醫(yī)學(xué)精品課件：機(jī)械性窒息（二）-溺死、捂死

復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系賈建長(zhǎng)

2014年3月溺死（drowing）概念：由于大量液體吸入呼吸道所引起的窒息死亡，俗稱淹死。液體種類包括：河水、湖水、井水、塘水，少數(shù)為酒、油、尿、羊水、汽油、血液等。溺死的過程：經(jīng)歷大約時(shí)間為6分鐘，但由于自救的機(jī)制存在，整體的死亡時(shí)間將比較長(zhǎng)。典型性、非典型性溺死

遲發(fā)性溺死典型性溺死：溺液進(jìn)入呼吸道和肺臟后，發(fā)生窒息死亡，這屬于典型性溺死；非典型性溺死：由于冷水的刺激，聲帶的痙攣引起呼吸道閉塞導(dǎo)致窒息死亡，或者是迷走神經(jīng)反射心跳停止和原發(fā)性休克遲發(fā)性溺死：少數(shù)溺水者經(jīng)搶救復(fù)蘇后一段時(shí)間后死亡，稱為遲發(fā)性溺死，死亡原因多為：繼發(fā)性肺水腫、支氣管肺炎或肺膿腫—肺部炎癥等。溺死機(jī)制溺死的機(jī)制：1：窒息：分為典型性和非典型溺死；2：心力衰竭、呼吸衰竭：3：心臟驟停和原發(fā)性休克：4：其他：遲發(fā)性溺死。溺死的體表征象1：尸斑淺淡；2：口鼻腔泡沫－－蕈形泡沫；3：雞皮樣皮膚；4：手中抓有異物：由于尸體痙攣導(dǎo)致臨死前固定于某一姿勢(shì)，手中往往抓有異物；5：皮膚膨脹、皺縮、脫落:手套襪子樣脫落；6：尸體的浮沉和腐敗；7：其他：皮膚肌肉的收縮、口唇指甲發(fā)紺。蕈形泡沫概念：溺液刺激呼吸道，粘液分泌增加，同時(shí)劇烈的呼吸運(yùn)動(dòng)使粘液、溺液、空氣互相攪拌混合，形成細(xì)小均勻的白色或粉紅色泡沫，宛如白色棉花團(tuán)堵塞呼吸道孔，稱為蕈性泡沫；性質(zhì)：為粘液、溺液、空氣的混合體，不易破滅，且擦拭后積壓胸部還可見到。意義：是一種生活反應(yīng)，對(duì)確認(rèn)溺死有一定意義。溺死尸體的內(nèi)部征象上呼吸道和肺部的情況：（1）口鼻腔、氣管、支氣管腔內(nèi)可見白色或者粉紅色的蕈樣泡沫，還可見吸入的異物如泥沙和水草；（2）：全肺呈現(xiàn)水性肺氣腫的表現(xiàn)；（3）：兩肺表面濕潤(rùn)，顏色較淡，間雜淡紅色出血斑塊，稱溺死斑－－肺泡壁破裂出血并溶血導(dǎo)致。水性肺氣腫（aqueousemphysema）概念：溺水者強(qiáng)烈的死前呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致溺液、粘液、空氣三者在氣道內(nèi)混合成為泡沫，而吸氣力量大于呼氣力量，使泡沫樣溺液被吸入肺泡而不易呼出，導(dǎo)致大量溺液儲(chǔ)集于肺中，導(dǎo)致水性肺氣腫。表現(xiàn)：兩肺體積膨大，充滿胸腔，可見肋骨的壓痕，邊緣鈍圓。觸之有揉面感，指壓有凹痕，重量增加。切開肺可見大量泡沫狀溺液流出。意義：是溺死的重要征象之一。溺死尸體的內(nèi)部征象心血管的改變：

右心淤血為暗紅色不凝血液。且由于溺液大量進(jìn)入肺后，進(jìn)而進(jìn)入體循環(huán)。所以在淡水溺液溺死者，左心腔血液成分比右心稀釋；在海水溺死者則相反。且淡水溺液可以導(dǎo)致溶血，因而使心內(nèi)膜和主動(dòng)脈紅染。消化道溺液及異物大量溺液可以隨著吞咽進(jìn)入胃中，轉(zhuǎn)入腸中；而死后拋尸則除因水壓影響導(dǎo)致少量溺液進(jìn)入胃中外，較少進(jìn)入腸中。特殊：在非典型性溺死中死亡過程較快，可以不出現(xiàn)典型的溺液進(jìn)入消化道現(xiàn)象。注意：胃腸溺液與現(xiàn)場(chǎng)液體的同一認(rèn)定。器官中的浮游生物溺液中的小生物（硅藻、水藻以及其他單細(xì)胞或多細(xì)胞生物），經(jīng)肺循環(huán)轉(zhuǎn)入左心，隨體循環(huán)分布全身，因此在心、肺、肝、脾、腎、骨髓、牙髓均能發(fā)現(xiàn)浮游生物。因此在內(nèi)臟器官查見硅藻，對(duì)溺死有重要價(jià)值。硅藻的概述硅藻分布在淡水和海水中，在海水中一般是圓心硅藻目，在淡水中則為羽紋硅藻目為主。一般為單細(xì)胞，有時(shí)集結(jié)成群。細(xì)胞壁含有果膠和二氧化硅，因此可以耐受強(qiáng)酸的腐蝕。硅藻大小為40～80μm，也有2～5μm，大約有15000余種，但是在空氣和土壤中也存在。硅藻檢驗(yàn)在確定溺死的意義因硅藻分布很廣泛，所以檢查時(shí)注意防止污染，以及類型的鑒別。并且注意肺、心、肝、腎、骨髓、牙齒等同時(shí)檢出硅藻才有意義，同時(shí)與現(xiàn)場(chǎng)溺液進(jìn)行硅藻檢驗(yàn)、類型的比對(duì)。顳骨巖部?jī)?nèi)出血溺死尸體約有2/3尸體可見顳骨巖部出血，乳突小房?jī)?nèi)充滿紅細(xì)胞。出血的原因主要是溺液從外耳道或咽鼓管進(jìn)入中耳，錐體受壓而發(fā)生，也可由于溺死過程中窒息缺氧所引起。其他情況肌肉出血：由于劇烈掙扎，軀干以及四肢的運(yùn)動(dòng)性肌肉出現(xiàn)點(diǎn)片狀出血；顱腦、顏面部淤血：由于缺氧窒息導(dǎo)致顏面部腫脹發(fā)紺，腦膜以及腦組織淤血表現(xiàn)；器官內(nèi)溺液外滲：肺內(nèi)溺液外滲到胸腔內(nèi)，消化道內(nèi)溺液外滲到腹腔內(nèi)。水中尸體死亡時(shí)間的推測(cè)可以根據(jù)尸體現(xiàn)象的發(fā)展程度和尸體解剖所見推測(cè)，同時(shí)結(jié)合水溫和水深以及尸體在水中的位置等因素有關(guān)。還應(yīng)該與尸體解剖的情況結(jié)合判斷，共同推斷死亡時(shí)間。溺死的法醫(yī)學(xué)鑒定水中尸體主要解決的問題：

1）尸體的個(gè)人識(shí)別；

2）確定是否為溺死；

3）落水的情況；

4）自殺、他殺還是意外災(zāi)害。水中尸體的個(gè)人識(shí)別1）溺死尸體常為無(wú)名尸體，新鮮尸體可以從體表特點(diǎn)即可查明；

2）對(duì)于腐敗尸體則應(yīng)注意搜集死者的體表附著物，以及特征性的疤痕、畸形、頭發(fā)顏色等，同時(shí)注意取下可以借鑒的下頜骨以及牙齒特征以判斷年齡。溺死的判斷新鮮尸體可以根據(jù)尸體剖驗(yàn)結(jié)果作出判斷。如果尸體腐敗則需依賴體內(nèi)臟器、骨髓和牙齒檢驗(yàn)硅藻。此外還應(yīng)進(jìn)行毒物化驗(yàn)，還應(yīng)對(duì)落水尸體身上的損傷，進(jìn)行鑒別以區(qū)別生前還是死后的損傷，以正確評(píng)價(jià)損傷與溺死的其他死因的關(guān)系。生前溺死與死后入水的鑒別生前溺水死后入水口鼻腔可見白色泡沫團(tuán)或蕈形泡沫無(wú)呼吸道全部呼吸道和肺泡內(nèi)有溺液、泡沫和異物僅上呼吸道有少量溺液、異物。若水壓較大，可達(dá)下呼吸道，但不會(huì)有泡沫肺水性肺氣腫，肺表面有肋骨壓痕、溺死斑，切面有溺液流出無(wú)心左心血液比右心稀薄，各成分減少（淡水溺死）左右心血濃度、成分相同胃腸多有溺液、水草、泥沙等異物僅胃內(nèi)有少量溺液，一般不進(jìn)入小腸內(nèi)臟器官腦、肝、腎等器官淤血，但脾貧血呈收縮狀不一定有淤血等改變手中可握有水草或泥沙無(wú)硅藻檢驗(yàn)肺、大循環(huán)各器官、骨髓、牙齒中均可檢出相當(dāng)數(shù)量的硅藻內(nèi)臟器官、骨髓、牙齒中硅藻檢驗(yàn)陰性，有時(shí)僅在肺中檢出少量落水情況的判斷要確定落水的地點(diǎn)，可以靠現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)；還可以參照尸體檢出的硅藻種類及其他物質(zhì)與現(xiàn)場(chǎng)及上游水中的成分進(jìn)行對(duì)比以尋找墜落地點(diǎn)。自殺、他殺或意外災(zāi)害溺死多見于自殺或意外、災(zāi)害事故，他殺少見。自殺多見于女性，有時(shí)還將手足捆綁，或重物系于身上，尸體可見其他自殺的痕跡災(zāi)害事故要勘查現(xiàn)場(chǎng)