致命性心律失常的防治進展專家講座

致命性心律失常防治進展

AdvanceofpreventionandtreatmentoffatalArrhythmias

致命性心律失常的防治進展第1頁1.1心律失常（Arrhythmias）

■心律失常是最常見一個臨床病理現(xiàn)象，每個人都會有心律失常發(fā)生。

■正常人頻率55次～90次（60～100）

/分（全國心電學(xué)會）。

■心律失常包含起源于

竇房結(jié)過速,過緩,停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯。

房性期前收縮，過速，撲動，顫動，房內(nèi)阻滯、心房靜止。

室性期前收縮，過速，撲動，顫動，室內(nèi)阻滯，心室停搏。

房室交界區(qū)性早博，過速，阻滯。致命性心律失常的防治進展第2頁1.2致命性心律失常

■嚴(yán)重有致死可能性心律失常稱為致命性心律失常。

■室速、室顫、嚴(yán)重竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏均可造成死亡。

■停跳或無排血，R-R>2”Presyncope;

R-R>5”Syncope;

R-R>10”Adam-Stokesyndrome

■心臟猝停---1-5’內(nèi)恢復(fù)可無后遺癥，故電復(fù)律要分秒必爭。

心臟猝死---心臟猝停---1-5’內(nèi)未恢復(fù)/電復(fù)律等槍救失敗，并在-1h內(nèi)死亡。致命性心律失常的防治進展第3頁1.3心臟性猝死

SuddenCardiacDeath-SCD

■心臟性猝死是指因為致命性心律失常引發(fā)，從出現(xiàn)癥狀到死亡在1小時內(nèi)者稱為心臟性猝死。

■最常見心臟性猝死有

冠心病、心肌缺血所致猝死(50%)；

CHF所致猝死(25%);

心肌病所致心臟性猝死(15%)；

長QT綜合癥等先天遺傳性疾病猝死(10%)兒童和青年人。-其它原因等。

致命性心律失常的防治進展第4頁1.4致命性心律失常防治進展

■致命性心律失常防治也是心臟性猝死防治，是全球范圍內(nèi)一個嚴(yán)重尚在研究和探討中

臨床醫(yī)學(xué)課題。

■總來說，心臟性猝死預(yù)防和治療是一個還未處理問題。

■當(dāng)前防治進展主要有：

1。心臟性猝死病因和發(fā)病機制研究，近幾年來突出進展是長QT綜合癥研究進展。

2。細胞電生理學(xué)和分子遺傳學(xué)研究進展，為說明其發(fā)病機制和探討其防治路徑將有主要指導(dǎo)價值。

3。臨床治療以植入性心臟起搏復(fù)律除顫器（ICD）最為主要，藥品防治以胺碘酮研究進展最為突出。

致命性心律失常的防治進展第5頁二、常見病因及防治

2.1致命性心律失常常見病因

致命性心律失常最主要是指：以下幾類心律失常：

①室速、室顫；

②嚴(yán)重遲緩性心律失常如竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏。

致命性心律失常的防治進展第6頁2.2室速、室顫常見原因及其防治

■室速、室顫占心臟性猝死原因90%左右，而室速、室顫最常見疾病有：

■冠心病和缺血性心肌病包含急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后各種室性心律失常等；

■CHF所致猝死；

■心肌疾病包含心室肥厚、擴張性心肌病所致室性心律失常；

■長QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致心臟猝死。

■最常見危險原因有：缺血或冠心??；心肌疾?。宦孕乃?；EF<40%；心臟過大（心胸百分比大于0.6）；及已知和未知遺傳性疾病。

致命性心律失常的防治進展第7頁2.3遲緩性心律失常常見原因

■遲緩性心律失常主要指：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，尤其嚴(yán)重竇性停搏（>3～5秒）、竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯，完全性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率慢于40次/分；嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

，如三束支阻滯或嚴(yán)重完全性左束支阻滯（QRS>140ms）；和由遲緩性心律失常誘發(fā)室速、室顫。

■遲緩性心律失常病因和發(fā)病機制當(dāng)前研究比較清楚，最常見病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年人冠狀動脈疾病，青年人心肌炎或心肌病。

■遲緩性心律失常癥狀輕微者，先用藥品治療；如癥狀嚴(yán)重，且藥品治療無效者，應(yīng)盡早植入人工心臟起搏器。人工心臟起搏治療遲緩性心律失常療效是必定。植入技術(shù)已經(jīng)有四十余年經(jīng)驗，非常成熟且嚴(yán)重合并癥極少，起搏器機器故障幾乎沒有。所以，應(yīng)主動推廣應(yīng)用人工心臟起搏技術(shù)治療遲緩性心律失常。

致命性心律失常的防治進展第8頁2.4冠心病和缺心性心肌病防治

■冠心病是危害人類健康最主要疾病之一，被稱為第一號殺手，美國統(tǒng)計資料表明，每年因冠心病致死病例占全部死亡原因35%以上。假如加上動脈粥樣硬化所致其它缺血疾病，如腦猝中、缺血性心肌病，那么將占死亡原因55%以上。

■

主動防治動脈粥樣硬化要從小孩子開始。動脈粥樣硬化從兒童開始，隨年紀(jì)增加而增齡性加劇，防治基本方法是，低脂、低糖飲食，主動體力鍛練，預(yù)防肥胖，防治高血壓、糖尿病、血脂紊亂和戒煙。以上所謂已知動脈粥樣硬化冠心病五個危險原因，另外有五個可能危險原因是：慢性炎癥、感染、遺傳原因、半胱氨酸血癥和尿酸血癥。（附圖）

致命性心律失常的防治進展第9頁2.5心肌病防治

擴張性心肌疾病是特發(fā)性心肌疾病一個類型，他和肥厚心肌病一樣，原因尚不清楚，可能與遺傳，慢感染，機體免疫變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。當(dāng)前尚缺乏特異性治療方法。流出道梗阻型肥厚性心肌病當(dāng)前可用化學(xué)消融進行有效治療。而擴張性心肌病所致慢性心衰治療仍以轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑，利尿劑和強心劑進行治療。

致命性心律失常的防治進展第10頁2.6慢性心衰防治

慢性心衰是全球性另一個危害人類健康綜合癥。美國統(tǒng)計資料每年新發(fā)病例達50萬以上，慢性心衰總?cè)藬?shù)達500百萬以上占美國人口總數(shù)0.5%左右，但慢性心衰發(fā)病率，隨年紀(jì)增加而增大，60歲以上人可高達2～5%，美國統(tǒng)計1～5年病死率高達37%～70%，我國41家醫(yī)院1980、1990、年三個整年段統(tǒng)計病死率分別為18.3%、12.9%、6.3%，所以，慢性心衰防治是一個十分主要臨床課題。

慢性心衰又是心臟性猝死主要原因，據(jù)統(tǒng)計慢性心衰死亡原因中有50%左右為心臟性猝死。

致命性心律失常的防治進展第11頁三、室速、室顫防治進展

致命性心律失常的防治進展第12頁3.1室速、室顫發(fā)生機制研究進展

室速、室顫發(fā)生機制依然不完全清楚，當(dāng)前認(rèn)為最主要機制是自律性升高或者折返運動，其中早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要細胞電生理機制。

致命性心律失常的防治進展第13頁3.2M細胞及跨室壁離散度；QT間期及QT離散度

M細胞是1991年～1996年由美國學(xué)者Anzlevitch和中國學(xué)者YanGangXing發(fā)覺和進行研究一個十分主要細胞電生理研究進展，他們證實心律失常發(fā)生與心室壁中層M細胞有主要關(guān)系。（附圖）

而其發(fā)生機制中因為M細胞形成跨室壁復(fù)極離散度（TDR）增大產(chǎn)生EAD或DAD形成觸發(fā)活動和折返運動，發(fā)生室性心動過速或心室顫動（附圖）。

致命性心律失常的防治進展第14頁3.3室速、室顫基本診療關(guān)鍵點

室速指來自心室異位激動，頻率在100～220次之間，QRS綜合波寬大畸形，伴有或不伴有血液動力學(xué)改變，能夠轉(zhuǎn)為室顫和發(fā)生心臟性猝死。最常見原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣傳性疾?。ǜ綀D）。

致命性心律失常的防治進展第15頁3.4寬QRS綜合波診療和判別診療

因為室性心動過速Q(mào)RS綜合波是寬大畸形，所以在診療室速時首先要進行寬QRS綜合波診療和判別診療。寬QRS波能夠是室性心動過速，也能夠是預(yù)激綜合癥引發(fā)旁路下傳房室折返性心動過速，也能夠是房室結(jié)下傳室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而引發(fā)寬QRS綜合波。

致命性心律失常的防治進展第16頁3.5室速、室顫預(yù)防和處理標(biāo)準(zhǔn)

室速、室顫預(yù)防就是主動防治其基礎(chǔ)心臟疾病。

室顫處理是心律失常最急診處理之一，室顫一旦發(fā)生，馬上體外電除顫。如發(fā)生心臟驟停，則按心臟驟停常規(guī)處理。

室速處理普通先用藥品復(fù)律，其中應(yīng)用最多是靜注氨碘酮或者利多卡因。假如室速藥品處理效果不好，且伴有血壓下降者應(yīng)主動電復(fù)律。

致命性心律失常的防治進展第17頁3.6心臟猝停搶救標(biāo)準(zhǔn)（略）

致命性心律失常的防治進展第18頁四、致命性室上速防治進展

致命性心律失常的防治進展第19頁4.1短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥室上性心動過速及其誘發(fā)室速、室顫

短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥指旁路下傳不應(yīng)期短于280ms，此時如發(fā)室上性心動過速，則旁路前傳頻率可高達220次以上，這么極輕易誘發(fā)室速、室顫。

致命性心律失常的防治進展第20頁4.2加速性房室傳導(dǎo)性室上性心動過速及其誘發(fā)室速、室顫

室上性心動過速，包含房顫、房撲和房性心動過速，正常情況下經(jīng)過房室結(jié)下傳時，房室結(jié)可部分阻斷其下傳，使心室率小于160-200（180）次/分，假如房室結(jié)傳導(dǎo)加速，則可發(fā)生大于200次至250次室上性心動過速，此時，極輕易誘發(fā)室速、室顫。

致命性心律失常的防治進展第21頁4.3心房顫動極快心室律及其誘發(fā)室速、室顫

心房顫動時心房頻率為350～600次/分，此時，經(jīng)房室結(jié)下傳時房室結(jié)發(fā)生Ⅱ度阻滯，只允許部分下傳心室，心室率普通在80～150次左右。假如心室率過快，超出200次/分以上也輕易誘發(fā)室速、室顫。

致命性心律失常的防治進展第22頁五、遲緩性致命性心律失常防治進展

致命性心律失常的防治進展第23頁5.1竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

正常人如遇兩秒鐘以上竇性停搏或者竇性頻率突然慢于40次/分時能夠出現(xiàn)黑朦；假如5秒以上竇性停搏則會發(fā)生暈厥，病人暈到在地；假如10秒鐘以上竇性停搏則會出現(xiàn)阿斯綜合癥。所以嚴(yán)重竇性停搏和嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合癥是致命性心律失常之一。

致命性心律失常的防治進展第24頁5.2房室傳導(dǎo)阻滯

嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴低位室性逸搏時（心室率小于40次/分），或者長R-R大于3秒鐘或者心室停搏也極輕易誘發(fā)室速、室顫，或者直接發(fā)生心室停動致死。

致命性心律失常的防治進展第25頁5.3遲緩依賴性室速、室顫

臨床上可見另一個現(xiàn)象是當(dāng)心率遲緩到一定程度時或者在一定長度間歇之后，誘發(fā)室性早搏和室速、室顫，此種情況稱為遲緩依賴性室速、室顫。防治了遲緩型心率，就不會發(fā)生室速、室顫。

致命性心律失常的防治進展第26頁5.4遲緩性心律失常治療—藥品，人工心臟起搏器

普通情況下病態(tài)竇房結(jié)綜合癥先用阿托品、6542、心寶或異丙腎治療；房室傳導(dǎo)阻滯先用異丙腎治療，如藥品治療無效或癥狀嚴(yán)重時，應(yīng)馬上應(yīng)用人工心臟起搏器治療。

致命性心律失常的防治進展第27頁六、心臟性猝死和長QT綜合癥防治進展（提要）

6.1心臟性猝死定義及其常見原因

6.2心臟性猝死研究和防治現(xiàn)實狀況

6.3長QT綜合癥防治現(xiàn)實狀況

6.4Brugada’s綜合癥防治現(xiàn)實狀況

致命性心律失常的防治進展第28頁七、藥品治療進展

致命性心律失常的防治進展第29頁7.1致命性快速心律失常預(yù)防和治療標(biāo)準(zhǔn)

室速/室顫在藥品防治上占主要地位，二者有復(fù)發(fā)傾向，是猝死主要原因，在防治上一樣重視病因治療和消除誘發(fā)原因。已知輕易產(chǎn)生室性心律失常病因有心肌梗死、肥厚型心肌病、右室心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等，室速也可見于心臟無形態(tài)學(xué)異常，如QT延長綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、Brugada綜合征、起自右室流出道或左室心尖特發(fā)性室速等。不一樣病因室速在治療上有不一樣選擇，而且在預(yù)示室顫危險分層上各項指標(biāo)也有不一樣意義；但不論哪項指標(biāo)，它們敏感生、特異性、實用價值都有限。所以室速/室顫遠期防治是一個難題，而且要個體化選擇防治方法。從總體而言，對器質(zhì)性心臟病伴室速/室顫者，Ⅰ類藥品已不作為長久防治藥品，胺碘酮優(yōu)于Ⅰ類藥品，ICD又優(yōu)于胺碘酮。所以經(jīng)濟條件允許下，室速/室顫復(fù)發(fā)者宜植入ICD；沒有經(jīng)濟條件者，選取胺碘酮。

致命性心律失常的防治進展第30頁7.2頻發(fā)室性早搏診療和治療標(biāo)準(zhǔn)

致命性心律失常的防治進展第31頁7.3陣發(fā)性和連續(xù)性室速診療標(biāo)準(zhǔn)

致命性心律失常的防治進展第32頁7.4循證醫(yī)學(xué)和藥品治療

致命性心律失常的防治進展第33頁八、非藥品治療進展

致命性心律失常的防治進展第34頁8.1人工心臟起搏器防治遲緩心律失常適應(yīng)癥和療效

對任何器質(zhì)性不可逆和藥品治療無效遲緩性心律失常，及其遲緩依賴性快速心律失常均為人工心臟起搏器治療適應(yīng)癥，其療效是必定。起搏器選取以DDD起搏器或其它生理性起搏器為宜，對遲緩心律失常伴心功效不全