免疫組化在乳腺疾病診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用

關(guān)于免疫組化在乳腺疾病診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用第1頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容一，標(biāo)記物二，診斷、鑒別診斷注：以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)三，指導(dǎo)治療及預(yù)后評估第2頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三主要應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的鑒別診斷良惡性的鑒別區(qū)分導(dǎo)管源性或小葉性源性腫瘤評估有否間質(zhì)浸潤

乳腺癌基因分型選擇治療方案第3頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三乳腺5種細(xì)胞免疫表型Boecker等提出,乳腺導(dǎo)管和小葉的細(xì)胞有5種:定向干細(xì)胞腺前體細(xì)胞腺終端細(xì)胞肌上皮前體細(xì)胞肌上皮終端細(xì)胞第4頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三乳腺5種細(xì)胞免疫表型①乳腺定向干細(xì)胞:僅表達(dá)CK5或CK5/6,具多向分化潛能，存在于正常乳腺及普通性導(dǎo)管增生病變中。②腺前體或腺中間細(xì)胞

(glandularprecursororintermediatecell)表達(dá)CK5/6,也表達(dá)CK8/18/19、CK34βE12,存在于正常乳腺及普通性導(dǎo)管增生病變中。③腺終端細(xì)胞(glandularendcell)表達(dá)CK8/18/19存在于正常乳腺和各種增生性病變及90%的乳腺癌中。第5頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三乳腺5種細(xì)胞免疫表型④肌上皮前體或中間細(xì)胞

(myoepithelialprecursororinter-mediatecell)表達(dá)CK5/6,也表達(dá)SMA,存在于正常乳腺及所有導(dǎo)管內(nèi)增生性病變中。⑤肌上皮終端細(xì)胞(myoepithelialendcell，MEC)表達(dá)SMA(或其他肌上皮標(biāo)記)MEC存在于正常乳腺終末導(dǎo)管和增生性病變的外層或近基底側(cè)。不見于乳腺微腺腺病和浸潤性癌。

第6頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變

(intraductalproliferativelesions,IDPL)乳腺增生性病變是TDLU成分的增生,其形態(tài)學(xué)、免疫表型、生物學(xué)行為表現(xiàn)多樣,但均與乳腺定向干細(xì)胞(committedstemcell)增生、分化和轉(zhuǎn)分化密切相關(guān)。

TDLU(終末導(dǎo)管小葉單位,

terminalductlobularunit)第7頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變傳統(tǒng)命名導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤(DIN)命名普通型導(dǎo)管增生(UDH)平坦型上皮非典型性(FEA)非典型性導(dǎo)管增生(ADH)導(dǎo)管原位癌1級(DCIS1)導(dǎo)管原位癌2級(DCIS2)導(dǎo)管原位癌3級(DCIS3)普通型導(dǎo)管增生(UDH)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1A(DIN1A)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1B(DIN1B)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1C(DIN1C)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤2(DIN2)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤3(DIN3)

導(dǎo)管內(nèi)增生性病變分類第8頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變

此類病變診斷困難，重復(fù)性差，主觀性明顯。但此類病變發(fā)生浸潤癌相對危險(xiǎn)度差異很大、臨床處理不一，所以正確診斷必要。免疫學(xué)特性:到目前為止還沒有能夠?qū)DH、FEA、ADH、DCIS明確區(qū)分的標(biāo)記物。部分免疫學(xué)標(biāo)記物有助于鑒別診斷。第9頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變導(dǎo)管內(nèi)增生性病變進(jìn)展為浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn):UDH：參照人群的1.5倍,ADH：參照人群的4～5倍,DCIS:參照人群的8～10倍。FEA:臨床隨訪資料有限,發(fā)展為浸潤性癌的可能性極低,僅為0%～4%,因此將其視為癌前病變還需要大量的臨床隨訪資料來證實(shí)。活檢診斷為ADH后，3.7%～22%的女性進(jìn)展為浸潤性癌第10頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三細(xì)胞角蛋白CK細(xì)胞角蛋白在正常乳腺和病變的表達(dá)CK的表達(dá)在某種程度上反映細(xì)胞的分化。因此惡變上皮細(xì)胞的CK的表達(dá)譜與正常組織有較大差異,具鑒別良惡性的可能。上皮細(xì)胞表達(dá)35βH11和CK19。肌上皮細(xì)胞可表達(dá)CK5、CK14和CK17。正常乳腺導(dǎo)管34βE12染色強(qiáng)于肌上皮細(xì)胞、強(qiáng)于腺上皮細(xì)胞。第11頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變細(xì)胞角蛋白34βE1234βE12在良性病變和癌中表達(dá)的陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、表達(dá)強(qiáng)度、表達(dá)部位均不同。

良性病變：主要表現(xiàn)為完整的細(xì)胞膜強(qiáng)陽性,細(xì)胞質(zhì)亦陽性；考慮良性病變：大部分上皮細(xì)胞表達(dá)34βE12,且為細(xì)胞膜強(qiáng)陽性時。提示癌的可能性大：34βE12表達(dá)為1+（約5%～25%的上皮細(xì)胞陽性）。高度提示為癌：上皮細(xì)胞34βE12表達(dá)缺失時。癌陽性陽性表達(dá)形式：以細(xì)胞質(zhì)內(nèi)陽性顆粒為主,較少見完整的細(xì)胞膜陽性,且細(xì)胞質(zhì)陽性的強(qiáng)度也多較良性病變?nèi)?。癌與正常表達(dá)的差別反應(yīng)出癌細(xì)胞黏合性差,利于腫瘤細(xì)胞的浸潤。

第12頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變細(xì)胞角蛋白34βE1234βE12表達(dá)在UDH與ADH、DCIS不同：UDH:90%-100%明顯表達(dá)DCIS:大部分為陰性,少數(shù)細(xì)胞可出現(xiàn)陽性ADH:與導(dǎo)管原位癌類似34βE12不能區(qū)別非典型增生與導(dǎo)管內(nèi)癌。34βE12有助于區(qū)別旺熾型導(dǎo)管增生和導(dǎo)管原位癌。第13頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變細(xì)胞角蛋白34βE12分化好的導(dǎo)管內(nèi)癌(如篩孔型,實(shí)性型和乳頭型)：34βE12基本上為陰性,少數(shù)為少量散在細(xì)胞的弱陽性。粉刺型：34βE12可陽性。但粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌常規(guī)診斷不困難,因此,34βE12在粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌中的陽性,并不影響其鑒別診斷的意義。第14頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變CK5/6CK5/6：一種基底細(xì)胞型細(xì)胞角蛋白。表達(dá):乳腺定向干細(xì)胞腺中間細(xì)胞、肌上皮中間細(xì)胞。不表達(dá)：腺上皮終端細(xì)胞肌上皮終端細(xì)胞。第15頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變CK5/6

CK5/6表達(dá)形式與34βE12相似導(dǎo)管普通增生:88%-100%強(qiáng)陽性非典型增生:80%-92%表達(dá)明顯減少。導(dǎo)管原位癌:96%-100%表達(dá)明顯減少.在導(dǎo)管原位癌中CK5/6表達(dá)明顯低于34βE12,

因此在鑒別診斷中更有優(yōu)勢，CK5/6的陽性染色

更支持UDH。第16頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變CK5/6正常：CK5/6陽性細(xì)胞在基底層及副基底層（干細(xì)胞）良性增生性病變：總存在CK5/6亞群。

基底層細(xì)胞（肌上皮細(xì)胞）UDH：CK5/6陽性表達(dá)率最高，多量表達(dá)腺腔部分細(xì)胞（中間型腺上皮細(xì)胞）由異質(zhì)性細(xì)胞群組成，CK5/6、34βE12呈馬賽克分布（異質(zhì)性分布）ADH：CK5/6陽性細(xì)胞明顯減少。DCIS：CK5/6陽性細(xì)胞基本消失。腺腔內(nèi)CK5/6完全陰性。細(xì)胞均為分化成熟的終末細(xì)胞（同源性細(xì)胞組成）。

重度不典型增生鑒別如CK5/6陽性細(xì)胞完全消失，則提示為DCIS

DCISCK5/6較34βE12特異性高。

第17頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變34βE12與CK5/6支持UDH:CK5/6(+)、CK34βE12(+),支持ADH/DCIS:CK5/6(-)、CK34βE12(-),提示ADH/DCISCK5/6(-)、CK34βE12(+)第18頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變平坦型上皮不典型性：資料較少大部分FEA：CK19(+)、E-cadherin(+)、

ER(+)、PR(+)。CK5/6(-)、CK14(-)、p53(-)、Her-2(-)

不同于UDH.類似于ADH和低級別DCIS。第19頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變34βE12與CK5/6

附：34βE12和CK5/6在小葉葉腫瘤中的表達(dá)34βE12：80%-100%小葉原位癌的明顯表達(dá),陽性物質(zhì)常常位于核周;CK5/6：絕大部分小葉原位癌和非典型小葉增生為陰性.第20頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變34βE12與CK5/6CKUDHADHDCISLCIS34βE12+++-/+-/++++CK5/6+++---LCIS:小葉原位癌2006,Vol.13,No.1第21頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變34βE12和CK5/6注意問題對UDH：CK5/6較34βE12的表達(dá)似更“特異”,但“假陰性”高于34βE12,二者聯(lián)用更有利于UDH與ADH/DCIS的鑒別。高分子質(zhì)量角蛋白單獨(dú)表達(dá)缺乏時不能作為診斷非典型增生或惡性的依據(jù)。需結(jié)合形態(tài)。因?yàn)殡m然不典型增生與導(dǎo)管原位癌為低表達(dá)，但有時正常上皮和少數(shù)普通的導(dǎo)管增生也可出現(xiàn)陰性。陽性的免疫組化結(jié)果也不一定表示良性病變。少數(shù)導(dǎo)管原位癌可出現(xiàn)陽性。小葉原位癌較強(qiáng)表達(dá)34βE12。第22頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三2，導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌的鑒別

細(xì)胞黏附分子E-cadherin

導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌的治療方案不同，鑒別二者很重要正常乳腺組織：E-cadherin在腺上皮呈細(xì)胞膜強(qiáng)陽性,

肌上皮細(xì)胞呈顆粒狀的膜陽性。導(dǎo)管原位癌：E-cadherin幾乎在所有的癌細(xì)胞上呈線狀膜染色。小葉原位癌：E-cadherin幾乎總是癌細(xì)胞膜陰性。碰撞性腫瘤：一小部分沒有明確形態(tài)特征的原位癌,腫瘤細(xì)胞E-cadherin既有陽性也有陰性,表現(xiàn)介于導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌之間的,可稱之為具有導(dǎo)管和小葉聯(lián)合特征的原位癌。第23頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三2，導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌的鑒別

E-cadherin+34βE12

少數(shù)病例兩者均（+）or均（-）E-cadherin34βE12導(dǎo)管原位癌（+）（-）或弱陽性小葉原位癌（-）（+）第24頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三第26頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三第27頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三3，大囊腫病液體蛋白15(grosscysticdiseasefluidprotein15,GCDFP15)乳腺囊腫液中的組成蛋白正常組織表達(dá)：在具有大汗腺特征的細(xì)胞中表達(dá)，包括大汗腺、泌乳腺、耵聹腺和涎腺。正常乳腺組織：表達(dá)率較高,但多數(shù)表達(dá)的小葉單位并沒有明顯大汗腺分化的形態(tài)學(xué)特征,也不處于泌乳期狀態(tài),提示是在蛋白質(zhì)水平上與大汗腺有相同之處。腫瘤細(xì)胞表達(dá)：乳腺、皮膚附屬器和涎腺發(fā)生的導(dǎo)管癌、皮膚和外陰等部位的Paget病。

第28頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三3，大囊腫病液體蛋白15(GCDFP15)導(dǎo)管原位癌和浸潤性乳腺癌的各種亞型都可表達(dá),顯示乳腺癌在功能和成分上都可出現(xiàn)大汗腺的分化（雖然形態(tài)上未必表現(xiàn)出大汗腺化生）。導(dǎo)管原位癌：表達(dá)率高達(dá)80%，低級別和高級別之間沒有顯著差異。浸潤性導(dǎo)管癌：表達(dá)率較低，低于導(dǎo)管內(nèi)癌，約24%-50%。浸潤性小葉癌：表達(dá)率較高，約(76.5%),可作為小葉癌重要的鑒別診斷抗體（與淋巴瘤、肉瘤和低分化差癌等鑒別）。第29頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三第30頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三CK5/6第31頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三GCDFP15第33頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三E-cadherin第34頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三CK5/6第35頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三34βE12第36頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三CK5/6第37頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三E-cadherin第38頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三4，識別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用鑒別良惡性上皮性病變識別肌上皮細(xì)胞判斷浸潤與否肌上皮細(xì)胞的存在：乳腺良性增生性病變：幾乎均存在，(微腺性腺病除外)。導(dǎo)管內(nèi)增生性病變：UDH、ADH、DCIS小葉性腫瘤可見肌上皮細(xì)胞的癌：腺肌上皮-肌上皮細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、化生性癌和某些浸潤性導(dǎo)管癌等。缺失：絕大多數(shù)乳腺癌。第39頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三4，識別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用乳腺良性硬化性病變的肌上皮細(xì)胞與正常導(dǎo)管和小葉的肌上皮細(xì)胞，二者免疫表型不同。與正常相比，良性病變的肌上皮細(xì)胞在部分病人出現(xiàn)CK5/6、平滑肌肌球蛋白重鏈、CD10、P63表達(dá)減少。但SMA、p75表達(dá)未見減少。第40頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三4，識別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴導(dǎo)管上皮高度增生的乳頭狀瘤：

乳頭內(nèi)肌上皮細(xì)胞(+)不典型乳頭狀瘤/起源于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的導(dǎo)管內(nèi)癌：乳頭內(nèi)肌上皮細(xì)胞(-)或少量導(dǎo)管內(nèi)(囊內(nèi))乳頭狀癌

乳頭內(nèi)肌上皮細(xì)胞(-)實(shí)性乳頭狀癌(限于導(dǎo)管內(nèi))

實(shí)性巢內(nèi)肌上皮細(xì)胞一般為（-）注：肌上皮指腫瘤性乳頭的肌上皮,不包括導(dǎo)管壁肌上皮。一般認(rèn)為導(dǎo)管壁肌上皮不能用于評價(jià)乳頭狀腫瘤的性質(zhì)。無論乳頭肌上皮存在或缺乏,導(dǎo)管壁肌上皮總是存在。

診斷病理學(xué)雜志2008，VOL15NO4,257第41頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物常用標(biāo)記物表達(dá)部位特點(diǎn)SMA胞質(zhì)敏感，特異性差,血管平滑肌細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞均陽性。calponin胞質(zhì)敏感，特異性差，肌纖維母細(xì)胞陽性SMMHC平滑肌肌球蛋白重鏈胞質(zhì)與肌纖維母細(xì)胞不交叉P63胞核與肌纖維母細(xì)胞不交叉CD10胞膜敏感性類似SMA,特異性優(yōu)于SMA,肌纖維母細(xì)胞少數(shù)微弱著色。高分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白：CK5、14、17，胞質(zhì)上皮細(xì)胞著色S-100胞質(zhì)/核部分乳腺癌也表達(dá),有學(xué)者認(rèn)為不適合做肌上皮細(xì)胞的標(biāo)記物第42頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三4，識別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用注意問題：為避免假陽性或假陰性,一般宜選用兩種以上標(biāo)記物,最好

是胞質(zhì)陽性+核或核/質(zhì)+胞膜陽性者各1種,注意辨別肌上皮細(xì)胞真缺乏or假缺乏支持肌上皮細(xì)胞真缺乏:中大腫瘤細(xì)胞巢或多個腫瘤細(xì)胞巢周圍未檢測到肌上皮細(xì)胞;2種不同的肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物都無表達(dá)。注意排除少數(shù)有肌上皮分化的特殊類型乳腺癌。微腺性腺病腺體周圍沒有肌上皮細(xì)胞,僅有基底膜圍繞,

與浸潤性癌鑒別時肌上皮標(biāo)記物沒有幫助。第43頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三4，識別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用注意問題：有無肌上皮細(xì)胞可有助于判斷是否存在浸潤但不能作為鑒別的絕對標(biāo)準(zhǔn)。即IHC顯示腫瘤

周圍沒有肌上皮層時僅是支持間質(zhì)浸潤，而不是完全確定。因?yàn)椴糠謱?dǎo)管內(nèi)癌的肌上皮細(xì)胞不完整或缺失。原位癌和浸潤癌的區(qū)別主要在于是否穿破基膜,

而不是有無肌上皮細(xì)胞。第44頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三

5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估第45頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估

（1)乳腺癌基因分型乳腺癌是一類高度異質(zhì)性的腫瘤,不同病人在以下方面存在明顯的個體差異：

分子免疫表型病理組織形態(tài)生物學(xué)行為治療的反應(yīng)這種差異被認(rèn)為是由乳腺癌關(guān)鍵基因的異常表達(dá)所致此為基因分型的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。第46頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三

（1)乳腺癌基因分型Perou和Sorlie2000-2003年分子亞型主要免疫表型臨床特征luminalA型管腔A型ER+,HER2-腺上皮型細(xì)胞角蛋白CK8/18均陽性ER高表達(dá)，PR+最常見，低分級，低增殖。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，但對化療不敏感，預(yù)后較好。luminalB管腔B型ER+,HER2+ER中低表達(dá)；低表達(dá)CK8,CK18高表達(dá)Ki-67對化療敏感性易變正常乳腺樣型ER-,HER2-,CK5/6-,EGFR-,CK14-、CK17-預(yù)后與luminalA型接近，預(yù)后較好HER-2過表達(dá)型ER-、HER2+（指FISH陽性或IHC3+)PR-、p53+惡性程度高,多為晚期,對曲妥珠單抗及化療敏感，預(yù)后差?；准?xì)胞樣型ER-,HER2-,CK5/6+CK14+，CK17+,EGFR+,p53+惡性程度高，內(nèi)分泌及曲妥珠單抗無效,化療敏感，預(yù)后最差第47頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估（1)乳腺癌基因分型基底細(xì)胞樣乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右，多見于年輕人Basallike型可能來源于最原始的乳腺癌干細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致。一般標(biāo)準(zhǔn)：ER、PR及HER2陰性，而CK5/6和(或)EGFR（Her-1）陽性者。常用標(biāo)準(zhǔn)：ER及Her-2二聯(lián)陰性、一種基底細(xì)胞型細(xì)胞角蛋白陽性(CK5、CK5/6、CK14或CK17).特征：表達(dá)一群乳腺上皮基底細(xì)胞常表達(dá)的基因，包括CK5/6、CK14、CK17，p53高表達(dá)，超過60%患者表達(dá)EGFR。第48頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估（1)乳腺癌基因分型三陰性乳腺癌三陰性乳腺癌(Triplenegativebreastcancer,TNBC)：雌激素受體(ER)孕激素受體(PR)均為陰性的乳腺癌Her-2

伴P53突變，Her-1高表達(dá)。三陰性乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右。組織學(xué)特征：多為導(dǎo)管癌,組織學(xué)分級多為Ⅲ級。臨床特點(diǎn)：復(fù)發(fā)早,進(jìn)展快,生存短,因目前尚無針對性的治療而引起關(guān)注。治療：缺乏有效的內(nèi)分泌治療和靶向治療，化療顯得重要。第49頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估（1)乳腺癌基因分型基底細(xì)胞樣乳腺癌與三陰性乳腺癌二者的生物學(xué)特征有許多相似之處，二者有重疊性。部分學(xué)者認(rèn)為是同一類型或被交叉使用。部分學(xué)者認(rèn)為是二個不同的概念，屬于乳腺的二個亞型。二個概念不能互換。研究顯示約20％的三陰性乳腺癌不表達(dá)基底細(xì)胞標(biāo)志物超過7％的基底細(xì)胞樣乳腺癌不是三陰性的。第50頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(2)Her-1表皮生長因子(epidermalgrowthfactor,EGF)正常表達(dá)的EGF信號系統(tǒng)控制著細(xì)胞的增殖、生長、分裂、分化.生長因子受體(GFR)：

根據(jù)GFR的結(jié)構(gòu)和功能,可以將其分為4種類型：HER1(表皮生長因子受體,EGFR或C-erbB-1)HER2(C-erbB-2)、HER3(C-erbB-3)HER4(C-erbB-4)EGFR和C-erbB-2蛋白質(zhì)在酪氨酸激酶區(qū)域有82%的同源性。

第51頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(2)Her-1表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)原癌基因C-erbB1的表達(dá)產(chǎn)物，結(jié)構(gòu)可分為:與特異性配體結(jié)合的細(xì)胞外部分;穿過細(xì)胞膜的部分具有酪氨酸激酶活性的細(xì)胞質(zhì)部分。與多條信號傳導(dǎo)通路有關(guān)。如：Ras/Raf/MEK/ERK信號通路、PI3K/Akt信號通路等。EGFR與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān)。EGFR在多種惡性腫瘤中呈高表達(dá),如:非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、胃癌、食道癌、結(jié)直癌、乳腺癌、膀胱癌等。EGFR的過度表達(dá)使腫瘤病人的生存期縮短、化療不敏感.與EGFR及其信號傳導(dǎo)通路有關(guān)的靶向治療受到關(guān)注。第52頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估

(2)Her-1研究顯示：EGFR在乳腺癌表達(dá)率顯著高于良性增生性病變,EGFR在乳腺癌中的陽性表達(dá)率隨病理分級的增高而增加,乳腺癌組織EGFR表達(dá)率與ER陰性、PR陰性相關(guān),說明EGFR過度表達(dá)的乳腺癌其發(fā)生、發(fā)展可能不依賴女性性激素,內(nèi)分泌治療療效差、預(yù)后不佳;而EGFR的表達(dá)與c-erbB-2表達(dá)無明顯相關(guān)性，提示EGFR可能是一個獨(dú)立于c-erbB-2的因素。第53頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估

(2)Her-1三陰性乳腺癌缺乏ER和HER-2的表達(dá)，但Her-1過度表達(dá)是三陰性乳腺癌特征之一，可達(dá)54%甚至達(dá)60%。EGFR的單克隆抗體及酪氨酸激酶抑制藥的開發(fā)成為研究熱點(diǎn)。

據(jù)報(bào)道：針對此靶點(diǎn)的藥物如西妥昔單抗與化療聯(lián)合（紫杉類或鉑類）可以提高療效。耐受性也好。第54頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估

(2)Her-1靶向治療Lapatinib（拉帕替尼）是針對HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制劑,能有效抑制HER-1/HER-2酪氨酸激酶活性。繼曲妥珠單抗(赫賽汀)后的第2個乳腺癌分子靶向新藥。拉帕替尼可用于既往接受過包括蒽環(huán)類,紫杉醇,曲妥珠單抗(赫賽汀)治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌.即上述藥物治療失敗的晚期乳腺癌。臨床試驗(yàn)顯示對過度表達(dá)Her2的復(fù)發(fā)或頑固性炎癥性乳癌有效，可通過血腦屏障，對乳癌腦轉(zhuǎn)移有效。目前依據(jù)Her-2表達(dá)情況應(yīng)用第55頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估

(2)Her-1靶向治療吉非替尼(Gefitinib)：EGFR酪氨酸激酶抑制劑,有明顯的體內(nèi)外抗腫瘤作用。厄洛替尼：EGFR酪氨酸激酶抑制劑,單藥治療乳腺癌或聯(lián)合用藥靶向治療時療效欠佳，對炎性乳腺癌有較。西妥昔單抗：一種單克隆抗體,特異性作用于EGFR胞外區(qū),阻斷內(nèi)源性配體介導(dǎo)的EGFR信號傳導(dǎo)通路,研究證實(shí)西妥昔單抗聯(lián)合化療或放療時具有協(xié)同作用。第56頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估

(2)Her-1靶向治療問題：EGFR在乳腺癌的檢測方法與標(biāo)準(zhǔn)未定第57頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白人類表皮生長因子受體(humanepidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)家族的第2個成員(HER-2)作用：在細(xì)胞信號傳導(dǎo)中發(fā)揮重要作用,是細(xì)胞增殖、分化、移動和存活的重要調(diào)節(jié)因子。正常組織表達(dá)：多種正常組織如乳腺、胃腸道、呼吸道和泌尿生殖道上皮中呈低表達(dá)。腫瘤組織表達(dá)：其擴(kuò)增和過表達(dá)見于多種腫瘤組織,包括乳腺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、肺癌、胃癌、前列腺癌和宮頸癌等第58頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因原癌基因定位于17號染色體長臂的2區(qū)1帶(17q21),編碼分子量為185kD的跨膜糖蛋白，包括信號肽、胞外區(qū)、胞漿區(qū)和跨膜區(qū)。與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)隨著其單抗（赫賽汀Herceptin，曲妥珠單抗）治療臨床試驗(yàn)的成功，對HER2基因的檢測至關(guān)重要，已成為病理工作的一部分。第59頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因正常乳腺上皮和普通性導(dǎo)管增生(UDH)均無Her-2基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá)不典型導(dǎo)管增生(ADH)及導(dǎo)管原位癌(DCIS)有不同比例的Her-2基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá),ADH的陽性率為53%,DCIS則甚至可高達(dá)50%-95.5%。20%-30%浸潤性乳腺癌（尤其是浸潤性導(dǎo)管癌）中可檢測到基因的擴(kuò)增和/或HER-2蛋白的過表達(dá).第60頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因Her-2狀態(tài)在乳腺癌進(jìn)展過程中是穩(wěn)定的多數(shù)研究顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌與其原發(fā)癌間的c-erbB-2擴(kuò)增無差別。當(dāng)轉(zhuǎn)移癌的Her-2狀態(tài)有改變時，更多見于丟失用Herceptin治療前，應(yīng)對轉(zhuǎn)移癌的Her-2狀態(tài)進(jìn)行重新檢測化療基本不改變Her-2狀態(tài)Cancer2005,103:1763-9第61頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測的臨床意義1，預(yù)后評估

Her-2基因擴(kuò)增者,患者無瘤生存期及總生存期短

并與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤高增殖活性等相關(guān)。2，選擇治療方案靶向治療:單克隆抗體化療Her-2水平可預(yù)測化療反應(yīng)性，HER-2+/ER-和基底樣乳腺癌對含蒽環(huán)類新輔助化療有效率較luminal乳腺癌高.HER-2+和基底樣乳腺癌對紫杉類和蒽環(huán)類聯(lián)合方案的敏感性高于Luminal型和normal-like乳腺癌。

每個乳腺癌患者均應(yīng)進(jìn)行Her-2檢測第62頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與化療新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NAC)

亦稱術(shù)前化療(preoperativechemotherapy)、

誘導(dǎo)化療(inducedchemotherapy)

起始化療(initialchemotherapy,primarychemotherapy)。主要是含蒽環(huán)類和(或)紫杉類的2～3聯(lián)方案。第63頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與化療新輔助化療的理論基礎(chǔ)：Gunduz等和Goldie等提出的兩個假說為重要的理論基礎(chǔ)。Gunduz等在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞增殖加速

耐藥細(xì)胞增多。Goldie等認(rèn)為,微小轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞大部分為藥物敏感

性細(xì)胞。既可早期控制原發(fā)灶因此,術(shù)前早期進(jìn)行全身化療(即NAC)又可抑制微小轉(zhuǎn)移灶還可抑制耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生切除原發(fā)灶后第64頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與化療乳腺癌在手術(shù)前多數(shù)細(xì)胞并不處于快速增長狀態(tài),術(shù)后的傷口愈合促使機(jī)體釋放大量表皮生長因子,激活殘留癌細(xì)胞,使HER-2過表達(dá)的乳腺癌細(xì)胞增生,使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者較早出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。HER-2還可上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)/血管通透

性因子(VPF)表達(dá)，促進(jìn)腫瘤新生血管的生成和破壞屏障增加腫瘤細(xì)胞的侵襲力。據(jù)此，部分學(xué)者認(rèn)為新輔助化療有重要意義

MenardS,PapaSM,CampiglioM,etal.[J].Oncogene,2003,22(42):6570-6578.agliabueE,AgrestiR,GhirelliC,etal.[J].BreastCancerResTreat,2001,70(2):155-156.第65頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與化療新輔助化療的目的和意義：（1）可在最佳時機(jī)有效地攻擊全身各處尚未出現(xiàn)加速增殖的轉(zhuǎn)移灶,

比術(shù)后輔助化療有更明顯的抑癌優(yōu)勢。（2）可使腫瘤明顯縮小,降低臨床分期。（3）提高保乳率。（4）選擇敏感化療方案NAC以未切除的腫瘤為藥物療效的觀察指標(biāo),

可觀察化療前后腫生物學(xué)指標(biāo)的變化,非常直觀地了解腫瘤對化療

藥物和方案是否敏感。是可靠、難得的個體化體內(nèi)藥敏實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。?）提高病理完全緩解率和改善生存率。病理完全緩解率(pathologicalcompleteremission,pCR)是指乳腺腫瘤和淋巴結(jié)的病變完全消失。NAC可使一部分乳腺癌患者獲得pCR.

乳腺癌新輔助化療的現(xiàn)狀和展望王少華醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)2008，Vol.21

No.9第66頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三附：乳腺癌常用化療方案CMF方案：常用

環(huán)磷酰胺（CTX）+甲氨喋呤（MTX）+5-氟脲嘧啶（5-FU）CAF方案:常用環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+5氟脲嘧啶（5Fu）FEC方案(氟尿嘧啶+表阿霉素+環(huán)磷酰胺)、FAC方案(氟尿嘧啶+阿霉素+環(huán)磷酰胺)、AC-TH（多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+赫賽?。㏕CH（多西他賽+卡鉑+赫賽?。?/p>

第67頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與靶向治療曲妥珠單抗（赫賽汀，Herceptin）是以HER-2受體為乳腺癌特異性治療靶向而研制出的第一個一種人源化抗HER-2單克隆抗體近年來多種不同種類的靶向單克隆抗體相繼出現(xiàn),Herceptin是其中最成功的例子。1998年被美國FDA批準(zhǔn)用于乳腺癌的臨床治療。第68頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與靶向治療帕妥珠單克隆抗體：第二個用于Her-2依賴性腫瘤治療的抗體.曲妥珠單抗只對Her-2過度表達(dá)的乳腺癌患者有效,帕妥珠單抗則對Her-2低表達(dá)的乳腺癌患者有效。據(jù)報(bào)道：二者聯(lián)用抗腫瘤活性提高。第69頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測與靶向治療準(zhǔn)確HER-2基因狀態(tài)檢測的必要性

臨床確定否應(yīng)用Herceptin的必要條件指導(dǎo)化療藥物的選擇判斷患者的預(yù)后準(zhǔn)確檢測：病人得以相應(yīng)治療，Her-2擴(kuò)增患者可獲得與Her-2陰性患者相近的生存期假陽性：增添不必要的治療，病人機(jī)體、經(jīng)濟(jì)雙重?fù)p失假陰性：病人失去潛在的有效治療，接受不適宜的治療，預(yù)后更差。第70頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三第71頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估單藥治療有效率不高價(jià)格昂貴制定最合適的方案：化療+靶向治療達(dá)到協(xié)同或疊加的作用。第72頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測IHC是檢測c-erbB-2蛋白水平最為常用的一種方法。可用于冷凍或石蠟切片

重復(fù)性好操作簡單,價(jià)格便宜,耗時短,只需普通光學(xué)顯微鏡,在實(shí)際工作中易于普及。第73頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測粗針穿刺標(biāo)本：研究顯示：穿刺標(biāo)本可能比手術(shù)標(biāo)本更適合IHC檢測原因：固定及時、固定浸透充分、固定時間一般充足（標(biāo)本?。﹩栴}：IHC的邊緣效應(yīng)組織擠壓病變的代表性（腫瘤異質(zhì)性），與術(shù)后病理的

符合率約為94%中華病理學(xué)雜志2009，38（12）862-863第74頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結(jié)果判斷IHC檢測標(biāo)準(zhǔn)化過程：1999美國FDA批準(zhǔn)的HercepTest評分系統(tǒng)2006年我國發(fā)表了乳腺癌HER-2檢測指南。2007年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）、美國病理學(xué)醫(yī)師學(xué)院（CAP）聯(lián)合發(fā)表了乳腺癌HER-2檢測指南。2009年我國提出乳腺癌HER-2檢測指南2009版（乳腺癌HER-2檢測指南2009版編寫組）推薦IHC與FISH或CISH結(jié)合SeminOncol1999,26(4)71-77中華病理學(xué)雜志2006，35（10）631-633JClinOncol,2007,25(1):118-145中華病理學(xué)雜志2009，38（12）836-840第75頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結(jié)果判斷美國FDA批準(zhǔn)的HercepTest評分系統(tǒng)(1999)0:完全沒有著色或＜10%腫瘤細(xì)胞有細(xì)胞膜著色1+:＞10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色，

染色間斷分布,未環(huán)繞胞膜。2+:＞10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中度完整的細(xì)胞膜著色，

染色連續(xù),環(huán)繞整個胞膜。3+:＞10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜著色.

染色連續(xù),環(huán)繞整個胞膜。0、1+為陰性，2+為弱陽性;3+為強(qiáng)陽性。

陽性信號定位于細(xì)胞膜。第76頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結(jié)果判斷乳腺癌HER-2檢測指南2009版（ASCO/CAP建議評分系統(tǒng)）

無著色任何比例的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色

＞10%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中度完整但不均勻的細(xì)胞

膜棕黃著色?；?lt;30%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的細(xì)胞膜棕褐色＞30%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜棕褐色.0、1+：陰性;2+：臨界值（不確定）;3+:陽性。主要改動部分：腫瘤細(xì)胞→浸潤癌細(xì)胞10%→30%增添了著色強(qiáng)度著色→棕黃→棕褐2010乳腺癌臨床實(shí)踐指南01+2+3+第77頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結(jié)果判斷結(jié)果判讀注意事項(xiàng)：1，先在10X物鏡下進(jìn)行判讀非常重要2，注意細(xì)胞膜完全著色的癌細(xì)胞比例及著色強(qiáng)度3，胞質(zhì)著色應(yīng)忽略不計(jì)4，只評定浸潤癌的著色情況（原位癌常為陽性，意義不明）5，正常乳腺上皮不應(yīng)著色。6，建議使用國際公認(rèn)的ASCO/CAP指南推薦的評分系統(tǒng)

中華病理學(xué)雜志2009，38（12）836-840第78頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測結(jié)果判斷含義：0、1+為陰性,一般無基因擴(kuò)增,被認(rèn)為是正常表達(dá),

對曲妥珠單抗治療反應(yīng)有限，一般無效;3+為過表達(dá),一般存在基因擴(kuò)增,二者符合率達(dá)95%,有預(yù)后及預(yù)測意義;3+存在假陽性,也應(yīng)做FISH。2+為界于兩者之間,基因擴(kuò)增的情況有待確定。

第79頁，共84頁，2023年，2月20日，星期三

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺病理研究室免疫組化檢測報(bào)告單送檢單位：送檢醫(yī)師：送檢組織：檢測編號：姓名性別年齡病房住院號雌激素受體（ER)陽性性別約占%，平均著色強(qiáng)度：弱中等強(qiáng)孕激素受體（PR）陽性性別約占%，平均著色強(qiáng)度：弱中等強(qiáng)C-erbB-20:(浸潤性腫瘤細(xì)胞無胞膜著色）

（參考ASCO/CAP1+：（任何比率的浸潤性腫瘤細(xì)胞呈弱而不完整的胞膜著色或

評分系統(tǒng)<10的腫瘤細(xì)胞呈弱但完整的胞膜著色）2+：（≥10%的浸潤性腫瘤細(xì)胞呈弱或不一致的、完整的胞膜著色；

或<30%的浸潤性腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的胞膜著色）。3+：（≥30%的浸潤性腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的胞膜著色）。

：導(dǎo)管內(nèi)