暈厥病的鑒別診療和治療原則專家講座

暈厥判別診療和治療標(biāo)準(zhǔn)TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity暈厥病的鑒別診療和治療原則第1頁第一部分:暈厥普通概念暈厥病的鑒別診療和治療原則第2頁什么是暈厥?突發(fā)、短暫意識喪失伴暈倒

—突然腦灌注不足

與猝死不一樣能—“醒過來”暈厥病的鑒別診療和治療原則第3頁臨床癥狀四大特點自發(fā)意識喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死差異）暈厥病的鑒別診療和治療原則第4頁Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上老年人中發(fā)生率為6％。 歐洲大約有150萬嚴(yán)重暈厥患者美國大約有1000萬暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例暈厥：一個嚴(yán)重臨床問題發(fā)生率不低!暈厥病的鑒別診療和治療原則第5頁暈厥：一個嚴(yán)重臨床問題占全部住院病人1-6%占急診病人3％30%重復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引發(fā)，嚴(yán)重者可造成猝死，一年內(nèi)死亡率為30％常見并危險!暈厥病的鑒別診療和治療原則第6頁暈厥：一個嚴(yán)重臨床問題暈厥嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量是引發(fā)老年人摔傷常見原因用于暈厥診療和治療費用昂貴近50％未能明確診療，未給予有效治療麻煩、費錢!暈厥病的鑒別診療和治療原則第7頁

暈厥原因(暈厥門診)體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*1血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝?藥品誘發(fā)腎衰3遲緩性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長QT間期綜合征4主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=

18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC;37:1921-1928腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺血癲癇暈厥病的鑒別診療和治療原則第8頁<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因 其它對心臟科醫(yī)生主要性暈厥病的鑒別診療和治療原則第9頁正常竇性心律58%心動過緩36%心動過速6%對電生理醫(yī)生主要性暈厥病的鑒別診療和治療原則第10頁第二部分:暈厥診療神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生暈厥病的鑒別診療和治療原則第11頁初步診療 病史、體檢、ECG、BP試驗室檢驗Holter、Loop、HUT危險性評價診療及評價暈厥病的鑒別診療和治療原則第12頁診療及判別診療暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作連續(xù)時間姿勢伴隨癥狀后果

病史—問什么 ECG正常是否?AMI嚴(yán)重心動過緩及長間隙AV及束支阻滯心動過速(SVT,VT)WPW,LQT暈厥病的鑒別診療和治療原則第13頁診療“金標(biāo)準(zhǔn)”在自發(fā)癥狀時統(tǒng)計到癥狀相關(guān)ECG可做出初步診療診療及判別診療暈厥病的鑒別診療和治療原則第14頁各種檢驗方法診療率方法診療率（％）檢驗時間Holter21~3天直立傾斜試驗11～87檢驗當(dāng)初電生理檢驗11～49檢驗當(dāng)初神經(jīng)科檢驗0～4檢驗當(dāng)初植入式Holter65~8814個月以上暈厥病的鑒別診療和治療原則第15頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity直立傾斜試驗（tilttabletest,TTT）

是診療VVS主要伎倆；包含被動TTT和藥品激發(fā)TTT。Diagnosis暈厥病的鑒別診療和治療原則第16頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity被動TTT

停用β受體阻滯劑和α受體激動劑，禁食6～8h，仰臥最少5min；快速將傾斜臺轉(zhuǎn)至60～80°，頭高斜位(<5s)，觀察BP、HR改變，直至出現(xiàn)暈厥或達45min。基礎(chǔ)TTT陰性反應(yīng)，行藥品激發(fā)試驗。暈厥病的鑒別診療和治療原則第17頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity藥品激發(fā)試驗

異丙腎上腺素：基礎(chǔ)試驗結(jié)果陰性，快速恢復(fù)平臥位休息10min，靜滴異丙腎上腺素（3μg/min）待HR增至100～120bpm；將床傾斜至60～80°，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或藥品達最大濃度(5μg/min)。如連續(xù)10～15min無陽性反應(yīng)為陰性。暈厥病的鑒別診療和治療原則第18頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity

硝酸甘油：基礎(chǔ)試驗結(jié)果陰性，傾斜床維持在60～80°，給病人舌下含硝酸甘油0.2mg，出現(xiàn)陽性反應(yīng)終止試驗，若連續(xù)20min無陽性反應(yīng)為陰性。暈厥病的鑒別診療和治療原則第19頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity陽性標(biāo)準(zhǔn)：

傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，并伴有以下情況之一：

BP下降（收縮壓降低>50%或≥70mmHg）

心動過緩(HR<50bpm、交界區(qū)心律連續(xù)10s、竇性停搏≥3s或HR下降超出傾斜位最大HR30%)暈厥病的鑒別診療和治療原則第20頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityTTT不足：①、傾斜角度、連續(xù)時間及藥品激發(fā)等細節(jié)問題上

還未完全統(tǒng)一；②、敏感性較低，藥品激發(fā)雖能提升敏感性，但特異性降低；

暈厥病的鑒別診療和治療原則第21頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityKapoor等報道：

基礎(chǔ)TTT誘發(fā)VVS陽性率為49%；結(jié)合異丙腎上腺素靜脈滴注陽性率為66%。國內(nèi)結(jié)果顯示：

基礎(chǔ)TTT特異性可達90%，陽性率約30%～50%；藥品激發(fā)能提升敏感性達70%，但假陽性率高達50%。

暈厥病的鑒別診療和治療原則第22頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity③、TTT誘發(fā)暈厥時血流動力學(xué)、ECG改變與臨床暈厥情況是否吻合尚不必定；④、TTT通常是安全,但對反應(yīng)嚴(yán)重患者,尤其是心臟抑制型病人有一定風(fēng)險,心室顫動和猝死雖罕見，但有報道。暈厥病的鑒別診療和治療原則第23頁心臟電生理檢驗有用有限評價方法對器質(zhì)性心臟病更有意義SHD 50-80%無SHD 18-50%對心動過緩意義不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥暈厥病的鑒別診療和治療原則第24頁有意義指標(biāo)誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出SVT伴低血壓SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯暈厥病的鑒別診療和治療原則第25頁腦電圖非一線選取判別暈厥和癲癇癲癇—發(fā)作間期也有異常暈厥—正常暈厥病的鑒別診療和治療原則第26頁不明原因暈厥依然有死亡及損傷危險生活質(zhì)量下降重復(fù)就診/診療、就診/診療30明確病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4暈厥病的鑒別診療和治療原則第27頁暈厥病的鑒別診療和治療原則第28頁

3、危險程度評定高危人群心臟源性–獨立高危原因SCD危險性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6%）合并器質(zhì)性心臟病暈厥病的鑒別診療和治療原則第29頁神經(jīng)源性—預(yù)后好但重復(fù)發(fā)作/就診重復(fù)發(fā)作性—并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病危險程度評定暈厥病的鑒別診療和治療原則第30頁第三部分暈厥治療暈厥病的鑒別診療和治療原則第31頁暈厥治療一旦明確診療，治療含有針對性目標(biāo)降低死亡率預(yù)防復(fù)發(fā)改進生活質(zhì)量不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭議病人教育器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變暈厥病的鑒別診療和治療原則第32頁竇房結(jié)功效障礙(98-02)I類適應(yīng)證竇房結(jié)功效不全，有癥狀，并有與心動過緩相關(guān)證據(jù)，一些病人心動過緩與常規(guī)量藥品相關(guān)有癥狀變時性功效不全II類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功效不全或因常規(guī)量藥品相關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動過緩之間關(guān)聯(lián)不顯著不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)覺竇房結(jié)功效不全(C)IIb類：心率經(jīng)常<40bpm(原為30,C)，病人于清醒時有輕微癥狀癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)暈厥病的鑒別診療和治療原則第33頁雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應(yīng)證(98-02)

I類適應(yīng)證間歇IIIo房室阻滯(B)IIoII型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II類適應(yīng)證IIa類：暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引發(fā)，但其它可能原因已被排除，尤其是室速(B)HV間期延長(>100毫秒)(B)起搏引發(fā)非生理性希氏束下阻滯(B)癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)暈厥病的鑒別診療和治療原則第34頁ICD--適應(yīng)證(98-02)

I類適應(yīng)證因室速、室顫引發(fā)心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性連續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因暈厥,合并電生理誘發(fā)出連續(xù)性VT,血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥品無效、不能耐受(B)非連續(xù)性室速,有冠脈疾病,心梗病史、合并左室功效低下,電生理檢驗誘發(fā)出連續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(BA)自發(fā)性連續(xù)性室速，

無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)暈厥病的鑒別診療和治療原則第35頁ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb臨床推測心臟停跳是因為VF引發(fā),而因為其它原因不能行電生理檢驗(C)等候心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性高危情況造成致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非連續(xù)性室速，合并冠脈疾病,心梗病史、左室功效低下者,電生理檢驗誘發(fā)出連續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功效低下，電生理檢驗誘發(fā)出室性心律失常(C)

暈厥病的鑒別診療和治療原則第36頁ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C)

暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C暈厥病的鑒別診療和治療原則第37頁第四部分：特殊類型暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)暈厥病的鑒別診療和治療原則第38頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(NMS)分類血管迷走性暈厥(VVS)頸動脈竇過敏綜合征(CSS)場景性暈厥排尿性、咳嗽、吞咽、見血機制基本機制: 不妥、過強神經(jīng)反射臨床機制: 心率減慢血壓下降暈厥病的鑒別診療和治療原則第39頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類型:-心臟抑制型-混合型類型:-血管抑制型類型:-心臟抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神經(jīng)反射分類/分型

起搏治療占暈厥總數(shù)26%60%40%暈厥病的鑒別診療和治療原則第40頁頸動脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時間5-10秒立位或臥位統(tǒng)計心電及血壓3秒長間隙50mmHg收縮壓下降癥狀CarotidSinus+暈厥病的鑒別診療和治療原則第41頁暈厥病的鑒別診療和治療原則第42頁血管迷走性暈厥可經(jīng)過傾斜試驗診療，陽性率為50％，特異性為90％，異丙腎可提升診療率低血壓、心動過緩、心臟停跳75%患者為心臟抑制型和混合型已經(jīng)有研究顯示在部分患者起搏治療有助益

暈厥病的鑒別診療和治療原則第43頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥特點分類 VVS CSS發(fā)作 常見 少見發(fā)作年紀(jì) 12-50歲 >50歲前驅(qū)癥狀 有 無心臟疾病 無 有診療 HUT CSM反應(yīng)類型 混合型(65%) 心臟抑制型(60%) 血管抑制型(25%) 混合型(20%) 心臟抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治療 宣傳教育及藥品 起搏治療 常需起搏治療ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994暈厥病的鑒別診療和治療原則第44頁心律失常 %

病竇綜合癥 25病竇綜合癥+AV阻滯 10AV阻滯 42房顫+AV阻滯 13頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10

起搏治療適應(yīng)證BritishPacingandElectrophysiologyGroup,1991暈厥病的鑒別診療和治療原則第45頁頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥

--適應(yīng)證()

I類適應(yīng)證因為頸動脈竇刺激重復(fù)暈厥，在未用引發(fā)竇房結(jié)及房室結(jié)功效抑制藥品情況下輕度頸動脈竇按壓引發(fā)心室停搏>3秒(C)II類適應(yīng)證IIa重復(fù)暈厥無明確促發(fā)原因,但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥,電生理撿查竇房結(jié)功效及房室結(jié)功效異常顯著癥狀、重復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)或傾斜試驗時心動過緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗時顯著心動過緩暈厥病的鑒別診療和治療原則第46頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity藥品療效：β受體阻滯劑：

阻斷血循環(huán)中高濃度兒茶酚胺作用；降低心肌收縮力，降低心室機械感受器沖動發(fā)放；還可能經(jīng)過阻斷中樞血清素起作用。Treatment暈厥病的鑒別診療和治療原則第47頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversityACEI兒茶酚胺分泌受突觸前膜AngⅡ受體調(diào)整，刺激該受體可促進兒茶酚胺分泌。ACEI抑制AngⅡ產(chǎn)生，降低兒茶酚胺分泌，理論上也能夠預(yù)防暈厥發(fā)生。雙異丙吡胺

既可抑制心肌收縮，減弱對C纖維刺激，還含有抗膽堿作用，可作為VVS預(yù)防藥品。

暈厥病的鑒別診療和治療原則第48頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity抗膽堿藥品經(jīng)過阻斷乙酰膽堿與受體結(jié)合，降低迷走神經(jīng)張力，能夠預(yù)防暈厥發(fā)生。暈厥病的鑒別診療和治療原則第49頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity起搏器治療

VVS為Ⅱ類適應(yīng)證人工心臟起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）暈厥病的鑒別診療和治療原則第50頁TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity起搏治療VVS多中心試驗顯示：對藥品治療無效心臟抑制型VVS患者，起搏治療能夠延長從出現(xiàn)癥狀到意識喪失時間，甚至預(yù)防暈厥發(fā)生；對血管減壓型或混合型暈厥患者不能預(yù)防低血壓發(fā)生，對暈厥先兆也無治療價值。

（JACC）暈厥病的鑒別診療和治療原則第51頁The