冠心病外科手術(shù)的麻醉

關(guān)于冠心病外科手術(shù)的麻醉第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

冠心病病人術(shù)前病情特點(diǎn)麻醉處理術(shù)中須注意的其它問題第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三心絞痛與術(shù)前藥物治療以勞力或其它可引起心肌耗氧量增加所誘發(fā)的心絞痛，藥物治療以β阻滯藥為主心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無關(guān)的自發(fā)性心絞痛，治療藥物以鈣拮抗藥為主勞力與自發(fā)性心絞痛并存的混合性心絞痛，選用β阻滯藥、鈣拮抗藥或硝酸酯類

第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三心臟功能

需服洋地黃或其它強(qiáng)心利尿治療者，為心臟功能受損心絞痛發(fā)作時(shí)呼吸困難或突發(fā)性夜間呼吸困難，為一過性左心衰竭惡化勞力性心絞痛和臥位性心絞痛者，常有心功能不全有心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭聽診有第三心音，左室壓力可能增高。有第四心音，左室順應(yīng)性下降。心前區(qū)搏動(dòng)較強(qiáng)或搏動(dòng)靠外提示心臟擴(kuò)大

注意：麻醉前評(píng)估心臟的實(shí)用性有限，必須結(jié)合客觀檢查進(jìn)行綜合判斷。

第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三心電圖和X線胸片病人有頻發(fā)的室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過速，麻醉或操作稍有不當(dāng)則易于發(fā)生室顫，故風(fēng)險(xiǎn)極大有房性期外收縮的病例術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫。有心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低血壓X線胸片心影擴(kuò)大，70%以上EF＜40%。主動(dòng)脈有扭曲及鈣化現(xiàn)象，手術(shù)并發(fā)癥（如腦及其它重要臟器栓塞）的危險(xiǎn)性亦將增加第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三超聲心動(dòng)圖觀察冠脈血管堵塞后出現(xiàn)的節(jié)段性心室壁運(yùn)動(dòng)異常心室的舒張和收縮順應(yīng)性變化，測(cè)定射血分?jǐn)?shù)診斷左室附壁血栓負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可監(jiān)測(cè)冠心病人在負(fù)荷狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力，并可鑒別SWMA是否具有存活性第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三放射性核素成影術(shù)了解術(shù)前的心肌血流儲(chǔ)備功能心肌缺血的部位及范圍鑒別心肌細(xì)胞是處于缺血還是壞死第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三心導(dǎo)管檢查及冠狀動(dòng)脈造影了解左心工作情況，獲得左室EF（LVEF）值發(fā)生過心肌梗塞而無心衰癥狀的病人的EF常大于40%EF＜30%，大多數(shù)病人有明顯的心衰癥狀合并左室室壁瘤，因心室的矛盾運(yùn)動(dòng)，EF值往往較低。手術(shù)切除室壁瘤后，多數(shù)病人的EF值可有較大改善合并有心臟瓣膜病變，則所測(cè)得的EF值常不準(zhǔn)確第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三心導(dǎo)管檢查及冠狀動(dòng)脈造影EF受前后負(fù)荷、酸堿度和藥物的影響，需結(jié)合臨床正確評(píng)價(jià)LVEDP對(duì)評(píng)價(jià)左室功能具重要意義，LVEDP受臥床休息、液體入量、應(yīng)激狀況及治療等因素的影響LVEDP升高的程度并不一定與左室功能不全的程度相吻合，應(yīng)綜合判斷。LVEDP較高而每搏量較低，常表明左室功能很差冠狀動(dòng)脈堵塞的范圍越廣，對(duì)氧供、耗失衡的耐受性就越差第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三其它血管疾病約有5.6%的冠心病病人有頸動(dòng)脈狹窄，體外循環(huán)后易有神經(jīng)系統(tǒng)損害合并陳舊性腦血管意外，術(shù)中應(yīng)特別注意腦保護(hù)病變嚴(yán)重、左室功能差的病人，應(yīng)注意是否合并有腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈病變腹部有雜音的病人，應(yīng)考慮是否有腎血管病變第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前危險(xiǎn)因素年齡＞70歲女性肥胖不穩(wěn)定性心絞痛充血性心力衰竭EF<40%LVEDP>18mmHg左室室壁瘤合并肺疾患合并腎功能不全冠脈左主干狹窄>90%合并高血壓或糖尿病PTCA失敗后急癥手術(shù)或心肌梗塞后７天內(nèi)手術(shù)合并腎功能不全合并肺疾患合并瓣膜患者第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三合并瓣膜疾患 如合并二尖瓣病變，肺動(dòng)脈收縮壓＞60mmHg,合并主動(dòng)脈瓣病變，跨瓣壓差＞120mmHg的病人，圍術(shù)期死亡率明顯增加。再次手術(shù)第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三危險(xiǎn)因素分值左室室壁瘤 5急癥手術(shù) 10腎功能不全 依賴于透析 10災(zāi)難性狀態(tài) 10－50其它情況 2－10 合并瓣膜疾患

女性 1肥胖 3糖尿病 3高血壓 3射血分?jǐn)?shù)（％）年齡（歲） 手術(shù)次數(shù) 再次 10術(shù)前用IABP 2

第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三合并瓣膜疾患

二尖瓣5PA>=60mmHg 8主動(dòng)脈瓣 5 壓差>=120mmHg 7 第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三危險(xiǎn)因素分值與手術(shù)死亡率的關(guān)系 分值 死亡率(%) 0－4 1 5－9 5 10－14 9 15－19 17 >20 31

80年代，危險(xiǎn)因素分值與手術(shù)死亡率的關(guān)系

90年代，由于對(duì)冠心病病理生理認(rèn)識(shí)的深入及圍術(shù)期處理的進(jìn)步，上述分值較高的病人手術(shù)死亡率也明顯下降第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三原則

維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血

避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：

心肌氧耗的影響因素心肌收縮力；心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響；心率。

第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素

圍術(shù)期心肌氧需增加，由于血壓升高和/或心率增快所致心率增快：增加心肌氧耗影響心肌血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)左室舒張時(shí)間縮短，冠脈血流下降

第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定，體外循環(huán)前心率慢于70bpm，停機(jī)和術(shù)后心率一般不超過90bpm動(dòng)脈血壓對(duì)心肌氧供、耗平衡起雙重作用左心每搏排血量與左心舒張末期容量密切相關(guān)，除心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP（16～18mmHg）外，一般LVEDP不宜超過16mmHg（合并瓣膜病變者除外）適度地抑制心肌的收縮力第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三避免減少心肌氧供原則心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠狀動(dòng)脈的血流量取決于冠狀動(dòng)脈的灌注壓及心室的舒張時(shí)間冠心病病人自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力范圍的下限大幅度上揚(yáng)Poisseuille公式，冠脈血流Q=πr4△P/8Lη（r—半徑，△P—驅(qū)動(dòng)壓，L—管長，η—黏度）第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三影響冠脈血流最重要的因素影響冠脈血流最重要的因素驅(qū)動(dòng)壓（灌注壓）冠脈的阻力要維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到血壓的變化（升高或降低〕不應(yīng)超過術(shù)前數(shù)值的20％MAP－PCWP＞55mmHgMAP（以mmHg計(jì)）和心率的比值＞1、CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降注重血液的攜氧能力第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè) 5導(dǎo)聯(lián)線。以Ⅱ＋CS5（即將左上肢的電極移植于V5的位置）＋V4R（將胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處）可100％監(jiān)測(cè)到左右心缺血時(shí)的ST段改變。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可了解心臟的泵血功能，組織的灌注，全身的有效循環(huán)血量以及氧供、耗平衡情況等CVP主要反映右心的前負(fù)荷。對(duì)左心功能良好無瓣膜病變者，從CVP可粗略地估計(jì)左心充盈壓Swan—Ganz導(dǎo)管結(jié)合心率和動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)，可獲得血流動(dòng)力學(xué)變化的全部資料，指導(dǎo)血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥、β阻滯藥和鈣通道阻滯藥的治療，PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示左室舒張功能異常、心肌缺血。通過動(dòng)脈壓力波形計(jì)算心臟每搏量，乘以心率計(jì)算心排血量的方法（PICCO）?？傻贸鲎笮牡那柏?fù)荷容量、肺水含量和胸腔內(nèi)的血容量SvO2對(duì)了解氧供需平衡具重要意義第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三放置漂浮導(dǎo)管的指征EF＜40%。近期內(nèi)發(fā)生心肌梗塞或不穩(wěn)定性心絞痛。左室室壁運(yùn)動(dòng)異常。LVEDP＞18mmHg。合并有：室間隔穿孔、左室室壁瘤、二尖瓣返流或充血性心力衰竭。急癥手術(shù)。同時(shí)進(jìn)行復(fù)雜的其它手術(shù)。再次手術(shù)。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三食道超聲心動(dòng)圖（TEE）的監(jiān)測(cè)第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三某些常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義心率、收縮壓乘積（RPP）： RPP＝心率×動(dòng)脈收縮壓第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三心率、收縮壓乘積（RPP）： RPP＝心率×動(dòng)脈收縮壓 由于冠狀動(dòng)脈張力的變化、側(cè)支循環(huán)灌注壓力的下降、冠脈血流從心內(nèi)膜向心外膜的重新分布等均可在任何RPP水平發(fā)生心肌缺血。臨床實(shí)踐表明，RPP在缺血性心臟病圍術(shù)期的價(jià)值并不可靠。 血壓升高雖增加氧耗，但同時(shí)也可增加心肌的血流供應(yīng)，心率和血壓的變化的意義必須分別考慮。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三某些常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義心率、收縮壓乘積（RPP）： RPP＝心率×動(dòng)脈收縮壓三聯(lián)指數(shù)（TI）：第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三三聯(lián)指數(shù)（TI）： 由于RPP在缺血性心臟病圍術(shù)期估價(jià)心肌缺血不可靠，故TI的價(jià)值亦值得懷疑。 這兩個(gè)參數(shù)在麻醉中難以反映心肌缺血，但在相同的RPP時(shí)，有無ST段改變的差別主要在心率。圍術(shù)期維持穩(wěn)定的心率，防治心率增快，對(duì)避免加重心肌缺血極為重要。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三麻醉藥物的選擇 缺血性心臟病麻醉藥物的選擇應(yīng)以維持心肌氧的供耗平衡為原則，努力避免心率增快和血壓下降，并可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，無冠脈竊血作用。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三麻醉前用藥及麻醉誘導(dǎo)服用的鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥在術(shù)前不應(yīng)停用根據(jù)術(shù)前心絞痛的性質(zhì)及控制的程度和心率、血壓的變化來調(diào)整這兩類藥物的劑量術(shù)前并應(yīng)投以重量術(shù)前藥，以消除其緊張情緒并使其充分鎮(zhèn)靜，力爭(zhēng)病人入室時(shí)呈嗜睡狀態(tài)為使誘導(dǎo)適度以抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，又不在氣管插管前發(fā)生低血壓，須在心電圖和直接動(dòng)脈測(cè)壓的監(jiān)測(cè)下，緩慢，間斷地給藥第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三加快輸液速度對(duì)防治誘導(dǎo)期低血壓術(shù)前嚴(yán)重心功能不全的麻醉誘導(dǎo)應(yīng)以芬太尼為主，鎮(zhèn)靜或安定藥的劑量不宜大，以能使病人入睡即可適度麻醉降低了病人的代謝，抑制了應(yīng)激反應(yīng)，血壓輕度下降也是常見現(xiàn)象，同時(shí)心率減慢更有助于心肌氧的供需平衡和儲(chǔ)備誘導(dǎo)期低血壓的藥物處理，靜注微量新福林（0.1～0.2mg/次)可獲滿意效果。不提倡靜注多巴胺來升高血壓麻醉前用藥及麻醉誘導(dǎo)第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三麻醉維持CPB前控制性心動(dòng)過緩（心率50bpm左右）、控制性血壓偏低（收縮壓90～100mmHg左右）的循環(huán)狀態(tài)，對(duì)無高血壓病史的病人，更有利于心肌氧的供耗平衡和儲(chǔ)備。心率的穩(wěn)定似乎較血壓更重要心功能較差，需要較高的交感張力來維持心排血量，須努力避免對(duì)心肌的任何抑制，必要時(shí)，用正性肌力藥來輔助循環(huán)

麻醉維持要求循環(huán)穩(wěn)定，血壓和心率不應(yīng)隨著手術(shù)刺激的強(qiáng)弱而上下波動(dòng)，心率的穩(wěn)定似乎較血壓更為重要第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三游離乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，CVP和PCWP的數(shù)值由于病人體位的變化可明顯升高，應(yīng)注意識(shí)別其假象。密切注意血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的變化，PaCO2應(yīng)維持在正常范圍，避免過度通氣。PaCO2過低不但減少冠狀動(dòng)脈血流量，而且可使氧離解曲線左移，并可促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。麻醉維持切皮和縱劈胸骨是術(shù)中最強(qiáng)烈的操作步驟，即前應(yīng)及時(shí)加深麻醉。如血壓仍高，可靜注β阻滯藥或鈣通道阻滯藥處理第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三心肌保護(hù)和臟器灌注廣義的心肌保護(hù)系在圍術(shù)期維持穩(wěn)定，滿意的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、防治冠脈痙攣以使心肌氧的供需維持平衡，避免加重心肌缺血體外循環(huán)中的心肌保護(hù)則需外科、麻醉、灌注的密切協(xié)作。轉(zhuǎn)流開始后由于多種因素的影響，冠心病人極易室顫體外循環(huán)中要避免在阻斷升主動(dòng)脈前發(fā)生室顫第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三避免阻斷升主動(dòng)脈前發(fā)生室顫應(yīng)維持較高的灌注壓（50－80mmHg）阻斷升主動(dòng)脈前不過早降溫如轉(zhuǎn)流開始血壓明顯下降，此時(shí)僅靠增加灌流量難以使血壓回升，可從人工肺給單純?chǔ)潦荏w興奮藥，如新福林1～2mg/次，可獲得滿意效果第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三心肌保護(hù)和臟器灌注室顫下探查冠狀動(dòng)脈，則應(yīng)引空心臟，使灌注壓＞60mmHg轉(zhuǎn)流中應(yīng)維持較高的流量（2.4～2.6L/min/m2)和較高的灌注壓,，灌注壓應(yīng)接近轉(zhuǎn)前MAP第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三停機(jī)前后的處理心臟復(fù)跳后即注意預(yù)防心跳增快。對(duì)緩慢的心跳（30～40bpm）不宜急于處理，往往在鉗夾主動(dòng)脈側(cè)壁，進(jìn)行主動(dòng)脈側(cè)壁口吻合期間，心率即可自行增快主動(dòng)脈側(cè)壁口吻合期間，應(yīng)維持滿意的灌注壓。如灌注壓超過術(shù)前的MAP值，可用硝酸甘油、尼卡地平、異丙酚等處理，不宜輕易地降低灌流量第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三灌注壓較低，除增加灌流量外，應(yīng)適當(dāng)減少靜脈引流量，血壓仍不回升，可從人工肺給麻黃素，新福林，阿拉明等提升血壓停機(jī)前后的處理主動(dòng)脈側(cè)壁口吻合畢，冠脈血流開始恢復(fù)。如每搏量滿意，會(huì)出現(xiàn)良好的動(dòng)脈壓波形，逐漸減少灌流量，緩慢回輸血液，ECG和循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)滿意的情況下緩慢脫機(jī)第38頁，共44頁，2023年，2月