醫(yī)?；九嘤?xùn)課件5

醫(yī)保知識(Shi)宣傳

第一頁，共四十二頁。為什么(Me)要參加居民醫(yī)保？社會(huì)和家庭責(zé)任

分擔(dān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力（學(xué)校、民眾） 減輕疾病和意外對家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任意識 我為人人、人人為我

第二頁，共四十二頁。

需要了解(Jie)的幾個(gè)數(shù)據(jù)每年每人：167元

300元/人.月；累計(jì)1000元/人.年182808元/人.年第三頁，共四十二頁。167元(Yuan)1000元182808元（+18萬）需要了解的幾個(gè)數(shù)據(jù)第四頁，共四十二頁。167元(Yuan)/年1000元/年182808元（+18萬）年度累計(jì)最高限額包括：住院、普通門急診、特殊門診的費(fèi)用（+大病保險(xiǎn)額度）個(gè)人繳費(fèi)普通門急診費(fèi)用每年報(bào)銷限額第五頁，共四十二頁。

參保人(Ren)享受的醫(yī)療待遇

范圍及標(biāo)準(zhǔn)第六頁，共四十二頁。享(Xiang)受待遇范圍門特門慢普通門急診參保人均享受參保人均享受參保人均享受住院參保人均享受第七頁，共四十二頁。

參(Can)保學(xué)生可享受的待遇一、門診

1.普通門（急）診普通門診限額管理模式,按70元/人/年撥給學(xué)校管理，中小學(xué)生普通門診就醫(yī)模式2.特殊門診門診特定項(xiàng)目（狂犬疫苗）

門診指定慢性病產(chǎn)前門診檢查二、住院（包括終止妊娠或生產(chǎn)住院）三、大病醫(yī)療保險(xiǎn)第八頁，共四十二頁。參保學(xué)生按規(guī)定享受以下(Xia)5種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

就醫(yī)情況

醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷

1.普通門（急）診。

按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。校內(nèi)就診僅繳須自付部分，校外指定醫(yī)院就診費(fèi)用：報(bào)銷60％校外非指定公立醫(yī)院急癥：報(bào)50％限額300元/月，累計(jì)年限額1000元/人。主要報(bào)藥費(fèi)和基本檢查2.門診注射狂犬疫苗

3.住院

4.門診特定項(xiàng)目5.指定慢性病6.產(chǎn)前門診檢查由所就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，學(xué)生僅繳屬于個(gè)人支付的費(fèi)用。5種情況的報(bào)銷比例各不相同（見后）

第九頁，共四十二頁。支付范(Fan)圍基本醫(yī)療費(fèi)用生育費(fèi)用住院生育或終止妊娠門診產(chǎn)前檢查（符合計(jì)生政策）疾病意外事故基本醫(yī)療費(fèi)用：屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)（簡稱“三個(gè)目錄”）規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。第十頁，共四十二頁。名詞解釋：基本醫(yī)療費(fèi)(Fei)用在三個(gè)目錄內(nèi)，不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍診療項(xiàng)目范圍醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)第十一頁，共四十二頁。

險(xiǎn)種人員類別統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌金每月最高支付比例（取消）每年最高支付比例（新政策）居民醫(yī)保中小學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%（未轉(zhuǎn)40%）300元／人·月1000元大中專學(xué)生學(xué)校醫(yī)院及門診部90%指定的校外醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；外地急癥50%；非急癥無轉(zhuǎn)診自費(fèi)。300元／人·月1000元第十二頁，共四十二頁。動(dòng)物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元，納入(Ru)年度最高支付限額。9、門診注射狂犬疫苗納入醫(yī)保報(bào)銷第十三頁，共四十二頁。門診特定項(xiàng)目的(De)類別及登記項(xiàng)目類別（共11種）就醫(yī)地點(diǎn)確診與登記登記有效期急診留觀二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需登記門診注射狂犬疫苗惡性腫瘤化療、放療一年一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)月(最多登記三次)重型β地中海貧血治療指定的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)終身有效慢性再生障礙性貧血治療家庭病床指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個(gè)月第十四頁，共四十二頁。門診特定項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)（元）共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%）基金最高支付限額（元/月）

未成年人及在校學(xué)生非從業(yè)居民老年居民與參保人在住院的支付比例一致急診留觀480/居民醫(yī)保年度1600/居民醫(yī)保年度1120/居民醫(yī)保年度惡性腫瘤化療/放療無尿毒癥血透/腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500重型β地中海貧血治療3000血友病治療慢性再生障礙性貧血治療6000慢性丙型肝炎治療3500家庭病床120元/期400元/期280元/期與參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致第十五頁，共四十二頁。慢性乙型肝炎治療420元小兒腦性癱瘓治療560元耐多藥肺結(jié)核治療560元艾滋病病毒感染治療560元門診特定項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)（元）共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%）基金最高支付限額（元/月）第十六頁，共四十二頁。第十七頁，共四十二頁。門慢(Man)待遇支付統(tǒng)籌基金支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%統(tǒng)籌金最高支付限額城鎮(zhèn)居民參保人每人每月每病種50元，最多選擇3種當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)第十八頁，共四十二頁。門(Men)診特定項(xiàng)目、指定慢性病持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件等資料在醫(yī)院辦理待遇確認(rèn)登記后到診室就診收費(fèi)處持醫(yī)保卡或社?？ā⒂行矸葑C件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分定點(diǎn)醫(yī)院第十九頁，共四十二頁。住(Zhu)院基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)定有起付線（基金起付標(biāo)準(zhǔn)）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的醫(yī)療費(fèi)）、封頂線（基金最高支付限額）第二十頁，共四十二頁。

住院起(Qi)付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例類別住院統(tǒng)籌基金（元）一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院居民醫(yī)保未成年人與在校學(xué)生起付標(biāo)準(zhǔn)3006001000支付比例85%75%65%3、住院醫(yī)療待遇第二十一頁，共四十二頁。設(shè)住院檢驗(yàn)檢查(Cha)費(fèi)限額醫(yī)院等級限額（元）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500注：限額為納入基本醫(yī)療費(fèi)用限額，非統(tǒng)籌支付限額；精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。3、住院醫(yī)療待遇第二十二頁，共四十二頁。單設(shè)(She)乙類先自付比例項(xiàng)目乙類藥品治療項(xiàng)目檢查項(xiàng)目可單獨(dú)一次性醫(yī)用材料人體器官和體內(nèi)置放材料城鄉(xiāng)居民醫(yī)住院醫(yī)療待遇第二十三頁，共四十二頁。

住院(Yuan)流程持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院處持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分出院定點(diǎn)醫(yī)院第二十四頁，共四十二頁。

報(bào)銷范圍：住院或進(jìn)行門診特(Te)定項(xiàng)

目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用3、大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍和支付比例大病醫(yī)保第二十五頁，共四十二頁。1.參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元(Yuan)以上部分由大病保險(xiǎn)金支付50%。參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)金支付70%。解讀：第一檔支付范圍是個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超1.8萬以上部分；第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費(fèi)用超封頂線部分大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍和支付比例第二十六頁，共四十二頁。

大病保險(xiǎn)最高支付(Fu)限額參保年限支付限額＜2年12萬2年≤X＜5年15萬≥5年18萬注：2014年大病保險(xiǎn)與2015年大病保險(xiǎn)共用一個(gè)年度支付限額，即2014大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用+2015大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用=12萬。連續(xù)繳費(fèi)期首年計(jì)算時(shí)間為2015年第二十七頁，共四十二頁。第二十八頁，共四十二頁。第二十九頁，共四十二頁。第三十頁，共四十二頁。異地就醫(yī)的(De)有關(guān)規(guī)定參保學(xué)生屬于以下異地就醫(yī)情形的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：1．經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；2．異地急診住院或急診留觀的；3．在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或異地分校學(xué)習(xí)、外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、已辦理確認(rèn)登記手續(xù)的門診特定項(xiàng)目、指定慢性病治療或急診的；4．政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第三十一頁，共四十二頁。那些費(fèi)用可(Ke)以做零星報(bào)銷？（一）符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；（二）經(jīng)核準(zhǔn)，參保學(xué)生確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；（三）因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)辦系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保學(xué)生墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用；（四）符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。第三十二頁，共四十二頁。

提供零星報(bào)銷所需資料

(具體見校醫(yī)院網(wǎng)上的學(xué)生醫(yī)保專欄）

向我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷。

經(jīng)審核結(jié)算后，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用將劃撥(Bo)到參保學(xué)生社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ５谌?，共四十二頁。一、在校期間患病如何就診？

需先憑學(xué)生證在校醫(yī)院就診，因條件所限需轉(zhuǎn)外校外就診的醫(yī)生會(huì)開具轉(zhuǎn)診單，非急癥未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行校外就診費(fèi)用自理。二、患病就診后如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)？

1.普通門急診的醫(yī)療費(fèi)：按參保學(xué)生70元/人撥給學(xué)校（作為普通門急診專項(xiàng)資金），由學(xué)校負(fù)責(zé)管理參保學(xué)生普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。詳細(xì)內(nèi)容請查閱《學(xué)生手冊》上的《廣東工業(yè)大學(xué)學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門(急)診醫(yī)療管理暫行辦法》。

2.門診特定項(xiàng)目（如急診留觀等）、指定慢性病、產(chǎn)前門診檢查、住(Zhu)院等費(fèi)用的結(jié)算：在指定的校外醫(yī)院看病時(shí)，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)、出示醫(yī)保卡和身份證，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。因特殊情況未能直接結(jié)算的，可送醫(yī)保局作零星報(bào)銷。第三十四頁，共四十二頁。三、各類情形的醫(yī)療費(fèi)(Fei)報(bào)銷比例1、普通門急診費(fèi)用的報(bào)銷（委托所在學(xué)校管理）：校內(nèi)、外普通門急診醫(yī)療費(fèi)：每月最高報(bào)銷限額共300元/人（注：按費(fèi)用發(fā)生日期進(jìn)行統(tǒng)算）。

①校內(nèi)看?。簯{學(xué)生證、醫(yī)?？ㄓ善胀ㄩT診專項(xiàng)資金支付90%（繳費(fèi)時(shí)直接扣除），個(gè)人僅支付10%；

②在校外選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就診：在就診日期后1個(gè)月內(nèi)（最遲不超過2個(gè)月）按規(guī)定提交資料，經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核后屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用予報(bào)銷60%，個(gè)人支付40%.

③假期或?qū)嵙?xí)期：在戶籍所在地公立醫(yī)院或?qū)嵙?xí)所在地公立醫(yī)院所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費(fèi)用：在就診2個(gè)月內(nèi)按規(guī)定提交資料，向?qū)W校醫(yī)保辦公室申請報(bào)銷，經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核后屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)予報(bào)銷50%，個(gè)人支付50%.2、住院及特殊門診（包括急診留觀）費(fèi)用的結(jié)算：參保學(xué)生因病需要住院治療者，需在廣州市公立的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，在辦理入住手續(xù)時(shí)應(yīng)出示醫(yī)?？ǎ鲈航Y(jié)賬時(shí)憑醫(yī)?？▋H支付屬于個(gè)人應(yīng)支付的部分（起付線以下部分和共付段的35%），屬于醫(yī)?；鹬Ц兜模ü哺抖蔚?5%）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。3、零星報(bào)銷交醫(yī)保局審批：各類符合零星報(bào)銷的情形醫(yī)保基金分別按各類規(guī)定的報(bào)銷比例支付。第三十五頁，共四十二頁。五、報(bào)銷流程指(Zhi)引（一）普通門急診費(fèi)用經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕蟮截?cái)務(wù)處領(lǐng)取報(bào)銷金額

1.個(gè)人應(yīng)做：備齊以下資料、整理平整后，按時(shí)交給生活委員。

2.報(bào)銷審核時(shí)必須提供以下資料，缺一不可：

①發(fā)票；②轉(zhuǎn)診單；③清單；④病歷（需有相應(yīng)的記錄）；⑤醫(yī)?？ㄔ?；⑥實(shí)習(xí)、休學(xué)期間要有學(xué)院的實(shí)習(xí)、休學(xué)證明。

3.生活委員收齊后由醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員上交到醫(yī)保辦公室。審核后發(fā)回資料，憑發(fā)票及結(jié)算單到財(cái)務(wù)領(lǐng)報(bào)銷款。（二）零星報(bào)銷交醫(yī)保局審核，所報(bào)銷的金額由醫(yī)保局注入個(gè)人的醫(yī)保卡。1.個(gè)人備齊所需提供的資料，每周三交到大學(xué)城醫(yī)院中醫(yī)院一樓大廳的醫(yī)保專窗。2.哪些是屬于零星報(bào)銷？零星報(bào)銷需要提供