁

2.試帶法：試帶模塊中主要含有葡萄糖氧化酶、過氧化物酶和色源及其他物質(zhì)。葡萄糖氧化酶（glucoseoxidase,GOD）作用于尿液中葡萄糖，使其形成葡萄糖醛酸和過氧化氫（H2O2），后者在過氧化氫酶（POD）的催化釋放出[O]，后者使色源呈現(xiàn)不同的顏色變化。第26頁/共193頁蛋白質(zhì)protein[referenceinterval]

定性：陰性定量：<0.1g/L第27頁/共193頁尿蛋白血漿蛋白

組織蛋白腎小球性腎小管性混合性溢出性組織性泌尿系統(tǒng)、泌尿外系統(tǒng)

腎病綜合征、腎病性蛋白尿

原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病腎小管間質(zhì)病變、中毒性腎病

漿細胞病、血管內(nèi)溶血、肌肉損傷腎臟疾病、炎癥、中毒、泌尿道結(jié)石

泌尿道、生殖道炎癥、出血、排泌物污染第28頁/共193頁尿蛋白定性1.磺柳酸法:在酸性條件下，磺基水楊酸的陰離子和蛋白氨基酸陽離子結(jié)合，形成不溶性蛋白鹽沉淀。

敏感度0.05~0.1g/LNCCLS將其定為干化學檢查蛋白的參考方法，并推薦為檢查尿蛋白的確證試驗。第29頁/共193頁加磺硫酸2滴加尿液1ml判斷結(jié)果第30頁/共193頁

實驗結(jié)果結(jié)果判斷相當含量（g/L）清晰透明無-0改變黑色背景下，±＜0.1極輕度混濁明顯白色混濁，+0.1~0.5但無顆粒明顯混濁，++0.5~2.0出現(xiàn)顆粒大量絮狀沉淀+++2.0~5.0但無凝塊嚴重混濁，++++＞5.0有大凝塊第31頁/共193頁2.加熱醋酸法加熱煮沸使蛋白變性、凝固，然后加酸使尿液pH接近尿蛋白質(zhì)等電點，在含有適量無機鹽狀況下，蛋白質(zhì)更易于變性沉淀。第32頁/共193頁3.試帶法

pH指示劑的蛋白誤差原理蛋白質(zhì)具有兩性離子的電荷性，在溶液中，能被指示劑相反電荷的靜電吸引，而生成蛋白指示劑復(fù)合物，引起指示劑的進一步電離，從而使其所顯示的pH顏色發(fā)生轉(zhuǎn)變，這種色澤變化的差別，與蛋白質(zhì)的含量成正比。第33頁/共193頁試帶法影響因素：尿液pH值尿液所含蛋白成分尿液中的干擾物尿液存放的時間及污染第34頁/共193頁

隱血試帶法：尿液中的血紅蛋白或其破壞釋放的游離血紅蛋白均含有亞鐵血紅素，后者具有過氧化物酶樣活性，可使過氧化物分解釋放出新生態(tài)氧[O]，[O]能使無色的鄰甲聯(lián)苯胺變成藍色。第35頁/共193頁2.試帶法：亞硝基鐵氰化鈉，在堿性條件下可與尿液中的乙酰乙酸、丙酮起反應(yīng)，呈現(xiàn)紫色。尿液必須新鮮，及時送檢不同病程酮體成分的變化會給檢測結(jié)果帶來差異。尿酮體1.濕化學法：第36頁/共193頁

尿亞硝酸鹽試帶法：當尿液中有大腸埃希氏菌增加時，可將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，其可將模中的氨基磺胺重氮化而成重氮鹽，后者與1，2，3，4-四氫并喹啉-3偶聯(lián)，使模塊產(chǎn)生紅色，借以診斷患者是否被腸桿菌科細胞感染。尿路感染的病原微生物種類體內(nèi)適量硝酸鹽的存在尿液標本留取的時間藥物的影響第37頁/共193頁菌尿癥常見微生物及致病率分類菌名致病率（%）含硝酸鹽還原酶大腸桿菌屬Klebs氏桿菌屬變形桿菌葡萄球菌屬假單胞菌屬72.016.05.05.01.0不含硝酸鹽還原酶糞鏈球菌屬1.0第38頁/共193頁

白細胞計數(shù)試帶法：中性粒細胞胞漿中含有的酯酶作用于模塊中吲哚酚酯，使其產(chǎn)生吲哚酚，后者與重氮鹽反應(yīng)形成紫色化合物，其顏色的深淺與細胞的多少呈比例關(guān)系。第39頁/共193頁

維生素C

試帶法：VitC在酸性條件下使染料還原，模塊顏色發(fā)生改變。血紅蛋白、膽紅素、葡萄糖、亞硝酸鹽第40頁/共193頁尿液分析試紙項目縮寫符號反應(yīng)原理酸堿度

pHpH指示劑蛋白質(zhì)

PROpH指示劑的蛋白質(zhì)誤差法葡萄糖

GLU葡萄糖氧化酶法隱血

BLD血紅蛋白類過氧化物酶法膽紅素

BIL偶氮反應(yīng)法尿膽原

URO醛反應(yīng)法、重氮反應(yīng)法

酮體

KET硝基鐵氰化鈉法亞硝酸

NIT亞硝酸鹽還原法白細胞

LEU酯酶法比密

d（SG）多聚電解質(zhì)離子解離法抗壞血酸

ASG還原法第41頁/共193頁

中華醫(yī)學會提出尿液干化學分析儀篩檢的標準：當干化學尿液試帶質(zhì)量合格、尿液分析儀運轉(zhuǎn)正常情況下，試驗結(jié)果中白細胞、紅細胞、蛋白及亞硝酸鹽全部為陰性時，可以免去顯微鏡檢查。第42頁/共193頁

干化學過篩適用范圍的局限性

腎科和泌尿科病人的尿液不適合于干化學過篩顯微鏡檢查。以鏡檢結(jié)果作為診斷依據(jù)或療效觀察時，不宜使用干化學方法作為過篩。要結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷結(jié)果。不可只看干化學分析，忽視鏡檢。尿液的外觀與尿沉渣有一定的相關(guān)性。當尿液外觀異常時，應(yīng)注意顯微鏡檢查。干化學試劑帶的質(zhì)量、穩(wěn)定性及質(zhì)量控制與過篩的準確性密切相關(guān)。第43頁/共193頁組合型試帶腎病型四聯(lián)試帶：pH、蛋白、隱血、比密糖尿病型五聯(lián)試帶：pH、蛋白、葡萄糖、酮體、比密肝臟病型二聯(lián)試帶：膽紅素、尿膽原第44頁/共193頁結(jié)果分析：干化學（+）鏡檢（-）干化學（-）鏡檢（+）WBC細胞破壞以淋巴細胞為主RBC為Hb、Mb尿，含熱不穩(wěn)定酶、菌尿大量VitC，試帶失效NIT標本放置時間過久或被污染尿路感染的病原微生物種類、無硝酸鹽的存在、尿液標本留取的時間、藥物第45頁/共193頁（二）尿標本制備prepareofurinespecimen：

1.離心centrifugation離心10ml尿（離心管）水平離心機有效半徑為15cm，相對離心力為378G

1500轉(zhuǎn)5分鐘

棄上清液，取剩余約0.2ml混勻吸取混勻液0.02ml于載玻片上蓋片（18*18mm或22*22mm），防止產(chǎn)生氣泡

低倍鏡下：全片觀察，計數(shù)管型（20個視野）高倍鏡下：細胞計數(shù)、復(fù)查管型、結(jié)晶（10個視野）第46頁/共193頁

2.不離心notcentrifugate

3.染色stain

第47頁/共193頁二．尿細胞成分檢查及臨床意義

urinarycellelementexamination

andclinicsignificance第48頁/共193頁

（一）紅細胞redcell參考值referenceinterval：

混勻一滴尿

0~偶見/高倍視野

離心尿

0~3個/高倍視野

第49頁/共193頁

1.量quantity肉眼血尿：如果每100ml尿液中含有0.1ml以上的血液時，肉眼能看到不同程度的渾濁紅色，稱為肉眼血尿。

Visualhematuria:Excretionofurinecontainingblood,whichcanbedemonstratedbyeyes.UsuallyRBCsaremorethan50/HPFbythemicroscope.第50頁/共193頁顯微鏡血尿microscopichematuria：100ml尿液中含有0.1ml以下的血液，肉眼看不見，只有通過顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)，稱顯微鏡血尿。

Microscopichematuria:Excretionofurinecontainingblood,whichcanbedemonstratedonlybythemicroscopeandusuallyequalormorethan3/HPF.第51頁/共193頁2.形態(tài)form（質(zhì)quality）

新鮮尿中紅細胞形態(tài)對鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿有重要價值。異形紅細胞>30%肯定診斷為腎小球性；

15%～30%初步診斷；

<15%肯定診斷為非腎小球性。第52頁/共193頁紅細胞（非腎小球源性）第53頁/共193頁

紅細胞（S染色：非腎小球源性）第54頁/共193頁瘤狀、環(huán)狀、島狀紅細胞（未染色）第55頁/共193頁用相差顯微鏡觀察計數(shù)紅細胞，參照Brich和李驚子判斷標準將紅細胞結(jié)果分為三型：（1）均一型（均一紅細胞血尿homogeneouserythrocytehematuria）（2）多形型（變形紅細胞血尿metamorphoticerythrocytehematuria）（3）混合型（混合性血尿mixedhematuria）診斷diagnosis：腎小球源性血尿多為變形紅細胞血尿，或以其為主的混合性血尿。第56頁/共193頁3.鑒別identification：

名稱形態(tài)折光性大小排列加蒸餾水化學試驗紅細胞淡黃色雙弱一致無規(guī)律破壞隱血（+）

redcell凹圓盤狀脂肪滴無色正圓形強不一致不一致不破壞蘇丹III染色

fatdrop草酸鹽無色圓形強不一致無規(guī)律不破壞10%鹽酸可

oxalatesalt橢圓形溶解酵母菌無色橢圓形強不一致有規(guī)律不破壞隱血（-）

yeast淀粉顆粒無色類圓弱不一致無規(guī)律不破壞遇碘成藍

starch形橢圓形紫色第57頁/共193頁（二）白細胞whitecell正常normal：偶見1~2個/Hp。

第58頁/共193頁

白細胞whitecell

鏡下膿尿microscopicpyuria：如果鏡下白細胞大于5個/Hp為增多。

Microscopicpyuria:

Theproductionofurinethatcontainswhitebloodcells,wheninspectedbythemicroscope.Exampleswhichmayresultinpyuriaincludeurinarytractinfection,tuberculosis,cancerandacutepyelonephritis.

第59頁/共193頁

膿細胞puscell：炎癥時白細胞發(fā)生變異或已死亡，其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細胞，其往往成團分布。閃光細胞glittercell：急性腎盂腎炎時，在低滲條件下，有時可見中性粒細胞胞質(zhì)內(nèi)顆粒呈布郎運動，由于光的折射，出現(xiàn)閃光現(xiàn)象。第60頁/共193頁

嗜中性白細胞（未染色）第61頁/共193頁臨床意義clinicsignificance：

白細胞增加主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)核、結(jié)石，以及膀胱、尿道惡性腫瘤、腎小球腎炎白細胞可輕度增加。第62頁/共193頁驗?zāi)驖撗磻?yīng)（+）

尿沉渣檢查紅細胞（+）紅細胞（-）顯微鏡性血尿第63頁/共193頁顯微鏡性血尿尿蛋白（+）尿蛋白（-）尿沉渣紅細胞形態(tài)學檢查變形紅細胞（+）變形紅細胞（-）尿沉渣檢查白細胞（-）白細胞（+）泌尿系統(tǒng)疾病尿道感染圖象檢查尿細胞診斷膀胱鏡腎小球疾病腎功能檢查圖象檢查腎活組織檢查第64頁/共193頁（三）吞噬細胞phagocyte

形態(tài)form：比白細胞大，含吞噬細胞

意義significance：泌尿道急性炎癥，常伴白細胞增加。

第65頁/共193頁（四）上皮細胞epithelialcells：

尿中所見上皮細胞有：腎小管、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等處脫落。第66頁/共193頁1.正常鱗狀上皮細胞（扁平上皮細胞）squamausepithelialcell

正常normal:

尿液中可見少量。來源souce：來自尿道前段和陰道黏膜的表層。形狀form：見圖臨床意義clinicalsignificance：如大量出現(xiàn)，見于婦女尿中成片出現(xiàn)無臨床意義，如同時伴有大量白細胞，表示泌尿生殖系統(tǒng)炎癥。下一張第67頁/共193頁

表層扁平上皮細胞（未染色）胞體較大，扁平似魚鱗，形狀不規(guī)則呈多角形，邊緣常卷折，胞核小而明顯，呈圓形或卵圓形。第68頁/共193頁

表層扁平上皮細胞（S染色）

返回第69頁/共193頁2.移形上皮細胞transitionalepithelialcell正常normal:

少見。來源source:腎盂、輸尿管、膀胱和尿道近膀胱段等處的移形上皮細胞。形狀form：這類細胞由于部位不同和脫落時器官收縮狀態(tài)的差異，其大小和形態(tài)有很大差別。第70頁/共193頁（1）表層移形上皮細胞（大圓上皮細胞）正常normal：偶見，成片脫落可見于膀胱炎來源souce：膀胱上皮表層，陰道上皮中層形態(tài)form：在器官充盈時脫落，則胞體較大，約為白細胞4~5倍，多呈不規(guī)則圓形，核較小，常居中央；在器官收縮時脫落，則胞體較小，約為白細胞2~3倍。第71頁/共193頁（2）中層移形上皮細胞（尾形上皮細胞）來源souce：多來自腎盂,有時亦可來自輸尿管及膀胱頸部形態(tài)form：體積大小不一，常呈梨形、紡錘形或尾形，核較大，呈圓形或橢圓形意義significance：正常不易見，上述部位有炎癥可成片出現(xiàn)第72頁/共193頁（3）底層移形上皮細胞（和腎小管上皮細胞統(tǒng)稱為小圓上皮細胞）形態(tài)form：體積較小，形態(tài)較圓。底層上皮細胞核相對較小，而整個胞體比腎小管上皮細胞大。第73頁/共193頁3.腎小管上皮細胞

renaltubularepithelialcell

來源souce：來自腎小管形態(tài)form：形態(tài)往往不規(guī)則，常為多邊形，故又稱為多邊形細胞，與白細胞相似，較白細胞略大（大1/3左右），有一個大而明顯的核和一些不規(guī)則的顆粒，胞質(zhì)中有小空泡、顆?；蛑拘〉?。見圖意義significance：正常不見或偶見，成片出現(xiàn)表示腎小管有壞死性病變，腎移植排斥反應(yīng)可出現(xiàn)成片。復(fù)粒細胞compoundgranularcell（脂肪顆粒細胞）：在某些慢性腎病中，常見腎小管上皮細胞發(fā)生脂肪變性，漿內(nèi)充滿脂肪顆粒，甚至將胞核遮蓋，此細胞稱為復(fù)粒細胞。見圖

第74頁/共193頁

腎小管上皮細胞（未染色）第75頁/共193頁腎小管上皮細胞（S染色）第76頁/共193頁

腎小管上皮細胞（S染色）返回第77頁/共193頁

復(fù)粒細胞

compoundgranulationcell第78頁/共193頁4.多核巨細胞multinucleargiantcell來源souce：一般認為是由尿道而來的移形上皮細胞。形態(tài)form：大小20~25um，呈多角形，橢圓形，有數(shù)個橢圓形的核，可見嗜酸性包涵體。意義significance：見于麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等病毒性感染者尿中。第79頁/共193頁5.非典型性細胞atypicalcell腎臟和尿路系統(tǒng)腫瘤細胞，應(yīng)用巴氏染色。第80頁/共193頁

扁平上皮癌細胞（S染色：子宮）第81頁/共193頁

移形上皮細胞（S染色：膀胱癌）第82頁/共193頁

三、管型casts1877年德國學者Vigla和Rayer最先報道1962年Mcqueen用免疫學方法證明透明管型是TH粘蛋白和少量白蛋白為主的血漿蛋白凝固沉淀而構(gòu)成管型的基質(zhì)1944年Olive用顯微解剖觀察腎單位時，明確證實尿管型是在遠曲腎小管和集合管的官腔中所見的圓管狀鑄形第83頁/共193頁一、定義definition：尿液中蛋白在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的圓管狀結(jié)構(gòu)物。二、形成條件formationcondition：1．蛋白尿的存在2．腎小管有使尿液濃縮和酸化的能力3．要有可供交替使用的腎單位第84頁/共193頁（一）透明管型hyalinecast形狀form：無色、半透明，圓柱形，大小，長短不一，通常兩邊平行，兩端鈍圓，平直或略彎曲，甚至扭曲。在暗視野下易見，在堿性尿液中或稀釋時，可溶解消失。正常參考reference：0~1/LP（濃縮尿中偶見）第85頁/共193頁透明管型的意義hyalinecastssignificance：正常人激烈運動或老年人，一般無臨床意義。如持續(xù)多量出現(xiàn)，并可見異常粗大的透明管型和紅細胞，表示腎小管有剝落現(xiàn)象，說明腎臟有嚴重的病變。腎臟輕度/暫時性功能改變，腎實質(zhì)病變時，透明管型增加。透明紅細胞管型——腎出血透明白細胞管型——炎癥透明脂肪管型——腎病綜合征

第86頁/共193頁（二）細胞管型cellularcast

其含細胞數(shù)量超過管型體積的1/3，包括紅細胞、白細胞、上皮細胞管型，常表示腎臟病變在急性期。Cellularcast

Acastinwhichthereareredbloodcellsor/andwhitebloodcellsetal.第87頁/共193頁1.紅細胞管型redcellcast：紅細胞?；ハ嗾尺B而無明顯的細胞界線，有時因溶血現(xiàn)象只存在紅細胞的輪廓。如紅細胞已破壞，使管型基質(zhì)呈紅褐色后稱“血液管型bloodcast”或“血紅蛋白管型hemoglobincast”意義significance：表示腎臟有出血。急性腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作。急性腎小管壞死、腎移植后急性排斥反應(yīng)、溶血性輸血反應(yīng)。

第88頁/共193頁2.白細胞管型leucocytescast其中含白細胞、膿細胞或其凝塊，POX染色呈陽性。意義：化膿性炎癥，見于急性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎；非化膿性炎癥，見于SLE腎炎。第89頁/共193頁3.上皮細胞管型epithelialcellcast含腎小管上皮細胞，表示腎小管上皮有脫屑性病變。意義significance：腎小管病變?nèi)缂毙阅I小管壞死、急性腎炎、重金屬和化學物質(zhì)中毒、腎移植排斥反應(yīng)及腎淀粉樣變性。第90頁/共193頁上皮細胞管型epitheialcellcast（S染色）第91頁/共193頁（三）顆粒管型granularcast定義：內(nèi)含大小不同的顆粒，其量超過1/3面積時稱為顆粒管型。外形較短且亮，淡黃色或棕黑色。來源：細胞崩解的殘渣，或血漿蛋白及其它物質(zhì)直接聚集于基質(zhì)而形成的。分為粗顆粒管型和細顆粒管型。意義：粗顆粒管型——慢性腎小球腎炎

細顆粒管型——慢性腎炎、急性腎炎后期。第92頁/共193頁（四）腎功能不全管型renalfailurecasts形狀：寬達50um以上，是一般管型的2~6倍，又稱寬幅管型（broadcast）。寬而長，不規(guī)則，易折斷。來源：損壞的腎小管上皮細胞碎屑在內(nèi)經(jīng)寬大的集合管內(nèi)凝聚而成。意義：急性腎功能不全多尿早期、慢性腎功能不全示預(yù)后不良第93頁/共193頁（五）脂肪管型fattycasts含大小不等折光性強的脂肪滴，為腎小管上皮細胞脂肪變性后的破碎物。意義：慢性腎炎，尤腎病綜合征、類脂性腎病。

第94頁/共193頁（六）蠟樣管型waxycasts形狀：蠟黃色，質(zhì)較厚，折光性強，邊緣常有切跡，有時分節(jié)或扭轉(zhuǎn)狀。來源：管型在腎小管中停留時間過久或淀粉樣變的腎上皮細胞溶解所致。意義：腎小管有嚴重的變性壞死，是不良之兆。見于慢性腎炎晚期，腎淀粉樣變。

第95頁/共193頁（七）易誤認為管型的物質(zhì)1.類圓柱體cylindroid：

意義：腎血循環(huán)障礙或腎受刺激有關(guān)。

2.黏液絲mucousstrands：

意義：正常情況下可見于正常人尿，尤其是婦女。增高表示尿道受到刺激或有炎癥反應(yīng)。

3.假管型pseudocast：第96頁/共193頁四、結(jié)晶crystals

（一）酸性尿中結(jié)晶

常見非病理性結(jié)晶：尿酸、尿酸鹽、草酸鈣

病理性：

亮氨酸、酪氨酸——見于嚴重的肝實質(zhì)損傷如急性肝萎縮、肝硬化、磷和氯仿等中毒；膽固醇——乳糜尿、膿尿等；膽紅素——黃疸、急性肝萎縮、肝癌、肝硬化；胱氨酸——結(jié)石可能、PNH、先天性胱氨酸病

第97頁/共193頁（二）堿性尿中結(jié)晶：

磷酸鹽結(jié)晶：三聯(lián)磷酸鹽無意義；無定型磷酸鹽無意義；磷酸鈣—常與代謝性疾病相伴隨碳酸鈣：無意義，加HAC溶解，產(chǎn)生氣泡尿酸鈣：如刺蘋果，若新鮮尿中出現(xiàn)，示膀胱細菌感染。第98頁/共193頁

尿液標本

混濁加酸加熱

變清

變清

產(chǎn)生氣泡

磷酸鹽碳酸鹽尿酸第99頁/共193頁草酸鈣結(jié)晶calcriumoxalatecrystal（未染色）第100頁/共193頁

磷酸氨鎂鹽結(jié)晶第101頁/共193頁

尿酸鈣結(jié)晶（未染色）第102頁/共193頁

尿酸結(jié)晶（未染色）第103頁/共193頁膽固醇結(jié)晶cholesterolcrystal第104頁/共193頁膽紅素結(jié)晶bilirubincrystal第105頁/共193頁

含鐵血黃素顆粒第106頁/共193頁五、細菌和真菌

germandfungi第107頁/共193頁

細菌germ（S染色）第108頁/共193頁

真菌fungus（未染色）第109頁/共193頁

埃及血吸蟲第110頁/共193頁六、傳統(tǒng)結(jié)果報告：

報告

正常參考值白細胞

0~5紅細胞

0~3上皮細胞

0結(jié)晶

0~3/HP（非病理性）管型

0酵母菌

0滴蟲

0細菌

0~5/HP（數(shù)量過多時按視野范圍：+~++++）脂肪

0第111頁/共193頁七、尿沉渣檢查中存在的問題：

1.各實驗室之間檢查方法不統(tǒng)一。

2.各檢驗機構(gòu)、檢驗人員之間報告結(jié)果差異較大。

3.實驗步驟尤分析前繁瑣，干擾實驗的各個環(huán)節(jié)較多。質(zhì)控物制備困難,易受主觀因素影響,難以標準化。

第112頁/共193頁八、定量板報告方式**/ul

定量板：配套的尿沉渣檢查系統(tǒng)kovasystem,包括：12ml塑料刻度離心管；帶壺腹的塑料移液管；10孔固定6.6ul定量的有機玻璃板；S-M染色液；含不同細胞的質(zhì)控物。第113頁/共193頁（一）操作步驟：尿液12ml，有蓋kova管，RCF400G，r=6英寸（約15cm）

插入kova吸管，傾去上清液，移去吸管

加sternheimer、Malbin染料

用吸管混勻，吸適量移至kova計數(shù)板（每池內(nèi)有10個大方格，每大格1mm2，每大格有9個小方格）

低倍鏡下數(shù)10個大方格管型；高倍鏡下數(shù)10個大方格細胞數(shù)然后計算**/L

第114頁/共193頁

（二）FAST-READ10

尿沉渣定量分析板包括：

1.Biosed尿沉渣離心管；

2.FAST-READ10尿沉渣定量分析板第115頁/共193頁八、注意事項：1.新鮮尿，最好用中段尿，以免細菌生長和細胞破壞。2.加熱加酸消除尿酸鹽和磷酸鹽結(jié)晶。3.操作步驟、手法一致，以利對照。4.尿宜使用PH酸性，以保持有形成分，因高濃度和低PH有助于保存有形成分，5.女性尿?；煊嘘幍婪置谖铮匾獣r沖洗外隱后留取標本。

第116頁/共193頁

腦脊液CerebrospinalFluid,CSF第117頁/共193頁

一、概述overview（一）歷史：（二）CSF的生成：（三）CSF循環(huán)：（四）CSF的功能：（五）CSF的組成成分：（六）CSF檢查目的（下一張）第118頁/共193頁（二）CSF的生成：

嬰兒為50ml；成人為150mlCSF生成率是0.3~0.4ml/min，每天分泌的量不超過400~500ml，4~8小時更新1次，每日更換3~4次。

（返回）第119頁/共193頁（三）CSF循環(huán)：

脈絡(luò)叢（腦室）主動分泌和超濾作用產(chǎn)生側(cè)腦室室間孔第3腦室中腦導水管

第4腦室正中孔和外側(cè)孔珠網(wǎng)膜下腔珠網(wǎng)膜上矢狀竇（靜脈竇）吸收后進入靜脈

返回第120頁/共193頁（四）CSF的功能1．保護功能2．調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓3．代謝作用

返回第121頁/共193頁（五）CSF的組成成分：1.易透過的物質(zhì)：Na+,cl-，Mg2+,CO2,乙醇。2.不易透過的物質(zhì)：清蛋白,葡萄糖,尿素,氨基酸,肌酐，酮體，酶，乳酸。3.最不易透過的物質(zhì)：纖維蛋白原,膽紅素,抗體,補體，膽固醇等。

返回Blood-brainbarrier（BBB）:Thebarrierexistsbetweenthebloodandthecentralnervoussystem,thebrainandthespinalcord.第122頁/共193頁二、CSF采集spinaltap（一）穿刺部位tapposition：

———————————————————

CSF壓力的正常值

臥位坐位——————————————————————————————————

腰椎穿刺

60~180mmH2O350~400mmH2O

lumbarpuncture

小腦延髓池穿刺

8~100mmH2O0

cerebellomedullarycistem

腦室穿刺

70~120mmH2O0或負數(shù)

lateralventricle———————————————————第123頁/共193頁（二）腰椎穿刺適應(yīng)證

lumbarpunctureindication不明原因劇烈頭痛、昏迷、癱瘓腦膜刺激癥疑顱內(nèi)出血，腦膜白血病，神經(jīng)梅毒錐管給藥、造影、腰麻第124頁/共193頁（三）禁忌證contraindication疑有顱內(nèi)高壓者處于休克，衰竭或瀕危狀態(tài)者腰椎TB、穿刺部位有化膿性感染灶顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者

第125頁/共193頁（四）標本采集specimencollection無菌采集壓力測定收集三管T1bacterialexaminationT2chemicalandimmunologicalexaminationT3cellcount各1~2ml,立即送檢。第126頁/共193頁

二、CSF常規(guī)檢查內(nèi)容

contentofCSFroutinexamination

（一）一般性狀檢查generalexamination

1.顏色colour2.混濁度turbidness即透明度transparency3.薄膜film形成和凝塊

coagulum4.比密specificgravity5.pH第127頁/共193頁

1.顏色colour：正常：無色透明病理：呈紅色、紅褐色、檸檬黃色或淡黃色。(1)

紅色第128頁/共193頁

血性CSF的大致紅細胞數(shù)

外觀和性狀

估計紅細胞數(shù)/L

輕度渾濁

（500~1000）×106

粉紅色

（1000~3000）×106

明顯紅色

大于5000×106

血性

大于10000×106第129頁/共193頁三管試驗：穿刺出血：留取標本時，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細胞計數(shù)結(jié)果也依次減少。珠網(wǎng)膜下腔出血：三管呈均勻紅色。區(qū)別新鮮出血和陳舊出血

第130頁/共193頁區(qū)別新鮮出血和陳舊出血

新鮮出血

陳舊出血外觀：

渾濁、易形成凝塊較透明離心沉淀：無色透明

紅、褐、黃

上清液

OB（+）紅細胞形態(tài)：無變化或無皺縮

有改變白細胞數(shù)：

不增加

繼發(fā)性或反應(yīng)性增加紅細胞/白細胞：500

：

1失去正常比例第131頁/共193頁

出血性郁滯性梗阻性黃疸性其他色素2.黃色：CSF黃變癥cxanthochromin第132頁/共193頁3.其他顏色棕色或黑色綠色米湯樣渾濁乳白色第133頁/共193頁2.混濁度即透明度觀察方法：在腰穿后1小時取CSF3~5ml，置無色透明玻璃試管內(nèi)，在自然光線下進行觀察。報告:清亮微混混濁第134頁/共193頁3.薄膜形成和凝塊

purulentmeningitis——往往1~2小時內(nèi)形成薄膜，凝塊或沉淀tuberculousmeningitis——12~24小時形成膜狀物或纖細凝塊neurosyphilis——出現(xiàn)小絮狀凝塊而不形成薄膜subarachnoidcavityobstruct——其遠端部位的CSF因蛋白含量呈黃色膠胨狀

normal：pathology：第135頁/共193頁4.比密正常：1.006~1.008增高：cephalitis、meningitis、brainhemorrhage、brainverminosisandtumor,etc。第136頁/共193頁5.PH正常:7.31-7.34第137頁/共193頁二、顯微鏡檢查

microscopicexamination

CSF細胞的種類

CSF主要來源于血液中的細胞

去向主要通過淋巴系統(tǒng)引流、變性和血液回流。

正常:

病理:第138頁/共193頁1．細胞計數(shù)（1）細胞總數(shù)（2）白細胞計數(shù)法（3）紅細胞計數(shù)（4）白細胞正常值：0~10×106/L2．白細胞分類（1）直接法：（2）染色法：正常淋巴：單核=7：3第139頁/共193頁4.臨床意義:

clinicsignificance

第140頁/共193頁（1）CSF中性粒細胞增多：腦膜炎癥，特別是急性炎癥的滲出期；出血和腦挫傷等。（2）淋巴細胞占優(yōu)勢：急性病毒感染、急性細菌性感染的恢復(fù)期、慢性細菌性感染或霉菌性感染，肉芽腫等。（3）嗜酸細胞增多：見于腦寄生蟲病、變態(tài)反應(yīng)性疾病。（4）白細胞增多，原始/幼稚增多：急性腦膜白血病。第141頁/共193頁（5）吞噬細胞：如出現(xiàn)多見于中樞神經(jīng)出血、炎癥、外傷等，最常見于珠網(wǎng)膜下腔出血。（6）腫瘤細胞：腦、脊髓或軟腦膜惡性腫瘤，特別是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母細胞瘤（7）細胞數(shù)×106/L：化腦、流腦極度增高大于1000×106/L以中性粒細胞為主。結(jié)腦初以中性粒細胞為主，后淋巴細胞增多，10~500×106/L。第142頁/共193頁（三）化學檢查chemicalexamination

1.蛋白質(zhì)protein：

部位

蛋白含量（mg/l）

腦室

50~150

腦池

100~250

腰部脊髓珠網(wǎng)膜下腔

150~400

第143頁/共193頁1)蛋白定性：正常陰性

（1）潘氏法（Pandy’s）：蛋白+石炭酸——不溶性蛋白鹽白色沉淀，沉淀量與蛋白量成正比結(jié)果易于觀察。方法特點：樣本用量少，操作簡單，靈敏度高，總蛋白大于0.25g/l即可陽性。（2）Ross-Jone’s：球蛋白+半飽和硫酸銨——白色沉淀特點：檢測球蛋白，敏感性較弱。（3）Nonne-Apett’s（諾-愛）特點：先測球蛋白，除去球蛋白后，再以加熱醋酸法測白蛋白，特異性高于潘氏，但操作較繁，極少選用。（4）李文生試驗Levinson’s：用磺硫酸、氯化高汞分別沉淀蛋白根據(jù)兩管沉淀物比例以區(qū)分化腦/結(jié)腦。第144頁/共193頁2)蛋白定量（1）比濁法：磺基水楊酸（沉淀白蛋白）

—硫酸鈉（沉淀球蛋白）濁度法。特點：操作簡單，敏感性不如考馬氏亮藍法，必須先離心，以排除細胞及細胞蛋白的影響。（2）染料結(jié)合法：考馬氏亮藍法G-250特點：靈敏度高，標本用量少，重復(fù)性好，但對球蛋白的顯色過淺，使結(jié)果偏低；對pH要求較嚴；形成的考馬氏亮藍-蛋白復(fù)合物易黏附器皿，影響比色杯清洗困難，要用95%乙醇或甲醇清洗。（3）化學結(jié)合法：鄰苯三酚紅鉬絡(luò)和法特點：敏感度同上，色素不吸附器皿，國產(chǎn)價格低廉，故應(yīng)用較廣。第145頁/共193頁3)臨床意義clinicsignificance增高腦梗阻、腦炎、腦出血、腦軟化、及腦退行性變、顱內(nèi)占位病變等。減低

CSF鼻漏、耳漏、顱內(nèi)壓增高、甲亢。第146頁/共193頁2.葡萄糖glucose腰穿：2.5~4.4mmol/L小腦延髓池：2.8~4.2mmol/L腦室：3.0~4.4mmol/LCSF中葡萄糖含量取決于以下幾種因素：1.血液葡萄糖的濃度2.血腦屏障的通透性3.CSF中葡萄糖的酵解程度4.攜帶運轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能第147頁/共193頁

1)定性（半定量）：基本同尿糖班氏法

2)定量：葡萄糖氧化酶法

3)臨床意義：

增加：糖尿病、早產(chǎn)兒、新生兒、腦水腫、腦溢血。

下降：化腦減少最明顯、霉腦、結(jié)腦、腦瘤、神經(jīng)梅毒、低血糖。

第148頁/共193頁3.氯化物chloride

CSF中氯化物主要是NaCl含量高于血中正常normal:

120~130mmol/L

臨床意義clinicsignificance：

減低見于結(jié)腦最明顯、流腦、化腦、低氯血癥，病毒性腦炎無顯著變化。

增高見于尿毒癥、腎炎。第149頁/共193頁(四)細菌檢查bacteriologicexamination1.directsmearGram’stainNeisseriamenigitidis、streptococcuspneumoniaeAcid-faststaintuberclebacillusIndiainkpreparationCryptococcus2.bacterialcultureStaphylococcusaureus、streptococcuspneumoniae、Hemolyticstreptococcus、EscherichiacoliNeisseriamenigitidis、Haemophilusinfluenzae第150頁/共193頁三、選擇檢驗項目

（一）蛋白1.蛋白電泳：（1）CSF和血清蛋白電泳的正常值蛋白成分

腦脊液（%）

血清（%）前白蛋白

2~6無

白蛋白

55~6550~68α1球蛋白

3~82~6α2球蛋白

4~96~13β球蛋白

10~186~12γ球蛋白

4~1310~20第151頁/共193頁

（2）臨床意義：

前白蛋白

白蛋白

α1球蛋白

α2球蛋白

舞蹈病

腦血管

腦部感染

腦部腫瘤

帕金森氏

疾病

β球蛋白

γ1球蛋白

γ2球蛋白

退行性變

周圍神經(jīng)炎

多發(fā)性硬化癥腦腫瘤

病毒腦

第152頁/共193頁

2．蛋白商

proteinquotient

指球蛋白與清蛋白的比值（1）球蛋白按公式計算：比值=——————

清蛋白正常：0.3~0.7（2）比值增加：神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、腦脊髓膜炎、結(jié)節(jié)病等。

減低：脊髓壓迫癥、腦瘤、化腦的急性期。第153頁/共193頁3．免疫球蛋白immuneglobulin

CSF免疫球蛋白正常值

類型

參考值（mg/L）

IgA0~6IgG10~40IgM0~13IgE0第154頁/共193頁

CSF免疫球蛋白正常值

IgG亞型

占IgG總量的百分比（%）

IgG166±8IgG223±8IgG37±4IgG44±2.5第155頁/共193頁1970年

Tourtellotte建議：IgGCSF比值=IgGCSF/AlbCSF（≤0.28）1972年Delpech和Lichtblau建議：IgG指數(shù)1977年Tibbling對此指標進行標記化

IgGCSF/AlbCSF

——————————≤0.7IgGS/AlbS1975年Tourtellotte為了更好地評價中樞神經(jīng)IgG合成率創(chuàng)立了每日中樞神經(jīng)IgG合成率（IgGSYN）：IgGSYN=[（IgGCSF-IgGS/369）-（AlbCSF-AlBS/230）×IgGS/AlBS

×0.43]×5（mg/dl）≤3.3mg/dl第156頁/共193頁

4．髓鞘堿性蛋白

myelinbasicprotein,MBPMBP測定作為多發(fā)性硬化癥的輔助診斷指標，但缺乏特異性。急性中樞神經(jīng)系疾病如神經(jīng)梅毒、腦血管意外、外傷等。正常：＜4ug/L

第157頁/共193頁（二）酶學檢查

enzymelabeledcompoundassay有關(guān)疾病CSF酶診斷指標的選擇疾病名稱

CSF酶細菌性腦膜炎

LDH及其同工酶、LYS、腺甘酸激酶、CK及其同工酶病毒性腦膜炎

LDH及其同工酶、ADA惡性腫瘤

脫氧腺甘酸酶、CK同工酶、烯醇化酶軟腦膜繼發(fā)性腫瘤

LDH同工酶腦血管疾病

CK同工酶、AST、ALT腦損傷

CK、AST、NSE、腺甘酸激酶結(jié)核性腦膜炎ADA、LYS第158頁/共193頁（三）其他other

1．乳酸lacticacid：

正常小于2.8mmol/L

增高：腦缺氧、缺血、腦損傷、出血、膿腫、多發(fā)性硬化癥、細菌性腦膜炎和結(jié)腦等。

2．環(huán)磷酸腺苷adenosinephosphatecAMP

正常13.0±2.3nmol/L

增高：當腦和腦膜疾患時，由于細胞代謝紊亂而導致CSF中cAMP含量的改變，且較蛋白、糖、細胞計數(shù)敏感。第159頁/共193頁四、細胞學檢查cytologyexamination

（一）細胞收集方法

1．沉淀室法：

2．微孔薄膜篩濾法：

3．玻片離心法：

4．纖維蛋白網(wǎng)細胞捕獲法：第160頁/共193頁（二）細胞檢查CSF基于近代細胞學、免疫學理論分為六大類細胞1.CSF腔壁細胞（脈絡(luò)叢細胞，室管膜細胞，珠網(wǎng)膜細胞）2.免疫活性細胞（小淋巴細胞，轉(zhuǎn)化型淋巴細胞，淋巴樣細胞，漿細胞）3.單核吞噬細胞（單核細胞，激活型單核樣細胞，巨噬細胞）4.多形核粒細胞（中性粒細胞，嗜酸性粒細胞）5.腫瘤細胞6.污染細胞（軟骨細胞，骨髓細胞）第161頁/共193頁（三）常見細胞形態(tài)及臨床意義

細胞

形態(tài)

意義小淋巴細胞

與血中淋巴相似

正常CSF主要細胞，占

60~70%。增加見于慢性細菌、病毒感染大淋巴細胞

正常偶見意義同小淋巴細胞激活淋巴細胞

著色較大淋巴淡

增加見于感染、珠血、腦梗、腦瘤單核

與血中單核相似

正常CSF中占30%

增加見于病毒性腦膜炎單核樣激活細胞

漿多，有突起

正常少見，意義同單核細胞漿細胞

與血中相似

正常無

增加見于炎癥、腫瘤、珠血等巨噬細胞

由單核進一步激活

增加見于炎癥、出血、外傷核偏側(cè)多見核仁1~2個等疾病中后期

第162頁/共193頁

細胞

形態(tài)

意義中性細胞

與血中相似

正常無

增高見于炎癥、外傷、出血、梗塞、惡性腫瘤嗜酸細胞

與血中相似

正常小于1%，嬰幼兒4%

增加見于結(jié)核、寄生蟲、病毒