社區(qū)結(jié)核病病例管理專家講座

小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范

小區(qū)結(jié)核病

病例管理

社區(qū)結(jié)核病病例管理第1頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理2社區(qū)結(jié)核病病例管理第2頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理3初診流程圖說明首先評(píng)定對(duì)就診患者危險(xiǎn)癥狀、體征及試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行全方面評(píng)定，若存在危險(xiǎn)指征應(yīng)快速轉(zhuǎn)診。對(duì)危險(xiǎn)癥狀和體征看：是否有意識(shí)改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？問：是否有以下癥狀？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性干咳嗎？是否出現(xiàn)少尿或無尿？是否有嚴(yán)重皮疹？為預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀或體征時(shí)，須在緊急處理后馬上向相關(guān)醫(yī)院轉(zhuǎn)診！社區(qū)結(jié)核病病例管理第3頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理4初診流程圖說明對(duì)于首次前來就診患者，一定要首先明確其是否經(jīng)專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診療過患有結(jié)核病，對(duì)于曾經(jīng)被診療為結(jié)核病患者要依據(jù)其是否治愈以及服藥情況等進(jìn)行對(duì)應(yīng)分類處理。首先，對(duì)于首次前來就診患者可分為兩大類:既往無結(jié)核病既往有結(jié)核病社區(qū)結(jié)核病病例管理第4頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理5一、依據(jù)分類結(jié)果選擇1、既往無結(jié)核病史且癥狀體征無異常健康教育，生活方式指導(dǎo)。2、既往無結(jié)核病史,但疑似為肺結(jié)核病患者填寫甲、乙類傳染病匯報(bào)卡；轉(zhuǎn)診至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診后一周內(nèi)隨訪。3、既往有結(jié)核病已治愈者處理同既往無結(jié)核病患者。4、既往有結(jié)核病未治愈但無中止治療患者依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)患者是否有藥品不良反應(yīng)、是否有新并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。社區(qū)結(jié)核病病例管理第5頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理6若以上均無，則繼續(xù)當(dāng)前化療方案，督導(dǎo)患者按時(shí)服藥。若出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，對(duì)于輕微藥品不良反應(yīng)，則對(duì)癥處理，維持當(dāng)前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥。若二周后患者癥狀或體征不見好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪；對(duì)于嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，馬上轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，一周內(nèi)隨訪。若出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)于輕度，則對(duì)癥處理，繼續(xù)當(dāng)前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥，若二周后患者癥狀或體征不見好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。對(duì)于重度，則馬上通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫，轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。社區(qū)結(jié)核病病例管理第6頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理75、既往有結(jié)核病未治愈且有中止治療者

依據(jù)患者確實(shí)診時(shí)間、治療時(shí)間和中止時(shí)間不一樣以及不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況來決定其處理若中止時(shí)間<2周，繼續(xù)原來化療方案，對(duì)于藥品不良反應(yīng)和并發(fā)癥處理同上。若中止時(shí)間為2-8周，治療時(shí)間<1月，則需要重新開始原來化療方案，對(duì)于藥品不良反應(yīng)和并發(fā)癥處理同上。若中止時(shí)間為2-8周，治療時(shí)間≥1月，則馬上轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。注：需要轉(zhuǎn)診時(shí)，在上報(bào)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫同時(shí)，可征求其相關(guān)處理意見，確保患者安全、及時(shí)轉(zhuǎn)診。假如同時(shí)出現(xiàn)各種癥狀或體征，以最嚴(yán)重情況處理標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。社區(qū)結(jié)核病病例管理第7頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理8二、對(duì)全部肺結(jié)核病患者1、對(duì)于不需要轉(zhuǎn)診,要確定其小區(qū)管理方式。當(dāng)前有四種管理方式、分別為全程督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)、全程管理和自服藥。結(jié)合當(dāng)前小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作特點(diǎn)，提議小區(qū)采取以下分類管理：1.1全程督導(dǎo)：在病人治療全過程中，每次服藥均應(yīng)該在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治人員直接面視下進(jìn)行，藥品由小區(qū)醫(yī)生保管。

為盡可能方便患者，患者可在機(jī)構(gòu)門診或者家中接收治療，在家中治療患者，由小區(qū)醫(yī)生定時(shí)送藥到家，委托家眷看著患者服藥到口。社區(qū)結(jié)核病病例管理第8頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理91.2強(qiáng)化期督導(dǎo)：在強(qiáng)化期進(jìn)行由小區(qū)醫(yī)生直接面視下治療，方法同全程督導(dǎo)。繼續(xù)期采取全程管理。在條件不允許情況下，初治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核病人，全程都可采取全程管理方式。社區(qū)結(jié)核病病例管理第9頁2023/2/27101.3全程管理指在治療過程中培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員,由家庭組員對(duì)其進(jìn)行督導(dǎo).做好患者健康教育，內(nèi)容包含解釋病情、介紹治療方案、規(guī)則用藥主要性等；培訓(xùn)患者及其家眷，要求能識(shí)別抗結(jié)核藥品，了解其慣用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生不良反應(yīng)。提醒病人定時(shí)門診取藥，每個(gè)月取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)在3天內(nèi)及時(shí)經(jīng)過電話，家庭訪視等方式及時(shí)追回患者。并說服患者堅(jiān)持按時(shí)治療。社區(qū)結(jié)核病病例管理第10頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理11每次服藥后由患者或其家眷填寫《肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計(jì)卡》。定時(shí)家訪，小區(qū)醫(yī)生兩周對(duì)其家訪1次。經(jīng)過問詢患者或家眷、查看《肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計(jì)卡》、核查剩下藥品量等監(jiān)督患者服藥情況。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行管理，詳細(xì)管理方式由小區(qū)醫(yī)生與患者協(xié)商決定。社區(qū)結(jié)核病病例管理第11頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理12

提醒患者化療過程中相關(guān)檢驗(yàn)內(nèi)容和時(shí)間在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月（復(fù)治患者是2、5、8個(gè)月），要按期查痰。其它相關(guān)試驗(yàn)室指標(biāo)及其檢驗(yàn)時(shí)間。下次督導(dǎo)時(shí)間。對(duì)提議轉(zhuǎn)診患者，要在一周內(nèi)主動(dòng)問詢患者到上級(jí)醫(yī)院就診情況。

填寫對(duì)應(yīng)表格

若發(fā)覺疑似結(jié)核病患者或者既往被確診為結(jié)核病患者，需填寫轉(zhuǎn)診單及結(jié)核病初診患者記錄表。對(duì)于轉(zhuǎn)診下來患者填寫基本情況表,確定管理方式，建立健康檔案，并填寫結(jié)核病患者治療反饋單。

填寫結(jié)核病患者年檢表（管理前）。填寫結(jié)核病患者隨訪表（每個(gè)月）。社區(qū)結(jié)核病病例管理第12頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理13社區(qū)結(jié)核病病例管理第13頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理14隨訪流程圖說明

除健康教育、行為方式干預(yù)以外，要親密注意患者藥品不良反應(yīng)和并發(fā)癥，依據(jù)患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況，將患者分為無藥品不良反應(yīng)及并發(fā)癥、出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、出現(xiàn)并發(fā)癥三種情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。社區(qū)結(jié)核病病例管理第14頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理151、無藥品不良反應(yīng)及并發(fā)癥維持當(dāng)前化療方案；督導(dǎo)患者按時(shí)服藥。2、出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)輕微藥品不良反應(yīng)，如：食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。對(duì)癥處理；維持當(dāng)前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥；若二周后患者癥狀或體征不見好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，如：皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。應(yīng)該馬上向結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。社區(qū)結(jié)核病病例管理第15頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理163、出現(xiàn)并發(fā)癥輕度：如少許咯血、輕度氣胸等。對(duì)癥處理；維持當(dāng)前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥；若二周后患者癥狀或體征不見好轉(zhuǎn)，則通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。重度：出現(xiàn)新并發(fā)癥或者并發(fā)癥加劇等需要住院治療。馬上通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫；轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。注：需要轉(zhuǎn)診時(shí)，在上報(bào)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫同時(shí)，可征求其相關(guān)處理意見，確保患者安全、及時(shí)轉(zhuǎn)診。假如同時(shí)出現(xiàn)各種癥狀或體征，以最嚴(yán)重情況處理標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。社區(qū)結(jié)核病病例管理第16頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理17二、對(duì)結(jié)核病患者健康教育內(nèi)容1、進(jìn)行患者依從性，提升治愈信心健康教育.2、進(jìn)行有針對(duì)性生活方式指導(dǎo)社區(qū)結(jié)核病病例管理第17頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理183、告訴患者如有以下異常須馬上與小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)小區(qū)醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，及時(shí)就診。

咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物含糊下降、聽力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關(guān)節(jié)痛、連續(xù)低熱盜汗消瘦社區(qū)結(jié)核病病例管理第18頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理194、提醒患者復(fù)查內(nèi)容和時(shí)間在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月（復(fù)治患者加第8個(gè)月），要按期查痰。其它相關(guān)試驗(yàn)室指標(biāo)及其檢驗(yàn)時(shí)間。下次督導(dǎo)時(shí)間。5、對(duì)提議轉(zhuǎn)診患者，要在一周內(nèi)主動(dòng)問詢患者到上級(jí)醫(yī)院就診情況。6、填寫對(duì)應(yīng)表格填寫結(jié)核病患者隨訪表（每個(gè)月）。對(duì)于完成治療患者，填寫結(jié)核病患者年檢表（管理后）。社區(qū)結(jié)核病病例管理第19頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理20結(jié)核病發(fā)覺和上報(bào)提升結(jié)核病患者發(fā)覺率，是結(jié)核病控制主要工作內(nèi)容。1、接觸者檢驗(yàn)2、健康檢驗(yàn)社區(qū)結(jié)核病病例管理第20頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理21

結(jié)核病患者和疑似患者轉(zhuǎn)診和上報(bào)1、轉(zhuǎn)診對(duì)于全部疑似結(jié)核病患者，應(yīng)通知當(dāng)前結(jié)核病診治要求相關(guān)無償政策及項(xiàng)目，及時(shí)轉(zhuǎn)診至相關(guān)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，同時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單一式三份（結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、患者、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各一份），并填寫全國(guó)結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一初診病人登記本。對(duì)于發(fā)覺并填寫轉(zhuǎn)診單全部可疑結(jié)核病患者，三天以后進(jìn)行電話隨訪，看是否前往就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。社區(qū)結(jié)核病病例管理第21頁2、上報(bào)匯報(bào)對(duì)象：經(jīng)本機(jī)構(gòu)發(fā)覺為結(jié)核病可疑癥狀者或疑似結(jié)核病患者。匯報(bào)人：小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)小區(qū)醫(yī)生。匯報(bào)方式：當(dāng)前，結(jié)核病已經(jīng)納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》乙類傳染病管理，必須按乙類傳染病匯報(bào)要求對(duì)肺結(jié)核病例限時(shí)進(jìn)行匯報(bào)，凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例診療后，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)責(zé)任匯報(bào)單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)匯報(bào)。社區(qū)結(jié)核病病例管理第22頁3、反饋小區(qū)醫(yī)生在接到由上級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)反饋《肺結(jié)核患者治療管理通知單》后，在3天內(nèi)聯(lián)絡(luò)患者并對(duì)其進(jìn)行首次家訪，依據(jù)患者實(shí)際情況確定該患者管理方式。社區(qū)結(jié)核病病例管理第23頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理24結(jié)核病預(yù)防一、實(shí)際上最有效預(yù)防辦法是及時(shí)發(fā)覺傳染性肺結(jié)核病人，并納入規(guī)范治療。這么就控制了傳染源。二、卡介苗接種按國(guó)家衛(wèi)生部免疫規(guī)劃,取得預(yù)防醫(yī)學(xué)接種資格小區(qū)將負(fù)擔(dān)這項(xiàng)工作.對(duì)于沒有接種條件小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)該對(duì)本轄區(qū)新生嬰兒接種情況進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)，假如發(fā)覺在出生時(shí)沒能及時(shí)接種嬰兒，應(yīng)通知并監(jiān)督其家庭相關(guān)人員，確保嬰兒在1歲以內(nèi)到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病統(tǒng)防治所卡介苗門診或者衛(wèi)生防疫站計(jì)劃免疫門診去補(bǔ)種。社區(qū)結(jié)核病病例管理第24頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理25結(jié)核病小區(qū)防護(hù)結(jié)核菌主要經(jīng)過呼吸道傳染。結(jié)核病傳染源主要是痰涂片陽性肺結(jié)核患者。切斷呼吸道傳染路徑最好方法是隔離。對(duì)于在小區(qū)不住院治療患者，尤其是涂陽肺結(jié)核患者前兩個(gè)月一定要注意對(duì)家人及周圍人群空氣傳輸，不要面對(duì)身邊人大聲說話、咳嗽，應(yīng)主動(dòng)戴口罩，更不應(yīng)該隨地吐痰。結(jié)核病患者應(yīng)獨(dú)居一室，注意通風(fēng)，對(duì)菌陽性患者痰、日用具，以及周圍東西要加以消毒和適當(dāng)處理。社區(qū)結(jié)核病病例管理第25頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理26痰標(biāo)本留取正確留取痰標(biāo)本方法是：患者留痰標(biāo)本前用清水漱口三次。做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來自支氣管深部膿樣或液樣痰液，痰量盡可能大于3毫升，防止留取唾液或鼻咽部分泌物。留痰標(biāo)本要使用專用痰盒，及時(shí)送到結(jié)核病防治所檢驗(yàn)。社區(qū)結(jié)核病病例管理第26頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理27痰盒：推薦使用螺旋蓋、可密封塑料盒搜集痰標(biāo)本，小區(qū)醫(yī)生在容器上注明患者姓名、編號(hào)（門診序號(hào)或登記號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、痰標(biāo)本序號(hào)1、2、3（1＝當(dāng)日即時(shí)痰，2＝夜間痰，3＝次日晨痰），然后交給患者，或者培訓(xùn)患者和患者親屬，按要求留取清晨痰和夜間痰和即時(shí)痰，由患者或其家眷將三份痰標(biāo)本送往結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。社區(qū)結(jié)核病病例管理第27頁痰標(biāo)本保留與運(yùn)輸：不能馬上作涂片檢驗(yàn)痰標(biāo)本，須置4攝氏度冰箱保留，預(yù)防痰液干涸和污染。需送上一級(jí)細(xì)菌試驗(yàn)室培養(yǎng)痰標(biāo)本，外送前認(rèn)真查對(duì)痰標(biāo)本容器上標(biāo)注是否正確和清楚，是否與化驗(yàn)單一致。痰容器應(yīng)以紙張和塑料袋封裝、扎牢，按照次序放置于包裝袋內(nèi)，盒外注明勿倒置標(biāo)志。因?yàn)槭莻魅拘圆≡瓨?biāo)本，運(yùn)輸中應(yīng)符合《試驗(yàn)室生物安全通用要求》，預(yù)防運(yùn)輸過程中包裝器具損壞造成泄露。社區(qū)結(jié)核病病例管理第28頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理29雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)確?；颊甙踩图皶r(shí)、有效診療。盡可能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大程度發(fā)揮小區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自技術(shù)優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，合理利用資源。小區(qū)結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診分為幾個(gè)情況，一個(gè)為病情較重或有緊急并發(fā)癥患者，需馬上轉(zhuǎn)診；另一個(gè)為限于小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備、技術(shù)能力，需要轉(zhuǎn)診。社區(qū)結(jié)核病病例管理第29頁小區(qū)醫(yī)生要按照本手冊(cè)要求指征，給患者提出轉(zhuǎn)診提議，并幫助患者轉(zhuǎn)診。不論哪種情況，小區(qū)醫(yī)生都要在要求時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行追蹤，問詢其就診情況，并將轉(zhuǎn)回患者繼續(xù)納入小區(qū)結(jié)核病病例管理。社區(qū)結(jié)核病病例管理第30頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理31部分填表說明治療結(jié)果：治愈：涂陽肺結(jié)核完成要求療程，痰菌最少兩次陰性，其中一次在完成治療時(shí)；完成治療：已經(jīng)完成療程，但不符合治愈和失敗標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)核死亡：在治療期間因結(jié)核病死亡；非結(jié)核死亡：在治療期間因任何其它原因死亡；社區(qū)結(jié)核病病例管理第31頁部分填表說明失敗：在治療5個(gè)月或以后痰涂片依然陽性；丟失：病人中止治療連續(xù)2個(gè)月或更長(zhǎng)；遷出：已遷到其它地域，但治療結(jié)果不明；其它：拒治、藥品不良反應(yīng)、誤診等。社區(qū)結(jié)核病病例管理第32頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理33部分填表說明化療方案：由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診下來時(shí)提供化療方案，只能由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)依據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，小區(qū)醫(yī)生應(yīng)該在隨訪時(shí)及時(shí)了解調(diào)整后化療方案，并在隨訪統(tǒng)計(jì)中注明。始治日期：患者轉(zhuǎn)到小區(qū)由小區(qū)醫(yī)生督導(dǎo)服藥開始時(shí)間。社區(qū)結(jié)核病病例管理第33頁2023/2/27CHAC小區(qū)結(jié)核病病例管理34填表說明隨訪方式：依據(jù)此次隨訪方式填寫。癥狀：依據(jù)對(duì)應(yīng)癥狀編號(hào)在空格中填寫。假如沒有任何癥狀，填寫“0”