湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

孟凡水

通山縣人民醫(yī)院概述病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急診）病歷和住院病歷。湖南省衛(wèi)生廳組織專家研討，衛(wèi)生部批準(zhǔn)通過(guò)

1984年首次實(shí)施1989年其次次修訂

1995年第三次

2004年第四次，于2003年初起先，歷時(shí)一年多病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的須要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣袤患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)運(yùn)用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證明白院方醫(yī)療工作中的確存在問(wèn)題。

因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新諦視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。

門(mén)診病歷一、封面信息欄由患者或代理人填寫(xiě)。二、門(mén)診病歷首頁(yè)：1.病歷首頁(yè)由首診醫(yī)師填寫(xiě)。2.接診醫(yī)院每次記錄時(shí)，就診醫(yī)師注明醫(yī)院名稱、就診時(shí)間、科別，不同科別及醫(yī)院時(shí)需別列記載。3.病史詳盡、字跡清晰。4.急救患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄應(yīng)區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。5.診療過(guò)程中發(fā)覺(jué)新過(guò)敏應(yīng)增補(bǔ)過(guò)敏史欄，注明時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)。6.輔檢結(jié)果應(yīng)注明時(shí)間、地點(diǎn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目等。7.初步診斷：應(yīng)依據(jù)診治經(jīng)過(guò)作出初步診斷。原則上不能以癥狀代替診斷。不能確認(rèn)遙相呼應(yīng)在病名后加“？”，或癥狀“待查”“待診”字樣。8.治療看法：治療看法在詳盡，用藥要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。9.醫(yī)師簽名：要簽全名。字跡工整。三、門(mén)診病歷續(xù)頁(yè)：1.首診記錄：基本內(nèi)容與首頁(yè)相同。2.復(fù)診記錄：記錄中應(yīng)包括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。避開(kāi)用“病史同前”字樣，體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，重點(diǎn)復(fù)查上次陽(yáng)性體征。3.特檢特治與知情同意書(shū)，應(yīng)重點(diǎn)反應(yīng)，并告知患者，并囑患者簽屬明確看法。格式化知情同意書(shū)，應(yīng)簽字后粘貼下病情記錄下方空白處。

門(mén)診病歷一、基本要求：1.書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、精確、剛好、完整、規(guī)范。書(shū)寫(xiě)文字工整、字跡清晰、表達(dá)精確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2.書(shū)寫(xiě)病歷除取消醫(yī)囑用紅色墨水外一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。3.病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，并在空白處加以改正。4.病歷應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)、試用、以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書(shū)寫(xiě)日常病程記錄，并需上級(jí)醫(yī)師批閱、修改并簽名。5.教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生、試用、進(jìn)修生，按教學(xué)和醫(yī)院規(guī)定，在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，必需由帶教老師負(fù)責(zé)批閱并簽名。6.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病可用外文。

住院病歷7.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員具有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員病歷的責(zé)任。修改處應(yīng)清晰可辨，并注明時(shí)間、修改處數(shù)并簽字。8.醫(yī)師查房記錄要求：主治醫(yī)師在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情變更隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次。記錄時(shí)間就精確到分鐘。對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄。副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱醫(yī)師每周查房1-2次。9.因搶救急危重患者未能剛好書(shū)寫(xiě)病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10.凡是規(guī)定應(yīng)取得書(shū)面同意的，應(yīng)由本人或代理人或近親簽字并注明關(guān)系。簽字人為文盲可按手印代替。11.實(shí)施“疼惜性醫(yī)療措施”的，應(yīng)告知近親家屬，簽屬同意書(shū)并剛好記錄。

住院病歷12.文書(shū)排序：住院病歷排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前探討、手術(shù)同意、麻醉同意、麻醉術(shù)前訪視、手術(shù)平安檢查、手術(shù)清點(diǎn)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視、術(shù)后病程記錄、病重（危）護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意、特殊檢查（治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知、病理資料、幫助檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查。裝訂保存依次：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前探討、手術(shù)同意、麻醉同意、麻醉術(shù)前訪視、手術(shù)平安檢查、手術(shù)清點(diǎn)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例探討記錄、輸血治療知情同意、特殊檢查（治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知、病理資料、幫助檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查、體溫單、醫(yī)囑單、病重（危）護(hù)理記錄。住院病歷住院病歷二、入院記錄要求：1.主訴：主要癥狀+部位+性質(zhì)+時(shí)間。應(yīng)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò)20字。能導(dǎo)出第1診斷。同一病反復(fù)入院治療可用病名或診斷。檢查及影像異樣結(jié)果也可作為主訴。主訴多于1個(gè)時(shí)按時(shí)間先后分別列出。一般不超3個(gè)。2.現(xiàn)病史：必需與主訴相關(guān)、相符能反應(yīng)本次疾病起始、演化及診治過(guò)程，要求重點(diǎn)突出、層次分明有、概念明確、術(shù)語(yǔ)運(yùn)用精確，與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：起病狀況；主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變更狀況；伴隨癥狀；發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果（用藥名、診斷、手術(shù)名加雙引號(hào)區(qū)分）；發(fā)病以來(lái)的一般狀況。3.既往史：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、輸血史、食物及藥物過(guò)敏史，要求完整無(wú)缺。4.個(gè)人史：記錄誕生地、長(zhǎng)期居住地，生活習(xí)慣、職業(yè)、工作條件、特殊嗜好、冶游史等。5.婚育史、月經(jīng)史：女性記錄初潮年齡、行經(jīng)天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。7.病史記錄要求陳述者簽字及注明時(shí)間。8.體格檢查要求按所供應(yīng)表格填寫(xiě)，以免漏項(xiàng)、漏檢，未填，拒查者應(yīng)注明。住院病歷住院病歷9.門(mén)診及院外重要幫助檢查結(jié)果時(shí)指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間依次記錄檢查結(jié)果，如系他院醫(yī)療所做檢查，應(yīng)當(dāng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)，如無(wú)檢查號(hào)，應(yīng)注明無(wú)。10.病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史特點(diǎn)，主要癥狀和陽(yáng)性體征，門(mén)診主要化驗(yàn)及各種檢查的結(jié)果。11.初步診斷：系依據(jù)病史、體檢、既往史、幫助檢查作出初步推斷。診斷應(yīng)完整，包括：主要診斷（病因、解剖、病理、生理診斷），次要診斷（如既往疾病診斷、并發(fā)癥診斷等）。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的疾病名。12.記錄醫(yī)師簽全名，批閱人可在批閱醫(yī)師簽名欄一次性簽名并注明修改處數(shù)。住院病歷三、24小時(shí)出入院記錄：1.患者入出院不足24小時(shí)者，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院記錄代替入院記錄。如已書(shū)寫(xiě)入院記錄可不寫(xiě)此記錄，但必需寫(xiě)出院記錄，如尚未寫(xiě)入院記錄可以寫(xiě)24小時(shí)出入院記錄，不需書(shū)寫(xiě)出院記錄，首次病程記錄仍應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)。2.記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入出院時(shí)間、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。3.出院狀況要求注明24小時(shí)內(nèi)出院緣由，自動(dòng)出院患者中因病情危重有生命緊急者，醫(yī)師應(yīng)在記錄中說(shuō)明并要求本人或近親屬簽名，注明自動(dòng)出院后一切后果自負(fù)。4.出院醫(yī)囑除了帶藥和相應(yīng)事宜外，必需文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”住院病歷四、24小時(shí)入院死亡記錄：1.患者入院不足24小時(shí)死亡者，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)死亡記錄代替入院記錄。如已書(shū)寫(xiě)入院記錄可不寫(xiě)此記錄，但應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡記錄，如尚未寫(xiě)入院記錄可以寫(xiě)24小時(shí)出入院記錄，不需書(shū)寫(xiě)死亡記錄，首次病程記錄仍應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)。2.記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡緣由、死亡診斷、醫(yī)師簽名。3.死亡緣由：死亡的主要疾病或并發(fā)癥4.死亡診斷：死亡的臨床或病理診斷，必要時(shí)可說(shuō)明精確死因待尸檢或死亡病例探討。住院病歷五、首次病程記錄：1.首程指入院由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)完成。2.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)對(duì)病史、體檢、輔檢進(jìn)行全面分析、歸納和整理寫(xiě)出本病特征，包括陽(yáng)性體征各具有鑒別意義的陰性體征。3.擬診探討（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步推斷各診斷依據(jù)，對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。4.診療支配：即提出具體的檢查及治療措施支配，包括檢查支配、治療支配（護(hù)理、飲食、治療原則及主要藥物劑量及療程）。5.患者入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)科者其首程記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成。6.醫(yī)師簽全名。字跡清晰。住院病歷六、日常病程記錄：1.病危重隨病情變更隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每日1次，病重至少2日1次，穩(wěn)定者至少3日1次。2.日常病程記錄應(yīng)反應(yīng)三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任查房記錄。3.日常病程記錄包括：1）.患者癥狀、心情、心理、睡眠、飲食、病情演化、新癥狀的出現(xiàn)及體征變更、并發(fā)癥的發(fā)生、追問(wèn)到的重要病史。2）.檢查回報(bào)及分析，今后診斷看法及支配、醫(yī)囑更改及期理由。3）.上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情補(bǔ)充、診斷、及治療的看法、更正診斷的確定或診斷的修改與補(bǔ)充，并說(shuō)明理由。4）.當(dāng)班醫(yī)師所做的診療工作，特殊變更的推斷、處理及效果等應(yīng)立刻記錄。5）.出院前1天病程記錄時(shí)病情、交待隨訪、留意事項(xiàng)及有關(guān)醫(yī)囑記錄。4.特殊檢查及治療應(yīng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)，包括時(shí)間、步驟、結(jié)果、一般狀況、操作過(guò)程、反應(yīng)、術(shù)后留意事項(xiàng)。5.輸血或運(yùn)用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，包括輸血指征、輸血種類、量、有無(wú)輸血反應(yīng)。住院病歷七、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：1.要求在記錄時(shí)間后面注明查房上級(jí)醫(yī)師的姓名及技術(shù)職稱。2.主治醫(yī)師查房要求：1）.首次查房要求，應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，包括補(bǔ)充病史、體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療支配。病危者當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病重者其次天要有主治或上級(jí)醫(yī)師查房。節(jié)假日代查房（住總或二線）只求解決當(dāng)天的醫(yī)療問(wèn)題，核實(shí)修改下級(jí)病歷，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步支配和具體醫(yī)囑。2）.常規(guī)查房要求，病危者隨時(shí)查看，記錄至少每天1次，對(duì)病重者每日或隔日1次，對(duì)一般患者可每周2次。3.主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師要求，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問(wèn)題，包括對(duì)病情分析和診療看法。每周1—2次。4.患者入院48小時(shí)之后必需有醫(yī)療組高級(jí)職稱醫(yī)師查房，入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)師干脆書(shū)寫(xiě)首次病程，可視為上級(jí)醫(yī)師查房，但必需留意技術(shù)職務(wù)。不得將首次病程記錄書(shū)寫(xiě)為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。住院病歷八、疑難病例探討記錄：1.疑難病例探討記錄可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，也可記錄在病程記錄中。“疑難病例探討記錄”在第1行居中書(shū)寫(xiě)。2.疑難病例一般指入院1周未能確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能限制病情的患者，疑難病例探討是科內(nèi)剛好組織的各級(jí)醫(yī)師參與的探討，也可邀請(qǐng)科外、或院外專家參與。參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱要記錄。3.疑難病例探討記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的探討。內(nèi)容包括日期、主持人、參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體探討看法、主持人小結(jié)看法等。4.疑難病例探討內(nèi)容包括病情分析、診斷看法、進(jìn)一步檢查看法、治療方案、療效分析及預(yù)后評(píng)估。住院病歷九、交接班記錄：1.交接班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。如剛滿30天可代替階段小結(jié)。2.交接班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班與接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療狀況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、入院日期、交接班時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況、目前診斷、交接班留意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名。交接時(shí)間應(yīng)精確到時(shí)分。3.交班應(yīng)在交班前完成，接班應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成，由本人親自書(shū)寫(xiě)。4.交接班醫(yī)師。指主管床位的履行住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職責(zé)，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患都的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。住院病歷十、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄：1.轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。居中標(biāo)示，如剛滿30天可代替階段小結(jié)。2.轉(zhuǎn)出記錄是指患者住院期間須要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。3.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科前書(shū)寫(xiě)完成（急診搶救除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于24小時(shí)內(nèi)完成。4.內(nèi)容包括：入院時(shí)間，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出時(shí)間，姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及留意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名5.入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科時(shí)，入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室來(lái)完成，但轉(zhuǎn)出記錄確定由轉(zhuǎn)出科室完成。6.轉(zhuǎn)出科室，資料完整，轉(zhuǎn)入科有責(zé)任對(duì)病歷進(jìn)行審查，督促轉(zhuǎn)出科剛好完善相關(guān)內(nèi)容，病歷質(zhì)量如屬轉(zhuǎn)科前問(wèn)題相關(guān)科室共同擔(dān)當(dāng)責(zé)任，轉(zhuǎn)出科擔(dān)當(dāng)主要責(zé)任。住院病歷十一、階段小結(jié)：1.階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者住院第30天或31天所做病情及診療狀況總結(jié)。2.階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院時(shí)間，小結(jié)時(shí)間，姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況、目前診斷、長(zhǎng)期住院緣由分析及針對(duì)性診療支配、醫(yī)師簽名3.階段小結(jié)主要對(duì)住院時(shí)間超長(zhǎng)緣由、診斷的修改、治療方案的更新等要求說(shuō)明理由，患者病情分析要體現(xiàn)診療隨病情變更而改進(jìn)的軌跡。4.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成轉(zhuǎn)科、交接班記錄之時(shí)計(jì)算。5.如患者住院剛滿30天或者超過(guò)1天即出院者可免寫(xiě)階段小結(jié)。住院病歷十二、搶救記錄：1.搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危重患者，未能剛好書(shū)寫(xiě)病歷的，由經(jīng)治醫(yī)師或參與搶救的醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明，搶救時(shí)間到分。2.內(nèi)容包括病情變更狀況，搶救時(shí)間及措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。3.如請(qǐng)其他專業(yè)或其他醫(yī)院參與搶救，其記錄應(yīng)詳盡，記錄時(shí)間、搶救時(shí)間具體到分。并注明搶救起止時(shí)間。如是補(bǔ)記應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。4.書(shū)寫(xiě)搶救記錄時(shí)應(yīng)在第一行中間注明“搶救記錄”。5.開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一樣。住院病歷十二、有創(chuàng)操作記錄：1.有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)?？闪砹㈨?yè)，也可在病程中記錄。2.內(nèi)容包括：操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果、及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順當(dāng)、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后留意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。3.書(shū)寫(xiě)時(shí)首行左頂記錄日期與時(shí)間、居中記錄有創(chuàng)操作名稱，另起行空兩格記錄具體步驟。如記錄穿刺時(shí)體位、留意事項(xiàng)，穿刺部位、定位依據(jù)、消毒方法、步驟和范圍、麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取標(biāo)本量、外觀性狀、送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺后的生命體征視察以及向家屬交代的留意事項(xiàng)。住院病歷十三、會(huì)診記錄：1.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診看法的執(zhí)行狀況記錄在病程記錄中，并在病程日期后注明“會(huì)診記錄”2.會(huì)診申請(qǐng)部分由申請(qǐng)會(huì)診科室書(shū)寫(xiě)，會(huì)診看法及建議部分由受邀會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。3.會(huì)診看法內(nèi)容包括病史補(bǔ)充，會(huì)診體檢，病情分析，應(yīng)有較明確的診療看法。4.多專業(yè)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診應(yīng)按疑難病例探討記錄格式書(shū)寫(xiě)。5.會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)剛好向患者或親屬告知病情和新的診療看法。6.會(huì)診時(shí)間要求：常規(guī)48小時(shí)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。7.受邀會(huì)診為外院的，會(huì)診科室欄填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院及科室全稱。住院病歷十四、出院記錄：1.出院記錄在在出院后24小時(shí)內(nèi)完成。包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院診斷、入院狀況、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、醫(yī)師簽名。2.出院記錄一式兩份，一份交患者，一份留存。3.出院記錄應(yīng)客觀反應(yīng)患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。4.入院狀況應(yīng)包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、試驗(yàn)室及其他特殊檢查結(jié)果、治療狀況等。5.診療經(jīng)過(guò)要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過(guò)；總結(jié)住院期間主要的診療方法及療效。6.入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一樣。住院病歷十四、出院記錄7.出院記錄要求具體記錄出院時(shí)狀況。8.出院醫(yī)囑應(yīng)至少包括帶藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。帶藥醫(yī)囑記錄具體出院患者是否須要帶藥，帶藥信息及用法用量；復(fù)查醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患者的復(fù)查時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目及建議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師。生活醫(yī)囑具體記錄患者出院后的飲食留意事項(xiàng)，生活習(xí)慣留意事項(xiàng)。9.出院記錄要求醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。10.出院記錄須由經(jīng)治醫(yī)師審查，確認(rèn)簽名后方可有效。住院病歷十五、死亡記錄1.死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救狀況的總結(jié)，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)完成。2.死亡記錄依據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報(bào)銷等可復(fù)制給死亡患者親屬。3.死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明反應(yīng)患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)。4.入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一樣。5.死亡記錄要求經(jīng)治醫(yī)師簽名，否則無(wú)效。6.入院狀況及搶救經(jīng)過(guò)。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄住院狀況，病情轉(zhuǎn)危過(guò)程、死亡前病情變更主要癥狀和主要搶救經(jīng)過(guò)。7.“死亡緣由”是指導(dǎo)致死亡的干脆緣由或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。8.死亡記錄時(shí)間由記錄醫(yī)師據(jù)實(shí)填寫(xiě)。具體到分鐘。住院病歷死亡病例探討記錄：死亡病例探討記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。要求在患者死亡后1周內(nèi)或收到尸體病理解剖報(bào)告1周內(nèi)完成。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄參與探討人員的具體探討看法及主持人小結(jié)看法。探討記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人批閱并簽名，死亡病例探討記錄另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。住院病歷十六、醫(yī)囑：1.基本要求：1）.取得本院處方權(quán)的醫(yī)師方有權(quán)開(kāi)具醫(yī)囑。2）.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分。3）.醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑須要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。停止長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士均應(yīng)在相應(yīng)格內(nèi)簽名并注明時(shí)間。4）.一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者須要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦1次。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。5）.一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫(xiě)兩頁(yè)上，應(yīng)視狀況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑或碳素墨水在日期欄、醫(yī)囑欄各簽名欄分別畫(huà)斜線注銷，表示廢用，在下一頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)囑。住院病歷十六、醫(yī)囑2.長(zhǎng)期醫(yī)囑：1）.依次：A.XX科常規(guī)護(hù)理；B.護(hù)理級(jí)別；C.飲食種類；D.是否告病危或病重；E.是否要求留陪；F.體位；G.主要治療（注明劑