疑難病例討論狂犬病

疑難病例討論狂犬病第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日討論目的

狂犬病患者的護理措施明確狂犬病的預防認識狂犬病的癥狀第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日預防和職業(yè)防護病歷匯報12345疾病介紹相關治療護理診斷和措施第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日病歷匯報——ICU9床魏永梅患者來時情況：神志：譫妄0.3／0.3(++)生命體征：HR：131次/分

RR：28次/分

BP：101/59mmHgspo2：88%T：39.8℃留置：胃管，尿管頸部有明顯抓傷，并有破潰

基本資料：姓名：魏永梅性別：女年齡：42歲住址：山西忻州繁峙縣人入院時間：2012-11-15轉入診斷：多臟器功能障礙狂犬病？第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日既往史：10年前曾被狗咬傷未特殊處理.5月前在當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術；5月前曾被狗抓傷手背第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史：1.患者3天前晨起出現(xiàn)右上肢麻木，當日下午自行拔火罐治療，右上肢麻木為減輕，出現(xiàn)氣緊，不能飲水進食，并出現(xiàn)胡言亂語，當?shù)卦\所予輸液治療，稍有緩解。2.次日患者出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，就診于當?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT提示輕度腦水腫，為進一步診治來我院急診。3.自發(fā)病以來神志譫妄，精神狀態(tài)興奮，進食飲水少，無大便，小便少，查體合作。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日相關化驗2012-11-15血小板：88×109/L

肌酐：247Umol/LNa：158mmol/Lcl：108mmol/L丙谷轉氨酶：3160U/L凝血時間：19.9s第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日病情發(fā)展11-15-22：50入科，立即給予鼻導管吸氧8L/分，多巴胺100mg配置泵入，補液治療急配1200ml血漿第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日2012-11-16腰穿：顱內壓300cmH2o請神內會診，建議脫水治療。2012-11-17無尿——呋塞米煩躁——右美托咪定鎮(zhèn)靜第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日2012-11-17-18：45患者心率突然下降為40次/分，血氧飽和度下降，血壓測不到，立即給予心肺復蘇通知麻醉科給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸靜推腎上腺素調節(jié)多巴胺，去甲腎劑量按壓30分鐘，家屬放棄。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性傳染病。流行性廣，病死率極高，幾乎為100%。疾病介紹第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日狂犬病并發(fā)癥1、顱內壓增高；2、下丘腦受累致抗利尿激素分泌過多或過少3、自主神經功能紊亂引起高血壓、低血壓；4、心律失常(室上性心動過速/過緩，甚至停搏)或體溫過低5、痙攣常見，可為全身性或局灶性；6、呼吸功能紊亂，如過度通氣和呼吸性堿中毒；7、后期也會發(fā)生進行性缺氧。（有關報告的并發(fā)癥還有充血性心力衰竭、急性腎衰、上腔靜脈血栓形成、肺或泌尿系統(tǒng)的繼發(fā)性感染以及胃腸道出血。）第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日傳播途徑主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進入人體。

粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結合膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病。也可由染毒唾液污染外環(huán)境（石頭、樹枝等）后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。

第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日[實驗室及其他檢查]1．血象：白細胞總數(shù)12～30×109/L不等，中性粒細胞多在80%以上。2．免疫學試驗

（1）熒光抗體檢查法：檢查狂犬病毒抗原。

（2）未接種狂犬疫苗的患者，中和抗體檢測有診斷價值。3、病毒分離：病人唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動物，分離病毒4、內基小體檢查：從死者腦組織作病理切片，檢查內基小體，陽性率約70～80%。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)臨床癥狀分型麻痹型：以脊髓或延髓受損為主，該型患者無興

奮期和典型的恐水表現(xiàn)，常以高熱、頭痛、嘔吐腱反射消失、肢體軟弱無力、共濟失調和大、小便失禁，繼之出現(xiàn)各種癱瘓，如肢體截癱、上行性脊髓癱瘓等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可較長，約7～10日?？裨晷停ǖ湫停鹤畛Ｒ娪址譃榍膀屍?、興奮期和麻痹期，前驅期持續(xù)1～4日，興奮期一般1-3日，麻痹期持續(xù)時間較短一般為6-18小時。整個病程平均4日，一般不超過6日，超過10日者極少見。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）1.潛伏期：(平均約1-3個月)，在潛伏期中感染者沒有任何癥狀?？袢〉臐摲诓▌幼畲?，可從6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3個月內發(fā)病，99%在1年內發(fā)病，2.前驅期：感染者開始出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、 疲倦、不安、被咬部位疼痛、感覺異常等癥狀。持續(xù)1～4日。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）3.興奮期：患者各種癥狀達到頂峰，出現(xiàn)精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風等癥狀，?？蕵O而不敢飲，飲后亦無法下咽，因此狂犬病又被稱為恐水癥，患者常常因為咽喉部的痙攣而窒息身亡。持續(xù)1～3日。

4.昏迷期：如果患者能夠渡過興奮期而僥幸活下來，就會進入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數(shù)進入此期的患者最終衰竭而死。持續(xù)6～18小時。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日一般治療支持及對癥療法治療要點目前尚無特效療法，以對癥支持、綜合治療為主第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日（一）一般處理

單間隔離病人，醫(yī)護人員最好是經過免疫接種者，并應戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴格消毒。避免不必要的刺激。（二）加強監(jiān)護患者常于出現(xiàn)癥狀后3～10日內死亡。致死原因主要為肺氣體交換障礙、肺部繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭。因此，必須對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強監(jiān)護。（三）對癥處理補充熱量，注意水、電解質及酸堿平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時給脫水劑。必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時，可應用β受體阻滯劑或強心劑。（四）高價免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應用高價免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時行疫苗接種。（五）干擾素可試用。

第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理診斷和措施有受傷的危險將病人安置在單人房間，房間應保持安靜溫暖，并懸掛深色窗簾避光。避免不必要的刺激，如光、風吹、音響、水聲。各項治療及護理操作，應簡化，并集中使用鎮(zhèn)靜劑后進行，動動作宜輕快。躁動不安者加床欄或適當約束，防止外傷或傷及他人。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，如氯丙嗪、安定等，并觀察藥物效果。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)失調遵醫(yī)囑鼻飼或者靜脈補充營養(yǎng)，供給足夠的熱量蛋白質和維生素。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日與病毒有關體溫過高第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日傷口較小，較表淺，無大活動性出血時，應立即用20%的肥皂水沖洗傷口，至少沖洗30分鐘,盡量把可能進入傷口的病毒沖洗掉。沖洗之后，用70%酒精擦拭后，簡單包扎就醫(yī)。對于嚴重咬傷，應立即前往醫(yī)院處理。

狂犬病的預防措施傷口處理疫苗接種目前，狂犬病缺乏特效治療方法，疫苗是唯一有效的防治手段。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日狂犬病疫苗地鼠腎細胞組織培養(yǎng)滅活疫苗人二倍體細胞疫苗注意事項劑量及用法：佐劑疫苗、濃縮佐劑疫苗及凍干濃縮疫苗全程需肌內注射3針～5針，分別在0、3、7、10和30d各肌內注射1針（2ml），嚴重咬傷者疫苗可加用全程10針（當日至第6天每日1針，然后于10、14、30、90d各注1針）于被咬后0、3、7、14、28、90d各注射1ml，如第5針后血清抗體已產生，可免去第6針。罕見不良反應，效果優(yōu)良。當處理免疫反應低下的病人，或暴露時間已超過48h者，建議首針免疫劑量應加倍第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日醫(yī)護人員的職業(yè)防護十嚴格遵守標準預防認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日醫(yī)護人員的職業(yè)防護十針對患者癥狀，做好相關防護約束帶鎮(zhèn)靜劑防護鏡手套避免刺激注意：醫(yī)護人員被狂犬病病毒攜帶者抓傷、咬傷，或直接接觸患者血液、體液，有感染的危險時，應立即做相關處理，并注射疫苗。第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日約束帶的使用1.做到有效安全的使用2.肢體處于功能位3.觀察皮膚情況第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日口罩和防護鏡的使用使用外科口罩，按時更換。在操作前準確進行評估是否使用防護鏡

如有污染及時更換十第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日隔