神經(jīng)危重病監(jiān)測

神經(jīng)危重病監(jiān)測第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅰ神經(jīng)保護(hù)Ⅱ顱內(nèi)血流動力學(xué)Ⅲ顱外血流動力學(xué)Ⅳ氣道和通氣Ⅴ水鈉平衡神經(jīng)危重病監(jiān)測第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅵ血糖控制Ⅶ體溫調(diào)節(jié)Ⅷ根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)檢查Ⅸ神經(jīng)影像Ⅹ凝血功能障礙神經(jīng)危重病監(jiān)測第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅰ神經(jīng)保護(hù)常見表現(xiàn)：無力、認(rèn)知障礙、清醒水平下降合并/不合并氣道反射障礙、未被控制的癲癇、呼吸衰竭。疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔/硬膜下/腦內(nèi)出血、缺血性卒中、腦腫瘤、創(chuàng)傷性腦和脊髓損傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無力……繼發(fā)性腦損傷：腦缺血和缺氧是最常見原因。血流動力學(xué)特點：1、有時難以評估終末器官的灌注情況；2、缺乏能量儲備，損傷至器官衰竭間隔更短；3、很小的局部損傷也可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅱ顱內(nèi)血流動力學(xué)顱內(nèi)順應(yīng)性腦血流（CBF）腦血流自身調(diào)節(jié)機制組織氧運輸氧攝取影響ICP的藥物影響ICP的其他因素第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日A顱內(nèi)順應(yīng)性正常情況下顱內(nèi)壓（ICP）低于10mmHg，一過性升高至30mmHg時患者尚可耐受當(dāng)ICP升高超過20mmHg或腦灌注壓（CPP）低于60mmHg時，腦血流（CBF）可能將減少。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日B腦血流（CBF）CVRMAPICPCPP腦灌注壓腦血管阻力顱內(nèi)平均動脈壓平均顱內(nèi)壓MAP50~150mmHg→CBF穩(wěn)定←CPP60~90mmHgCBFCBF=CPP/CVRCPP=MAP-ICP第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日C腦血流的自身調(diào)節(jié)機制頸動脈平均壓在較大范圍內(nèi)波動時（50-150mmHg），CBF維持在相對穩(wěn)定的水平；高碳酸血癥和低氧血癥時CBF↑；低碳酸血癥時CBF↓。急性腦損傷患者此機制常受損，CPP<60mmHg時可能導(dǎo)致CBF↓，則發(fā)生腦缺血；當(dāng)CPP>80mmHg時可能導(dǎo)致CBF↑，則發(fā)生血管源性腦水腫。第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日D組織氧運輸

腦的能量代謝依賴于持續(xù)組織供氧，因此首要目的為保證適宜組織氧輸送。

在較大的溫度和PH值范圍內(nèi)，氧輸送與氧飽和度、血紅蛋白含量和心輸出量成正比。當(dāng)因腦或脊髓損傷并發(fā)低血容量、全身性感染、心肌收縮功能障礙或心律失常時，心輸出量下降。第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日E氧攝取

腦組織的能量需求巨大，因此需要氧輸送能夠耐受突然發(fā)生的氧需增加（如癲癇）或氧供下降（如低血壓和低氧血癥）。與其他器官不同，腦的“氧儲備”是通過改變氧攝取率來實現(xiàn)的。腦的氧攝取率可從基礎(chǔ)水平的30%提高至血流不足或低氧血癥時的70%。

只有當(dāng)CBF低于20ml（100g·min）時，細(xì)胞的電活動和化學(xué)功能才受到影響，并出現(xiàn)缺血癥狀。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日F影響ICP的藥物血管擴張劑

肼苯噠嗪、硝普鈉、硝酸甘油……

β-腎上腺素能受體阻滯劑

拉貝洛爾、普萘洛爾……

巴比妥類藥物硫噴妥鈉、戊巴比妥……

兒茶酚胺

低滲和等滲溶液

乳酸林格氏液、半張生理鹽水……第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日G影響ICP的其他因素中心靜脈穿刺

并發(fā)癥可增加ICP，如：氣胸、誤穿入動脈、疼痛刺激及體位等。惡性刺激

可導(dǎo)致ICP、CBF和腦代謝率升高

第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅲ顱外血流動力學(xué)首要目標(biāo)為降低ICP，可同時應(yīng)用藥物提高M(jìn)AP。首選單純α腎上腺受體激動劑，如去氧腎上腺素。心縮力不足可加用正性肌力藥物。單純高血壓患者無CBF過多或心功能異常通常為急性腦缺血的生理反應(yīng)，不必采取措施，降低血壓反而加重缺血！1、大面積腦卒中和蛛血可有ST段改變需排除心肌缺血；2、腦損傷→交感輸出增加→室性心律失常；3、頸髓損傷→心臟喪失交感支配→緩慢心律失常ICP

CPP下降

CPP過高心律失常第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅳ氣道和通氣氣管插管的適應(yīng)癥

肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無力、格林巴利綜合征、危重病肌病可發(fā)生神經(jīng)肌肉性呼吸功能衰竭；

氣管插管的并發(fā)癥

低血壓、CBF降低、反常性ICP升高；

允許性高碳酸血癥

為防止急性呼吸功能衰竭患者發(fā)生機械性肺損傷可允許高碳酸血癥，但須警惕ICP異常增高；

自主或誘導(dǎo)過度通氣

腦血管CO2反應(yīng)性完好患者，過度通氣可導(dǎo)致急性腦血管收縮，導(dǎo)致ICP降低。若調(diào)節(jié)機制完好，則CPP↑使CBF恢復(fù)。第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅴ水鈉平衡高滲性正常血容量

腦復(fù)蘇患者液體復(fù)蘇的目的是維持高滲性正常血容量，可通過滲透性利尿劑和高滲靜脈輸液制劑實現(xiàn)。腦損傷可通過多種機制影響水鈉平衡。1、低鈉血癥a腦損傷→嚴(yán)重鹽消耗，常見于蛛血后的血管痙攣。需補充NS或應(yīng)用氫化可的松；b抗利尿激素異常分泌綜合征。輸注NS并應(yīng)用袢利尿劑；c大劑量滲透性利尿劑→反常性自由水潴留。可應(yīng)用小劑量袢利尿劑。2、尿崩癥導(dǎo)致的高鈉血癥見于垂體瘤術(shù)后、顱腦創(chuàng)傷和腦疝綜合征，可應(yīng)用低張液體和血管加壓素，監(jiān)測每小時尿量和尿比重。第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅴ水鈉平衡滲透平衡

1、血漿滲透壓=（2×[Na+]＋[BUN]/2.8+[血糖]/18）正常范圍：280~290mOsm/kg2、血漿滲透壓高于正常48h后，若迅速糾正高滲將導(dǎo)致自由水進(jìn)入顱內(nèi)間隙。一旦應(yīng)用長效滲透性藥物，必須逐漸減量；

3、應(yīng)用甘露醇的治療目標(biāo)是使?jié)B透壓間隙達(dá)到或超過15；4、高張鹽水溶液可通過直接影響血漿鈉水平達(dá)到預(yù)期的血漿滲透壓。需經(jīng)常監(jiān)測血清鈉水平，預(yù)防充血性心力衰竭。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅵ血糖控制局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害高血糖≥200mg/L低血糖≤60mg/L靜推高糖，同時予100mg維生素B1以防止Wernicke腦病后果處理急性腦和脊髓損傷后血糖升高，導(dǎo)致?lián)p傷組織及其周圍酸中毒和水腫，并影響修復(fù)相關(guān)的內(nèi)源性抗炎機制?？刂颇繕?biāo)：80-140mg/L。預(yù)后不良應(yīng)用胰島素第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅶ體溫調(diào)節(jié)腦損傷發(fā)熱興奮性神經(jīng)遞質(zhì)↑血腦屏障破壞↑預(yù)后惡化誘導(dǎo)性低體溫對心臟驟停后全腦缺血有神經(jīng)保護(hù)作用，但對局灶性腦損傷如顱腦損傷、缺血性腦卒中和腦出血無效。需預(yù)防電解質(zhì)紊亂、心律失常以及凝血障礙等并發(fā)癥。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅷ根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查神經(jīng)體檢皮質(zhì)功能腦干功能危重患者需記錄皮質(zhì)、腦干及脊髓功能順序：認(rèn)知功能→顱神經(jīng)→肌力→感覺→深反射等先用最輕程度刺激，根據(jù)需要提高刺激強度脊髓功能第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅷ根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查神經(jīng)體檢皮質(zhì)功能腦干功能幾乎所有右利手和85%左利手者語言功能區(qū)位于左半球，注意力功能區(qū)位于右半球危重病人出現(xiàn)注意力不集中（譫妄的標(biāo)志）通常為藥物或代謝紊亂所致皮質(zhì)損害通常造成面部和上肢無力，由于這兩部分功能區(qū)面積較大脊髓功能第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅷ根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查神經(jīng)體檢皮質(zhì)功能腦干功能脊髓功能損傷水平常見表現(xiàn)

解剖通路

中腦瞳孔固定中間位置眼肌麻痹偏癱，巴氏征光反射通路動眼神經(jīng)核大腦腳高位腦橋

針尖樣瞳孔,光反射存在核間眼肌麻痹面癱角膜感覺減退交感神經(jīng)纖維內(nèi)側(cè)縱束面神經(jīng)三叉神經(jīng)低位橋腦

水平凝視麻痹偏癱，巴氏征外展神經(jīng),水平凝視中樞皮質(zhì)脊髓束,皮質(zhì)延髓束延髓呼吸紊亂低血壓,高血壓,心律失常呼吸中樞血管運動中樞第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日脊髓半切綜合征中央脊髓綜合征脊髓前動脈綜合征馬尾綜合征混合神經(jīng)束綜合征同側(cè)運動和本體感覺消失，對側(cè)痛溫覺喪失上肢肌力減弱較下肢明顯，感覺、膀胱和腸道功能障礙差異較大雙側(cè)對稱性無力，感覺分離：痛溫覺受損，本體感和振動覺正常雙下肢下運動神經(jīng)元無力，下肢和骶尾部感覺喪失，腸道與膀胱功能障礙常見于脊髓損傷，需定位診斷判定損傷節(jié)段任何類型的脊髓損傷通常導(dǎo)致雙側(cè)肢體對稱性損害，但從不引起面癱。應(yīng)注意區(qū)分脊髓前柱功能（肌力、痛溫覺）和后柱功能（本體感覺和振動覺）。脊髓功能典型表現(xiàn)第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日Ⅸ神經(jīng)影像腦梗塞