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文檔簡介

歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷處理指南第1頁/共32頁

1、掌握發(fā)熱的定義與體溫測量標(biāo)準(zhǔn)2、掌握臨床發(fā)熱的評估3、掌握發(fā)熱的處理

教學(xué)目標(biāo)第2頁/共32頁第一節(jié)發(fā)熱的定義與體溫測量第3頁/共32頁發(fā)熱的定義正常體溫在1天中有波動,并隨不同年齡和不同體溫測量方法而有所不同。有幾種不同發(fā)熱定義,本指南采用的發(fā)熱定義是指體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限。目前大多數(shù)采用直腸溫度≥38℃;腋溫與肛溫至少相差0.5℃,耳溫與肛溫相差0.74-1.34℃,前額化學(xué)測溫與肛溫相差1.2℃。第4頁/共32頁

體溫測量

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體溫測量

體溫測量部位:口腔、直腸、腋下、額部和耳道。體溫測量儀器:玻璃水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、紅外線電子耳道體溫計(jì)、紅外線測溫儀和化學(xué)標(biāo)點(diǎn)。玻璃水銀體溫計(jì)為傳統(tǒng)的工具,但因其易斷裂并發(fā)水銀泄漏,不主張應(yīng)用于嬰幼兒;電子體溫計(jì)測量準(zhǔn)確和快速優(yōu)點(diǎn)。第6頁/共32頁

體溫測量

專家共識認(rèn)為0-5歲兒童不推薦使用口腔或直腸測溫。體溫測量建議:新生兒測體溫應(yīng)采用腋下電子體溫計(jì)測體溫;1月-5歲兒童可采用腋下電子測溫計(jì)或紅外線測溫儀測溫。第7頁/共32頁第二節(jié)臨床發(fā)熱的評估第8頁/共32頁一、臨床發(fā)熱的早期評估發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病,臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來系統(tǒng)預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險性。<6月的嬰兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要包括:嗜睡、活動減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難(食量比平時減少>50%)、尿量減少(<4片尿布)和膽汁性嘔吐。提示嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病相關(guān)癥狀體征:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率>

60次/分、鼻翼扇動、痰鳴、濕羅音、腫塊>

2cm、面色蒼白、一般情況差或前囟飽滿。

第9頁/共32頁兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級及診斷建議第10頁/共32頁二、常見生理學(xué)指標(biāo)預(yù)測嚴(yán)重疾病中的作用心率:心率是反映基本生命狀況的重要指標(biāo),常用于嚴(yán)重疾病評估,特備是在膿毒癥休克循環(huán)功能障礙是,但心率受多種因素(年齡、活動、焦慮、疼痛、體溫)影響。文獻(xiàn)檢索中未發(fā)現(xiàn)<5歲正常兒童心率的正常值,但發(fā)現(xiàn)體溫升高1℃,心率增加9.6次/分。第11頁/共32頁二、常見生理學(xué)指標(biāo)預(yù)測嚴(yán)重疾病中的作用毛細(xì)血管充盈時間(CRT):CRT延長≥3秒與脫水、液體補(bǔ)充有關(guān)。血壓:普遍認(rèn)為低血壓為嚴(yán)重疾病的一個危險因素。第12頁/共32頁三、發(fā)熱程度、持續(xù)時間與疾病嚴(yán)重程度發(fā)熱程度:不能以發(fā)熱程度預(yù)測發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度,但當(dāng)3-6月嬰兒體溫≥39℃時,嚴(yán)重細(xì)菌感染危險性增加,而對于﹤3個月的嬰兒體溫≥38℃即作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險因素。第13頁/共32頁三、發(fā)熱程度、持續(xù)時間與疾病嚴(yán)重程度發(fā)熱持續(xù)時間:發(fā)熱﹥48h發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險性增加,文獻(xiàn)提示有嚴(yán)重細(xì)菌感染組的發(fā)熱持續(xù)時間明顯長于非嚴(yán)重細(xì)菌感染組;而與發(fā)熱<24h組相比,﹥48h組嚴(yán)重細(xì)菌感言的危險性沒有增加;發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時體溫≥39℃時間亦較短

。第14頁/共32頁與兒童發(fā)熱相關(guān)的常見嚴(yán)重疾病的危險因素評估第15頁/共32頁<3個月發(fā)熱嬰兒的常規(guī)臨床評估與實(shí)驗(yàn)室檢查這種情況一律轉(zhuǎn)診第16頁/共32頁>3個月發(fā)熱嬰兒的常規(guī)臨床評估與實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血WBC:WBC臨界閾值為<5*109/L或>15-17.1*109/L.2、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC):ANC在區(qū)別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價值,其臨界閾值分別為9.6*109/L-10.6*109/L.3、CRP、PCT、腰椎穿刺4、胸片:<2歲發(fā)熱但不伴有呼吸道癥狀或體征的患兒,沒有胸片檢查指征;<3個月發(fā)熱患兒,即使無呼吸道癥狀或體征,亦有行胸片檢查指征。第17頁/共32頁建議1、醫(yī)務(wù)人員需測量并記錄體溫、心率、呼吸和CRT,作為發(fā)熱兒童的常規(guī)評估指標(biāo)。2、發(fā)熱兒童心率的增快可能提示嚴(yán)重疾病,特別是膿毒血癥休克。3、CRT≥3秒,可能提示嚴(yán)重疾病。發(fā)熱兒童出現(xiàn)心率增快或CRT≥3秒,需監(jiān)測血壓。第18頁/共32頁建議4、發(fā)熱程度作為因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險因素,但當(dāng)<3個月的嬰兒體溫≥38℃或3-6個月的嬰兒體溫≥39℃即作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險因素之一。5、發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素。第19頁/共32頁建議6、、出現(xiàn)橙色警戒:全血檢查、血培養(yǎng)、CRP和尿液檢查,同時考慮性腰椎穿刺、胸片、水電解質(zhì)和學(xué)期分析。7、出現(xiàn)黃色預(yù)警:尿液檢查、查血(血常規(guī)、CRP和血培養(yǎng))、腰椎穿刺(特別是<1歲)和胸片(體溫>39℃、WBC>20*109/L)8、綠色狀態(tài):血尿常規(guī)、評估臨床癥狀或體征。第20頁/共32頁第三節(jié)發(fā)熱的處理第21頁/共32頁一、兒童常用的退熱方法1、常用退熱劑:包括重要、西藥。中藥復(fù)雜,沒有相關(guān)詢證醫(yī)學(xué)資料;西藥的退熱劑有:對乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。2、物理降溫:包括直接和間接降溫法,直接降溫有冰水灌腸、乙醇擦身、冰袋降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等;間接降溫有風(fēng)扇和降低室內(nèi)溫度等。冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴(yán)重的不適感,故不推薦使用。第22頁/共32頁二、兒童退熱劑應(yīng)用的體溫標(biāo)準(zhǔn)退熱的目的是減輕兒童發(fā)熱引起的煩躁和不適感,并減輕家長對兒童發(fā)熱的緊張或恐懼情緒;由于兒童對發(fā)熱的耐受程度存在個體差異,因此專家共識意見為:當(dāng)兒童體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時,建議采用退熱劑。第23頁/共32頁三、3個月以上兒童常用退熱劑劑量對乙酰氨基酚:10-15mg/KG(每次<600mg),口服,間隔時間≥4h,每天最多4次,用藥不超過3天;布洛芬5-10mg/kg(<400mg/d),口服,每6小時1次,每天最多4次第24頁/共32頁四、關(guān)于退熱處理的常見臨床問題1、兒童高熱時,對乙酰氨基酚和布洛芬單次劑量的退熱效果有無差異?多中心RCT研究顯示,單次劑量布洛芬的退熱作用強(qiáng),降溫維持時間長。2、對乙酰氨基酚和布洛芬不良反應(yīng)及主要影響因素:兒童對乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近,不良反應(yīng)主要為胃腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐,不良反應(yīng)輕微;不良反映與年齡無關(guān);對乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次使用可引起肝炎;布洛芬不良反映無量效關(guān)系。第25頁/共32頁四、關(guān)于退熱處理的常見臨床問題3、高熱不退時,是否可以聯(lián)合應(yīng)用退熱劑?方法一:對于嚴(yán)重高熱的患兒應(yīng)用布洛芬10mg/kg,4h后用對乙酰氨基酚15mg/kg,與單用布洛芬退熱效果強(qiáng)方法二:對乙酰氨基酚和布洛芬每4小時一次,交替使用退熱效果比單組藥好。第26頁/共32頁四、關(guān)于退熱處理的常見臨床問題4、安乃近的退熱效果如何?有何不良反應(yīng)?安乃近可引起外周中性粒細(xì)胞減少和過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。在美國不使用安乃近作為退熱劑應(yīng)用于兒童。5、如何評價阿司匹林在兒童發(fā)熱中的應(yīng)用?阿司匹林退熱效果與其他退熱劑相當(dāng),但不良反應(yīng)較大,可增加胃潰瘍和胃出血的危險,同時還可影響血小板功能。不推薦使用阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。第27頁/共32頁四、關(guān)于退熱處理的常見臨床問題6、發(fā)熱時單純采用物理降溫是否有效?單純物理降溫的療效較使用對乙酰氨基酚差。7、物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用,退熱效果是否更好?物理降溫與對乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用對乙酰氨基酚。8、物理降溫中,乙醇擦身、冰水灌腸和溫水擦身,哪種退熱此熬過更好?冰水灌腸快于溫水擦身,但不良反應(yīng)明顯高于溫水擦身,乙醇擦身1h的退熱例數(shù)多于溫水擦身,但2h后無差異,但乙醇擦身不良反應(yīng)明顯高于溫水擦身組。第28頁/共32頁四、關(guān)于退熱處理的常見臨床問題9、糖皮質(zhì)激素是否可作為退熱劑在臨床上短期應(yīng)用?糖皮質(zhì)激素用于退熱的治療臨床上時有發(fā)生,但應(yīng)用多種檢索方式查找中英文文獻(xiàn),均未找到相關(guān)的RCT研究及其他類型的研究證據(jù)。多數(shù)人的意見認(rèn)為糖皮質(zhì)激素不能作為退熱劑應(yīng)用于兒童。第29頁/共32頁1、不推薦使用冰水灌腸退熱,除非超高熱2、<3個月嬰兒建議采用物理降溫方法退熱。我們社康建議轉(zhuǎn)診。3、3個月以上的兒童體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時,建議采用退熱劑。4、3個月以上的兒童常用退熱劑劑量為:對乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次<600mg),口服,間隔時間≥4h,每天最多4次,用藥不超過3天;布洛芬5-10mg/kg(<400mg/d),口服,每6小時1次,每天最多4次建議第30頁/共32頁4、對嚴(yán)重持續(xù)高熱建議采用退熱劑交替使用方法:①先用布洛芬10mg/kg,4h后對乙酰氨基酚15

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