冠心病心力衰竭合并病例分析

關(guān)于冠心病心力衰竭合并病例分析第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三患者基本信息男性

82歲因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重9天”入院住院時間：2014.11.25~2014.12.9（15天）第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病史介紹主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重9天現(xiàn)病史：

患者22年前起無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以晨起時發(fā)作為主，每次咳嗽數(shù)聲至十余聲，伴咳少量白粘痰，無氣促、喘息、胸悶、呼吸困難，多現(xiàn)于每年冬春季節(jié)，每次發(fā)病持續(xù)1至2月，于外院診斷慢性支氣管炎，并予抗感染、平喘等治療后可好轉(zhuǎn)，發(fā)病間期患者未行規(guī)律診治。7年前開始出現(xiàn)活動后氣促、胸悶、呼吸困難，無胸痛、頭暈、心悸，經(jīng)休息可緩解，夜間睡眠喜側(cè)臥位，無陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；同時活動耐量逐漸下降，目前步行數(shù)十米即感疲勞、憋喘。5年前開始每年因上述癥狀再發(fā)住院治療1-2次

第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病史介紹現(xiàn)病史：

2012年于我院診斷為1.慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?.急性下呼吸道感染3.間質(zhì)性肺疾病未排4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心房顫動5.原發(fā)性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥急性痛風性關(guān)節(jié)炎

出院后，噻托溴銨粉吸入劑1吸,qd,+布地奈德福莫特羅1吸,

bid,吸入，比索洛爾5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺內(nèi)酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid，埃索美拉唑20mg,qd規(guī)律服用，自訴輕度體力活動無氣促。

2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次

第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病史介紹現(xiàn)病史：9天前患者受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促加重，咳中量白色粘稠痰，輕體力活動如平地慢步走、小便、洗澡即感氣促，休息后可稍緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱，無心前區(qū)疼痛，無咯血，嘔吐、腹痛、腹瀉，于珠海市人民醫(yī)院就診，查WBC13.8×10^9/L，NEU%10.25×10^9/L；肺炎支原體抗體1:160(+)，予頭孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip治療3d后，復(fù)查WBC6.32×10^9/L，NEU%4.03×10^9/L，咳嗽、氣促稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步治療來我科住院治療。

此次起病以來，患者精神、胃納、睡眠一般，2-3日排便1次，為黃色硬便，大小便正常，近期體重減輕5kg。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病史介紹既往病史及用藥史冠心病、原發(fā)性高血壓病史，服用比索洛爾5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺內(nèi)酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治療，血壓控制在120-140/80mmHg。

前列腺增生癥病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn治療

痛風病史1年，急性發(fā)作2次，對癥處理后，未服用降尿酸藥物。9天前痛風發(fā)作，于珠海市珠海市人民醫(yī)院予塞來昔布200mg,qd,po治療3d后，癥狀緩解，未再服藥治療。

無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無糖尿病、支氣管哮喘、腎臟疾病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無輸血或血制品史，第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病史介紹個人史：原籍出生長大，現(xiàn)居住于珠海，退休職工，近期無疫水疫區(qū)接觸史，無長期工業(yè)粉塵接觸史，無放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好，否認性病冶游史。婚育史:已婚已育，育有2子，家庭關(guān)系和睦。家族史：弟弟患有“支氣管哮喘”。否認家族中腫瘤疾病及遺傳性疾病史。藥物過敏史：對“青霉素”過敏(瘙癢、皮疹、無過敏性休克)，無食物過敏史第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病史介紹體格檢查：T36.9℃，P87次/分，R20次/分，BP145/80mmHg。桶狀胸，肋間隙增寬，胸骨無壓痛。雙肺觸覺語顫減弱，叩診過清音，聽診呼吸音弱，雙下肺可聞及粗濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齊，房顫律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。

輔助檢查:入院SPO2

92%,2014.11.18WBC13.8×10^9/L，NEU%10.25×10^9/L；肺炎支原體抗體1:160(+)，2014.11.22WBC6.32×10^9/L，NEU%4.03×10^9/L

第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三入院診斷1.慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┓蝿用}高壓2.間質(zhì)性肺疾病可能3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能III級4.心律失常心房顫動5.原發(fā)性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥急性痛風性關(guān)節(jié)炎7.前列腺增生癥8.膽囊結(jié)石9.膽囊息肉10.脂肪肝11.雙腎囊腫。第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三初始藥物治療方案藥物用法用量時間比索洛爾2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美羅培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龍+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑鈉+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)霧化吸入11.25-12.09沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)霧化吸入11.25-12.09噻托溴銨粉吸入劑

1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po11.25-12.09第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三AECOPD日期11.2511.2611.2712.312.412.512.612.812.9癥狀咳嗽咳白痰、較難咳出氣促查體粗濕羅音輔檢T(℃)36-36.9SPO295%-99%WBC6.2-8.49NEU%9088.776治療無創(chuàng)通氣：面罩吸氧（上午、下午各兩小時)+鼻導(dǎo)管吸氧布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)(霧化吸入)沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)(霧化吸入)噻托溴銨粉吸入劑

1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po美羅培南0.5g,q8h,ivgtt甲波尼龍40mg,qd+埃索美拉唑鈉40mg,qd,ivgtt低分子肝素鈉0.4ml,qd,ih布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入心臟彩超：重度肺動脈高壓D-dimer0.79↑，肺栓塞風險高11.25血氣分析：PCO27.36Kpa,約55mmHg，有創(chuàng)通氣指征第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三心血管日期11.2511.2611.2712.412.512.612.712.812.9癥狀夜間端坐呼吸氣促查體雙下肢水腫心率75-90次/minBP150-160/81-90mmHg130-110/60-75mmHgNT-proBNP

28531049酶學標志物(cTnI(-)；CK、LDH、CK-MB無異常)比索洛爾2.5mg,qd,po卡托普利6.25mg,tid,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po治療低分子肝素鈉0.4ml,qd,ih地高辛0.25mg,qd,po托拉塞米2.5mg,po,qd2.5mg,po2.5mg,po12.2血氣提示：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，不排除利尿過強所致11.25地高辛血藥濃度：0.75ng/mL第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三其他2014.6.192014.11.26前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po2014.11.25胸片：雙側(cè)慢支肺氣腫，雙下肺間質(zhì)性纖維化，右上肺少許纖維、增殖結(jié)核灶，均對比（2014-06-19）片，與前大致相仿；主動脈硬化。間質(zhì)性肺疾病可能乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三出院診斷1.慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?.間質(zhì)性肺疾病可能

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能III級

4.心律失常心房顫動

5.原發(fā)性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥急性痛風性關(guān)節(jié)炎

7.前列腺增生癥8.膽囊結(jié)石9.膽囊息肉

10.脂肪肝11.雙腎囊腫。第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三出院帶藥藥物用法用量比索洛爾2.5mg,qd,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po呋塞米20mg,qod,po螺內(nèi)酯20mg,qod,po地高辛0.25mg,qd,po布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入噻托溴銨粉吸入劑

1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po非那雄胺5mg,qd,po坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三住院期間主要治療藥物藥物用法用量時間比索洛爾2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美羅培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龍+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑鈉+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)霧化吸入11.25-12.09沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)霧化吸入11.25-12.09噻托溴銨粉吸入劑

1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po11.25-12.09第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三住院期間主要治療藥物藥物用法用量時間卡托普利12.5mg,tid,po11.27-11.29低分子肝素鈣0.4ml,qd,ih11.27-12.09地高辛0.25mg,qd,po11.27-12.09托拉塞米2.5mg,qod(雙日),po12.06、12.08布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入12.05-12.09無創(chuàng)通氣：面罩吸氧（上午、下午各兩小時）鼻導(dǎo)管吸氧第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三日期11.2511.2611.2711.2811.2911.3012.112.212.312.412.512.612.712.812.9SBP158160150168154145138126122120125128116125125DBP908180837075746274607570587065T36.93636.336.336.5363636.2363636.5363636.436.5P848892937281826878828080848095SPO2959699959599999999999996999999尿量1100800(不全)21003000390033002600260021002100自訴尿量頗多（約2500-3000ml）第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三患者住院期間主要實驗室指標（一）日期指標參考值11.2511.2612.112.8血常規(guī)WBC(×109/L)3.5-9.56.2---8.497.96RBC(×1012/L)4.3-5.84.31---4.444.02HGB（g/L）115-150131---135123PLT(×109/L)125-350238---268197NEU(%)40.0-75.090---87.776肝功能ALT(U/L)9-5037---2626AST(U/L)15-4038---2019TBIL(umol/L)5-2416.8---36.326.5DBIL(umol/L)0-11------2.45.4γ-GT(U/L)10-601019281尿酸UA（umol/L）120-452486腎功能Cr(umol/LUN(mmol/L)3.0-7.27.26.76.55.8eGFRmL/(min*1.73m2)46.5357.8454.1854.23第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三患者住院期間主要實驗室指標（二）日期指標參考值11.2511.2612.112.8蛋白總蛋白（g/L）65-8572.4---64.751.2白蛋白（g/L）40-5537.4---35.129球蛋白（g/L）20-4035---29.622.2血脂TC(mmol/L)2.9-6.04.91TG(mmol/L)0.31-2.31.12HDL-C(mmol/L)0.8-1.960.93LDL-C(mmol/L)1.3-3.63.31日期指標參考值11.2511.2711.2812.2血氣PH7.35-7.457.377.387.397.39PCO2(Kpa)4.65-5.987.368.448.718.47PO2（Kpa）10.64-13.310.48.348.039.13SB(mmol/L)21.8-26.929.533.835.734.8AB(mmol/L)21-2831.737.139.438.4第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三患者住院期間主要實驗室指標（三）日期指標參考值11.2511.2712.112.8急診心功CK(U/L)26-17434LDH(U/L)108-252187CK-MB(U/L)0-249cTnI陰性陰性心衰標志物NT-proBNP(pg/ml)0-12528531409電解質(zhì)K+(mmol/L)3.5-5.34.254.224.11Na+(mmol/L)137-147134132.8133.8Cl-(mmol/L)99-1109285.761.1Ca2+(mmol/L)2.1-2.62.272.232.13葡萄糖GLU(mmol/L)3.9-5.695.54.54.8凝血常規(guī)PT(s)10.7-14.412.4PTINR0.82-1.151.10APTT(s)23.5-35.026.5D-dimer(mg/LFEU)0-0.550.79地高辛Davoxin(ng/mL)0.8-2.00.77第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三其余檢查左右手對稱部位血細菌培養(yǎng)：陰性肺炎支原體IgM、肺炎衣原體IgM：陰性流感病毒甲型+乙型抗原檢測：陰性痰結(jié)核菌培養(yǎng)×1次、痰抗酸桿菌涂片×1次，痰結(jié)核桿菌DNA定量×1次：陰性痰細菌培養(yǎng)×1次，痰真菌鏡檢×1次，痰真菌培養(yǎng)×1次：陰性血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原檢測：陰性癌胚抗原（0-5）：2.8ng/mL第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三病例總結(jié)老年男性82歲肝功能正常、eGFR：47.56-57.07mL/(min*1.73m2)因受涼感冒，COPD急性加重入院高血壓、冠心病、慢性心力衰竭病史對“青霉素”過敏第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三討論1、2014GOLD指南A-D組病情嚴重程度評估系統(tǒng)VS西班牙指南基于臨床表型的分級評估系統(tǒng)，討論兩者在治療上的異同？結(jié)合該患者，哪種評估方法更適用？2、該患者既往前列腺增生病史，COPD患者使用噻托溴銨粉吸入劑是否安全，對此應(yīng)怎樣進行藥學監(jiān)護？3、該患者既往冠心病病史，啟用他汀類藥物在降低心血管風險的同時，對減少COPD急性加重能否獲益，結(jié)合該患者分析其是否應(yīng)啟用他汀類治療？第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三CONTENTMechanismsandDefinitionofCOPDManagementofExacerbation

AssessmentandTherapeuticManagementofstableCOPD

Assessment2014GOLDvsGesEPOC

Therapeutic

TiotropiumBromidesecurityanalysisCOPDandComorbiditiesCardiovascularDisease(CVD)TheroleofstatinsinAECOPD第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三ThepresenceofapostbronchodilatorFEV1/FVC<0.70confirmsthepresenceofairflowlimitationMechanismsandDefinitionofCOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三ManagementofExacerbationAssessmentandTherapeuticI級：門診II級：住院III級：ICU1、氧療（無創(chuàng)通氣+鼻導(dǎo)管）2、抗感染3、靜滴糖皮質(zhì)激素4、支氣管舒張劑5、其他（低分子肝素鈣、羧甲司坦）AssesstheCauseandseverityofAECOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三氣促加重嚴重COPD新發(fā)房顫率癥狀外院支氣管舒張劑治療無效頻繁發(fā)作老年既往家中無氧療無意識障礙無循呼吸障礙血氣：PCO27.36Kpa

約55mmHg無循環(huán)障礙BP：145/80mmHg2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三11.25血氣分析：PCO27.36Kpa約55mmHg，有創(chuàng)通氣指征2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三PreventionofAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:AmericanCollegeofChestPhysiciansandCanadianThoracicSocietyGuideline.Chest.2014Oct16.第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三

ManagementofstableCOPD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三

ManagementofstableCOPD

AssessmentandTherapeutic2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.急性加重>2次/年CAT>10,mMRC>22012.6FEV1/FVC57%FEV1/預(yù)計值51%第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三GesEPOC.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121Basedontheclinicalphenotypesofclassificationandtreatment1、慢性支氣管炎表型2、急性加重>2次/年3、非ACOS第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三GesEPOC.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121頻繁急性加重：不分表型，只要II級，即可使用ICS非頻繁急性加重：不分表型，不分嚴重程度均無需使用ICS第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三總結(jié)異同點GOLD：急性加重次數(shù)、CAT/mMRC問卷、肺功能GesEPOC：急性加重次數(shù)

GOLD：支氣管擴張劑是COPD治療的核心，嚴重程度+急性加重評估是否加用ICSGesEPOC：支氣管擴張劑是COPD治療的核心，只要急性加重，即可加用ICS急性加重次數(shù)<2次/年，無差別急性加重次數(shù)>2次/年

GOLD：CAT>10/Mmrc>2，建議加ICSGesEPOC：加ICS急性加重次數(shù)>2次/年、CAT<0/Mmrc<2，ICS是否啟用？適用范圍GOLD：新診斷COPD，評估肺功能GesEPOC：COPD病史多年，未做肺功能，無法完成問卷調(diào)查者第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三COPDANDCOMORBIDITIESCardiovascularDisease(CVD)IschemicHeartDisease(IHD)HeartFailure(HF)AtrialFibrillation(AF)HypertensionOsteoporosisAnxietyandDepressionLungCancerInfectionsMetabolicSyndromeandDiabetesBronchiectasis

chronic

renal

disease2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三1、兩者治療無沖突2、降低FEV1，但不加重患者癥狀，不影響生活質(zhì)量3、比索洛爾、卡維地洛中-重度COPD、心功能NYHAII，改善肺功能4、選擇性β-block使用：利>弊；即使在D組患者中，但避免大劑量使用5、可選比索洛爾、卡維地洛長期使用LAMA/LABA可能增加HF患者住院天數(shù)和死亡率風險2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三1、COPD可常規(guī)治療2、藥理學角度考慮：高劑量的β受體激動劑可能會加快心率，但現(xiàn)暫無臨床研究1、單純高血壓，可暫不選用β-block，若要選擇，應(yīng)選選擇性大者2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Inc.1、噻托溴銨主要副作用口干、味苦、金屬味2、偶有前列腺癥狀與心臟風險報道，暫無臨床研究表明因果關(guān)系3、干粉吸入VS軟霧：TIOSPIR?trial證實：兩者對急性加重風險、死亡率影響無差異4、面罩：縮窄性青光眼第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三1、告知換證可能的風險及臨床癥狀2、用藥后30天內(nèi)，發(fā)生率最高3、老年既往前列腺病史患為高風險人群第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三1、與未使用者相比，增加了40%急性尿儲留的風險2、初使用者，較易發(fā)生3、LABAvsSABA無差別4、無劑量無關(guān)5、霧化吸入裝置風險較高6、老年既往前列腺增生患者風險高第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三1、男性較女性患者易發(fā)生2、初使用者風險高3、長期使用者VS安慰劑無差別4、SAMA+LAMA風險高于單用5、使用后前30天內(nèi)最常發(fā)生，多兩周內(nèi)第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三1、25maleCOPDpatients2、Tiotropiumonceadayfor3months.第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期三總結(jié)老年且既往前列腺增生患者風險較高初/近期使用患者，發(fā)生風險較高；長期使用患者，用藥較安全。SAMA+LAMA風險>單用LABA、SABA