兒科學(xué)重點(diǎn)總結(jié)(精華版)

第一節(jié)小兒年齡分期及各期特點(diǎn)

（一）胎兒期：受孕到分娩，約40周（280天）。受孕最初8周稱(chēng)胚胎期，8周后到出生前為胎兒期。

（二）新生兒期：出生后臍帶結(jié)孔開(kāi)始到足28天。

圍生期：胎齡滿28周（體重21000g）至出生后7足天。

1.加強(qiáng)護(hù)理，注意保暖，細(xì)心喂養(yǎng)，預(yù)防各種感染。

2.發(fā)病率、死亡率高，尤其生后第一周。

3.圍生期死亡率是衡量產(chǎn)科新生兒科質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。

（三）嬰兒期：出生后到滿1周歲。

1.小兒生長(zhǎng)發(fā)育最迅速的時(shí)期，身長(zhǎng)50f75cm,體重3f9kg.

2.易發(fā)生消化不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏。易患各種感染性疾病，應(yīng)按時(shí)預(yù)防接種。

（四）幼兒期：1周歲后到滿3周歲。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育加快。

2.活動(dòng)能力增強(qiáng)，注意防止意外。

3.喂養(yǎng)指導(dǎo)。

4.傳染病預(yù)防。

（五）學(xué)齡前期：3周歲后到6?7周歲。

（六）學(xué)齡期：從入小學(xué)起（6?7歲）到青春期（13?14歲）開(kāi)始之前。

（七）青春期：女孩11、12歲到17、18歲；男孩13、14歲到18?20歲。

第一節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律

嬰兒期是第一個(gè)生長(zhǎng)高峰；青春期出現(xiàn)第二個(gè)生長(zhǎng)高峰。一般規(guī)律為由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級(jí)

到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。

二節(jié)體格生長(zhǎng)（重點(diǎn)）

（一）體格生長(zhǎng)的指標(biāo)

1.體重：

出生體重平均3kg,生后第1周內(nèi)生理性體重下降（3-9%）o

1歲體重平均為9kg,2歲12kg,2歲到青春前期每年增長(zhǎng)2kgo

體重計(jì)算公式：

<6月齡嬰兒體重（kg）=出生體重+月齡X0.7kg

7?12個(gè)月齡嬰兒體重（kg）=6+月齡X0.25kg

2歲?青春前期體重（kg）=年齡X2+8（7）kg

2.身高：

新生兒50cm,前半年每月增長(zhǎng)2.5cm,后半年每月增長(zhǎng)1.5cm。

1歲75cm,2歲85cm,2歲以后每年長(zhǎng)5?7cm。

2?12歲身長(zhǎng)計(jì)算公式

身長(zhǎng)（cm）=年齡X7+70

3.頭圍

新生兒頭圍34cm,3個(gè)月40cm,1歲46cm,2歲48cm,5歲50cm.15歲54?58cm,半歲42cm?

4.胸圍

出生時(shí)比頭圍小1~2cm,約32cm；1歲時(shí)與頭圍相等約46cm。

（二）骨骼的發(fā)育

1.囪門(mén)

前鹵：出生時(shí)1.5?2cm,12?18個(gè)月閉合。

后囪：6?8周閉合；顱骨骨縫3?4個(gè)月閉合。

2.脊柱的發(fā)育：

3個(gè)月抬頭頸椎前凸；6個(gè)月會(huì)坐胸椎后凸；1歲會(huì)走腰椎前凸。

4.長(zhǎng)骨骨化中心的發(fā)育

攝左手X線片。頭狀骨、鉤骨3個(gè)月左右出現(xiàn)；10歲出齊，共10個(gè)：2?9歲腕部骨化中心數(shù)目約為小兒歲數(shù)

1O

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（三）牙齒的發(fā)育

乳牙多于生后6?8個(gè)月萌出，最早4個(gè)月，12個(gè)月未出牙可視為異常。乳牙20個(gè)，2?2.5歲出齊。2歲內(nèi)乳

牙數(shù)為月齡減4?6。

恒牙的骨化從新生兒時(shí)開(kāi)始；6歲萌出第一磨牙。

（四）運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育

2個(gè)月開(kāi)始抬頭；4個(gè)月手能握持玩具；6個(gè)月會(huì)坐；7個(gè)月翻身；8個(gè)月爬；9個(gè)月站；1歲會(huì)走；2歲會(huì)跳；

3歲跑，騎三輪車(chē)。

（五）語(yǔ)言的發(fā)育

2月發(fā)喉音；3?4個(gè)月咿呀發(fā)音并能笑出聲；5?6個(gè)月發(fā)單音認(rèn)識(shí)母親及生熟人：7?8個(gè)月發(fā)雙重音：9個(gè)月

懂再見(jiàn)；10?11個(gè)月模仿成人動(dòng)作；1?1.5歲能說(shuō)出物品及自己的名字，2歲用簡(jiǎn)單語(yǔ)句表達(dá)需要。

第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)

（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供能）

I.基礎(chǔ)代謝：嬰幼兒基礎(chǔ)代謝所需能量占總能量的50?60%,1歲以?xún)?nèi)嬰兒約需55kcal/（kg.d）。

2.生長(zhǎng)發(fā)育所需：小兒所特有。嬰兒用于生長(zhǎng)發(fā)育的能量為30?40kcal/（kg.d）,占總能量的25?30%。增加1g

體重需能量5kcal。（特有）

3.食物特殊動(dòng)力作用（SDA）：蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物，可分別使代謝增加30%,4%和6%。嬰兒此項(xiàng)能量

所需占總能量7?8%。

4.活動(dòng)所需：嬰兒每日所需15-20kcal/kg?

5.排泄損失能量：嬰幼兒這部分損失約占進(jìn)食食物量的10%,每日損失能量8?llkcal/kg。

1歲以?xún)?nèi)嬰兒總能量約需llOkcal/（kg.d）,每三歲減去lOkcal簡(jiǎn)單估計(jì)。12?15%來(lái)自蛋白質(zhì)，30?35%來(lái)自

脂肪，50?60%來(lái)自碳水化合物。

（二）蛋白質(zhì)：乳類(lèi)和蛋類(lèi)蛋白質(zhì)具有最適合構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的氨基酸配比，其生理價(jià)值最高。

（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸組成，是主要供能營(yíng)養(yǎng)素，儲(chǔ)能、保曖、隔熱和保護(hù)臟器、關(guān)節(jié)等組織的功能。

嬰幼兒脂肪需要量4?6g/（kg.d）o

（四）碳水化合物：糖類(lèi)所供給的的能量為總能量的45%（嬰兒）?60%（年長(zhǎng)兒），一般占50%。

（五）維生素與礦物質(zhì)：脂溶性（維生素A、D、E、K）及水溶性（B族和C）.

（六）水：嬰兒體內(nèi)水分占體重的70?75%。內(nèi)生水，混合膳食約lOOkcal產(chǎn)生水12ml。

第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)

（-）母乳喂養(yǎng)

1.母乳成分及量：

①初乳一般指產(chǎn)后4天內(nèi)的乳汁：含球蛋白多，含脂肪較少。

②過(guò)渡乳是產(chǎn)后5?10天的乳汁：含脂肪最高。

③成熟乳為第11天?9個(gè)月的乳汁。

④晚乳指10個(gè)月以后的乳汁。

2.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

（1）營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化吸收，白蛋白多，不飽和脂肪酸多，乳糖多，微量元素較多，鐵吸收率高，鈣磷比例

適宜。

（2）母乳緩沖力小，對(duì)胃酸中和作用弱，有利于消化。

（3）母乳含優(yōu)質(zhì)蛋白、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發(fā)育。

（4）母乳具有增進(jìn)嬰兒免疫力的作用。

（5）乳量，溫度及泌乳速度也較合宜，幾乎為無(wú)菌食品，簡(jiǎn)便又經(jīng)濟(jì)。

（6）母親自己喂哺，有利于促進(jìn)母子感情，密切觀察小兒變化，隨時(shí)照顧護(hù)理。

（7）產(chǎn)后哺乳可刺激子宮收縮，促使母親早日恢復(fù)；推遲月經(jīng)復(fù)潮，不易懷孕。

3.喂養(yǎng)方法：盡早開(kāi)奶，按需哺乳，每2?4小時(shí)1次，每次哺乳15?20分鐘

4.斷奶：4?6個(gè)月起可添加一些輔助食品，12個(gè)月左右可完全斷奶。

（-）人工喂養(yǎng)：牛乳為最常用者

1.牛奶

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(1)牛奶成分：酪蛋白為主，不易消化。飽和脂肪酸多，乳糖少，加5?8%的糖。礦物質(zhì)成分較高，不利于新生

兒、早產(chǎn)兒及腎功能差的嬰兒。牛奶含鋅、銅較少，鐵吸收率僅為人乳的1/5?

(2)牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或體積1：4配制。②蒸發(fā)乳：③酸奶：④嬰兒配方奶粉：接近母乳。⑤

甜煉乳、麥乳精等不宜作為嬰兒主食。

(3)牛乳量計(jì)算法(重點(diǎn))：一般按每日能量需要計(jì)算：嬰兒每日能量需要(100~120kcal)/kg,需水分

150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳約能供應(yīng)lOOkcal,故嬰兒每日需加糖牛奶100?120ml/kg。例如一個(gè)3個(gè)月嬰兒，體

重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量為550mL每日需水750ml,除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分為5次

喂哺。

2.羊奶：葉酸含量極低，維生素B12也少，可引起巨紅細(xì)胞性貧血。

3.代乳品：以大豆為主的代乳品，可作為3?4個(gè)月以上嬰兒的代乳品。

(三)輔助食品的添加：從少到多；由稀到稠；從細(xì)到粗；習(xí)慣一種食物后再加另一種；應(yīng)在嬰兒健康、消化功能

正常時(shí)添加。

第三節(jié)蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良是因缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒。

(-)病因

營(yíng)養(yǎng)或飲食不當(dāng)；疾病誘發(fā)。

(-)臨床表現(xiàn)

體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，皮下脂肪減少或消失，首先為腹部，最后為面頰。I度：體重低于15??25?,II

度：體重低于25??40?,III度：體重低于40?以上。

(三)并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)性貧血：最多見(jiàn)為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。各種維生素缺乏：常見(jiàn)者為維生素A缺乏。感染。自發(fā)

性低血糖。

(四)治療：去除病因；調(diào)整飲食及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

①輕度營(yíng)養(yǎng)不良：熱量自120kcal/(kg.d),蛋白質(zhì)自3g/(kg.d)開(kāi)始。

②中度營(yíng)養(yǎng)不良：熱量自60kcal/(kg.d)，蛋白質(zhì)自2g/(kg.d),脂肪自lg/(kg.d)開(kāi)始，逐漸增加。

③重度營(yíng)養(yǎng)不良：熱量自40kcal/(kg.d)，蛋白質(zhì)自1.3g/(kg.d),脂肪自0.4g/(kg.d)開(kāi)始，首先滿足患兒基

礎(chǔ)代謝需要，以后逐漸增加。

促進(jìn)消化：各種消化酶，補(bǔ)充缺乏的維生素和微量元素，肌注苯丙酸諾龍，食欲極差者可試用胰島素葡萄糖療

法。處理并發(fā)癥。

第四節(jié)維生素D缺乏性佝僂病

維生素D不足所致的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒。

(-)病因

日光照射不足；維生素D攝入不足；食物中鈣、磷含量過(guò)低或比例不當(dāng)；維生素D的需要量增加；疾病或藥物

影響。

(~)臨床表現(xiàn)：好發(fā)于3月?2歲小兒

1.初期：

多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)，特別V3個(gè)月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗、

枕禿、X線片檢查多正常，或僅見(jiàn)臨時(shí)鈣化帶稍模糊。血鈣濃度正常或稍低，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低

(30?40),堿性磷酸酶增高或正常。

2.激期：除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩。

骨骼改變

(1)頭部：①顱骨軟化：多見(jiàn)于3?6個(gè)月嬰兒。②方顱：多見(jiàn)于8?9個(gè)月以上小兒③前鹵增大及閉合延遲。

④出牙延遲。

(2)胸廓：胸廓畸形多發(fā)于1歲左右小兒①肋骨串珠②肋膈溝(赫氏溝)③雞胸或漏斗胸。

(3)四肢：①腕踝畸形：多見(jiàn)于6個(gè)月以上小兒，狀似手鐲或腳鐲；②下肢畸形：1歲左右站立行走后小兒，

“O”型腿或“X”型腿。

(4)替料后突成側(cè)杳.唱■盆畸旅一

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血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30,堿性磷酸醐明顯增高。X線檢查

干髓端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變；髓軟骨明顯增寬，骨箭與箭端距離加大；骨質(zhì)普遍稀

疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

3.恢復(fù)期：患兒臨床狀減輕至消失。血清鈣磷數(shù)天內(nèi)恢復(fù)，堿性磷酸酶4?6周恢復(fù)，X線表現(xiàn)2?3周后恢復(fù)。

4.后遺癥期：多見(jiàn)于3歲以后小兒。遺留骨骼畸形。

（三）診斷和鑒別診斷

血清25-（OH）D3（正常10~80ug/L）和1.25-（OH）2D3（正常0.03?0.06ug/L）水平在佝僂病初期就已明

顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)。

（四）預(yù)防和治療

1.預(yù)防：自出生2周后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D,維生素D每日生理需要量為400?8001U。

2.治療：

（1）一般治療：

（2）維生素D制劑①口服法：每日給維生素D0.2?0.4萬(wàn)IU,或1,25-（OH）2D3（羅鈣全）

0.5-2yg,2?4周后改為預(yù)防量。②突擊療法：肌注維生素D320?30萬(wàn)IU,1個(gè)月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量

口服。

第五節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥

維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高引起，表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。

多見(jiàn)于4個(gè)月?3歲的嬰幼兒。

（-）臨床表現(xiàn)：驚厥、手足搐搦、喉痙攣，無(wú)熱驚厥最常見(jiàn)。面神經(jīng)征；腓反射：陶瑟征。

（二）診斷和鑒別診斷

1.診斷：血清鈣低于1.75?L88mmol/L（7?7.5mg/dl）,或離子鈣低于1.0mmol/L（4mg/dl）?

2.鑒別診斷：

①低血糖癥：血糖低于2.2mmol/Lo

②低鎂血癥：血鎂低于0.58mmol/L（1.4mg/dl）。

③嬰兒痙攣癥：突然發(fā)作，頭及軀干前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點(diǎn)頭抽搐和意識(shí)障礙，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒

至數(shù)十秒，腦電圖有高幅異常節(jié)律，多伴智力障礙；

④甲狀旁腺功能減退：血磷高＞3.23mmol/L（1Omg/dl）.血鈣低VI.75mmol/L（7mg/dl）,顱骨X線可見(jiàn)基底

節(jié)鈣化灶。

（三）治療

1.急救處理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對(duì)喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢。

2.鈣劑治療

3.維生素D治療

第一節(jié)新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理

（一）足月兒、早產(chǎn)兒利過(guò)期產(chǎn)兒的定義

1.足月兒：指胎齡N37周至＜42周（259?293天）的新生兒。

2.早產(chǎn)兒：指胎齡＜37周（259天）的新生兒

3.過(guò)期產(chǎn)兒：指胎齡》42周（294天）的新生兒。

（二）足月產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)

1.外觀特點(diǎn)：

2.生理特點(diǎn)：

（1）呼吸系統(tǒng)：肺液吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。肺泡表面活性物質(zhì)由II型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周出現(xiàn)羊水內(nèi)，

35周迅速增加。足月兒生后第1小時(shí)內(nèi)呼吸60-80次/分，1小時(shí)后降至40~50次/分。

早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，可有呼吸暫停（呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率慢VI00次/分，并出現(xiàn)青紫）；

因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：足月新生兒心率波動(dòng)范圍為90?160次/分；足月兒血壓平均為70/50mmHg。

（3）消化系統(tǒng)：新生兒易有溢奶。早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒生

后，4小時(shí)內(nèi)排出胎伸.3?4天排完一新牛兒肝葡葡糠醛酹其轉(zhuǎn)移醐活力仔.曷新牛兒牛理性苗疝的主要原慶L

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(4)泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒腎小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂養(yǎng)時(shí)，可發(fā)生晚期代謝性酸中毒，改用人乳

或嬰兒配方乳，可使癥狀改善。

(5)血液系統(tǒng)：新生兒臍血平均血紅蛋白值為170g/L。足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(15?20)X109/L,3?10

天降為(10?12)X109/L,早產(chǎn)兒較低為(6-8)X109/L；分類(lèi)計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主，4?6天后以淋巴細(xì)胞

為主。

(6)神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。足月兒出生時(shí)已

具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失。早產(chǎn)

兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射不完整。在新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪

反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)躁陣攣。

(7)體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚：產(chǎn)熱依靠

棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫。

(8)能量和體液代謝：新生兒基礎(chǔ)熱能消耗為(50kcal/kg),每日共需熱量為100?120kcal/g。足月兒每日鈉

需要量1?2mmol/kg,＜32周早產(chǎn)兒約需3?4mmol/kg；新生兒生后10天內(nèi)不需要補(bǔ)充鉀，以后每日需鉀量

1?2mmol/kg。早產(chǎn)兒常有低鈣血癥。

(9)免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，IgG能通過(guò)胎盤(pán)，但早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。

IgA、IgM不能通過(guò)胎盤(pán)，特別是分泌性IgA缺乏，使新生兒易患感染性疾病。

(10)常見(jiàn)的幾種特殊的生理狀態(tài)：①生理性黃疸：②乳腺腫大。

(三)新生兒護(hù)理

1.保暖：出生體重1.0kg的早產(chǎn)兒，適中溫度為35℃?33℃；2.0kg的早產(chǎn)兒為33℃?32℃。

2.喂養(yǎng)：正常足月兒生后半小時(shí)喂母乳，按需哺乳。在無(wú)法由母親喂養(yǎng)情況下可首先試喂10%葡萄糖水

10ml/kg,或給配方乳，每3小時(shí)1次。早產(chǎn)兒可試喂10%葡萄糖液2ml/kg,以后給奶量2?5mL如能耐受，每次

增加1?2mL直到每日需要熱量。體重＜1500g者哺乳間隔時(shí)間為1?2小時(shí),＞1500g則2?3小時(shí)一次。吸吮能力

差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素K1。

3.呼吸管理：出現(xiàn)青紫間斷供氧，呼吸暫停早產(chǎn)兒可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無(wú)效時(shí)可使

用藥物治療，常用氨茶堿或枸檬酸咖啡因。嚴(yán)重呼吸暫停時(shí)需用面罩或呼吸機(jī)正壓通氣。

4.皮膚粘膜護(hù)理：臍帶殘端應(yīng)保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘氟涂抹，如有肉芽組織可用硝

酸銀燒灼局部。

5.新生兒篩查：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等。

第二節(jié)新生兒黃疸

(-)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

1.膽紅素生成較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。

(1)紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多。

(2)紅細(xì)胞壽命比成人短20?40天。

(3)來(lái)自肝及組織內(nèi)的血紅素蛋白和骨髓中的無(wú)效造血的膽紅素前體較多。

(4)血紅素加氧酶在生后1?7天內(nèi)含量高，使新生兒產(chǎn)生膽紅素潛力大。

2.肝功能發(fā)育不成熟

(1)攝取膽紅素功能差。

(2)形成結(jié)合膽紅素功能差。

(3)排泄結(jié)合膽紅素功能差。

3.腸肝循環(huán)特殊：饑餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內(nèi)出血，?？墒剐律鷥狐S疸加重。

(二)生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別

1.生理性黃疸：生后2?5天出現(xiàn)黃疸，一般情況良好，足月兒在14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒3?4周消退。血清膽紅

素水平足月兒一般＜205Nmol/(12mg/dl),早產(chǎn)兒＜257umol/(15mg/dl)。

2.病理性黃疸：黃疸出現(xiàn)過(guò)早(出生24小時(shí)內(nèi))；血清膽紅素足月兒＞205umol/(12mg/dl),早產(chǎn)兒＞

257Umol/(15mg/dl)；黃疸持續(xù)過(guò)久(足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周)；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素〉

25umol/(1.5mg/dl)。

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第三節(jié)新生兒溶血病

母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。

新生兒溶血病以ABO系統(tǒng)血型不合為最常見(jiàn)，其次是RH系統(tǒng)血型不合。ABO溶血病中，母親多為0型，嬰

兒為A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病為最常見(jiàn)，其次為RhE溶血病。未結(jié)合膽紅素水平較高時(shí)，可引起膽紅

素腦病。

（-）臨床表現(xiàn)：RH溶血病癥狀較ABO溶血病者嚴(yán)重。

1.胎兒水腫：宮內(nèi)溶血嚴(yán)重者為死胎。

2.黃疸：黃疸發(fā)生早，多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快。

3.貧血：肝脾大多見(jiàn)于Rh溶血病。

4.膽紅素腦?。ê它S疸）：一般發(fā)生在生后2?7天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射減

弱，肌張力減低。半天至1天后很快發(fā)展，出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前鹵隆起、嘔吐、尖叫、驚厥，

常有發(fā)熱。常出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、聽(tīng)力下降、智能落后、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。

（二）診斷

1.產(chǎn)前診斷：對(duì)Rh陰性的孕婦妊娠時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中抗D、抗E等抗體，測(cè)定羊水中膽紅素濃度，測(cè)定羊水中磷脂

酰膽堿（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎兒肺成熟程度，為決定分娩時(shí)間作參考。

2.生后診斷：

（1）新生兒溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：外周紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增多，血清未結(jié)合膽紅

素增加。

（2）血型特異性抗體的測(cè)定

①檢查新生兒及其母血型。

②血型特異性抗體檢查：Rh溶血病：患兒紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。ABO溶血?。嚎谷饲?/p>

蛋白試驗(yàn)常為陰性或弱陽(yáng)性，用改良法可提高陽(yáng)性率，陽(yáng)性具確診價(jià)值；患兒血清游離抗體陽(yáng)性對(duì)診斷有參考意義：

抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。

（三）鑒別診斷

新生兒紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氧酶（G-6-PD）缺乏癥：從家族史、溶血程度、紅細(xì)胞Heinz小體和G-6-PD活

性降低等方面可鑒別。

（四）預(yù)防

l.Rh陰性婦女在娩出Rh陽(yáng)性嬰兒72小時(shí)內(nèi)，肌注抗RhDIgG300Ug,下次妊娠29周時(shí)再肌注300ug,效果

更好。

2.Rh陰性婦女有流產(chǎn)史者、產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過(guò)Rh陽(yáng)性血時(shí)，應(yīng)肌注同樣劑量。

（五）治療

1.產(chǎn)前治療：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1?2周口服苯巴比妥；提前分娩。

2.新生兒治療：第一關(guān)（生后1天），立即用壓縮紅細(xì)胞換血以改善胎兒水腫；第二關(guān)（2-7）天，降低膽紅素

防止膽紅素腦??；第三關(guān)（2周~2月）糾正貧血。

（1）降低血清膽紅素：

光照療法：一般用波長(zhǎng)420?470mm的藍(lán)色熒光燈最有效。

換血療法：

①指征：出生時(shí)有水腫、明顯貧血、（臍帶血?Hbl20g/L）；膽紅素足月兒>342口mol/L（20mg/dl）；體重

1500g早產(chǎn)JL>256umol/L（15mg/dl）；體重1200g>205umol/L（12mg/dl）

②血源選擇：Rh溶血病應(yīng)采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者；ABO溶血病可用O型紅

細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血。

③換血量為150?180ml/kg（新生兒血量的二倍）。

（2）增加膽紅素與清蛋白的聯(lián)結(jié)①輸血漿或清蛋白?②糾正酸中毒③防止低血糖、低體溫，禁用磺胺類(lèi)藥物。

（3）及時(shí)糾正缺氧、感染，避免快速輸入高滲性藥物。

第四節(jié)新生兒敗血癥

（-）病原及感染途徑

1病原菌.我國(guó)一直以葡葡球菌最堂飆.苴次搭大腸桿菌箋堇吆阻忤桿菌.伯羊國(guó)在，C世紀(jì)70任代后

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以B群鏈球菌（GBS）占首位。

2.感染途徑：產(chǎn)前感染以李司特菌、胎兒彎曲菌報(bào)告較多。出生后感染最常見(jiàn)，病原體以金葡萄菌為多。院內(nèi)主

要是綠膿桿菌感染為主。

（-）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

①病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn)；

②肝脾大（出現(xiàn)較晚）；

③出血傾向如瘀點(diǎn)、瘀斑；

④休克征象如皮膚呈大理石樣花紋；

⑤中毒性腸麻痹。新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)陽(yáng)性；直接涂片找細(xì)菌；檢測(cè)細(xì)菌抗原；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)；C反應(yīng)蛋白；血沉加

快。

（三）診斷：早發(fā)型；晚發(fā)型；新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀無(wú)特異性。

（四）治療原則

葡萄球菌宜選用耐酶青霉素、第1代頭抱菌素或萬(wàn)古霉素；革蘭陰性桿菌選用氨葦青霉素或第3代頭胞菌素；

厭氧菌感染首選甲硝理。早期宜靜脈給藥，一般療程10?14天

糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，休克時(shí)用血漿或清蛋白、靜脈注射多巴胺，中性粒細(xì)胞減少者可輸給白細(xì)胞，重癥

者及早產(chǎn)兒可靜注免痕球蛋白。

第五節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

（-）臨床表現(xiàn)

1輕度：出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，淡漠、激惹、興奮，3?5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2中度：出生24?72小時(shí)癥狀最明顯，嗜睡、驚厥、肌張力減退、瞳孔小。1?2周后逐漸恢復(fù)。

3重度：出生72小時(shí)或以上癥狀最明顯，昏迷、肌張力低下、瞳孔固定。多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（-）診斷

1.病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息史。

2.臨床表現(xiàn)：意識(shí)、肌張力、反射改變，前囪隆起，驚厥等。

3.輔助檢查：頭顱超聲檢查；頭顱CT檢杳；核共振成像；腦電圖；血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶檢測(cè)。

（三）治療

1.支持療法：供氧；糾正酸中毒；糾正低血糖；糾正低血壓；控制補(bǔ)液。

2.控制驚厥：首選苯巴比妥鈉。

3.治療腦水腫：首選用甘露醇。

第七節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征

主要受寒引起，表現(xiàn)為低體溫和多器官功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚硬腫

（-）病因和病理生理

1.新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟。

2.寒冷損傷。

3.新生兒感染、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細(xì)胞增多等原因也易引起嬰兒體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。

（二）臨床表現(xiàn)

多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。低體溫；硬腫（由小腿開(kāi)始）；多器官功能損害；病情輕、中和重

度。

（三）治療

1.復(fù)溫：肛溫＞30℃置于適中溫度暖箱，6?12小時(shí)恢復(fù)體溫；肛溫＜30℃置于高于肛溫1?2℃暖箱中，待肛溫

”℃舟攤墳RS能出注cb源底

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2.熱量每日50kcal/kg漸增至100?120kcal/kg；液體供給60~80ml/kg。

3.糾正器官功能紊亂：有微循環(huán)障礙、休克者應(yīng)進(jìn)行糾酸、擴(kuò)容。肺出血者應(yīng)及早氣管插管，進(jìn)行正壓通氣治療。

及時(shí)處理DIC及腎功能障礙。

4.適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止感染；對(duì)癥處理。

第一節(jié)小兒免疫系統(tǒng)特點(diǎn)

一、特異性細(xì)胞免疫（T細(xì)胞免疫）

（-）胸腺：胸腺是中樞免疫器官，淋巴干細(xì)胞分化發(fā)育為成熟T細(xì)胞（CD3陽(yáng)性，CD4或CD8單陽(yáng)性）的場(chǎng)

所。

（二）T細(xì)胞：CD4T細(xì)胞的功能為調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)稱(chēng)輔助性T細(xì)胞（TH）。CD8細(xì)胞的功能為殺傷抗原稱(chēng)為細(xì)胞

毒性T細(xì)胞。

（三）細(xì)胞因子：機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答過(guò)程中可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子。TH1細(xì)胞分泌干擾素-丫，白細(xì)胞介素-2；TH2

細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-4、5、6、8、9。

二、特異性體液免疫（B細(xì)胞免疫）

（-）骨髓和淋巴結(jié)：骨髓是B細(xì)胞成熟場(chǎng)所，起到類(lèi)囊的功能。

（二）B細(xì)胞：與T細(xì)胞免疫相比，B細(xì)胞免疫發(fā)育較遲緩。

（三）免疫球蛋白：具有抗體活性的球蛋白稱(chēng)為免疫球蛋白。

I.IgG：能通過(guò)胎盤(pán)，有四個(gè)亞類(lèi)，IgGl比例最高。IgGl針對(duì)蛋白質(zhì)抗原抗體，IgG2針對(duì)多糖抗原抗體，IgG4

與過(guò)敏癥有關(guān)。

2.IgM：不能通過(guò)胎盤(pán)，出生時(shí)IgM高需進(jìn)一步檢測(cè)特異性抗體明確是否存在宮內(nèi)感染。最早達(dá)成人水平

3.1gA：臍血IgA高提示宮內(nèi)感染，分泌型IgA粘膜局部抗感染作用。

4.1gD（5歲達(dá)成人20%）和IgE（7歲達(dá)成人水平）：都難以通過(guò)胎盤(pán)。

三、非特異性免疫

（-）吞噬作用：大單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞是循環(huán)中主要吞噬細(xì)胞。

（~）補(bǔ)體系統(tǒng)：6?12個(gè)月達(dá)成人水平。

第二節(jié)支氣管哮喘

支氣管哮喘是一種多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等參與的氣道慢性炎癥疾病，伴有氣道

的高反應(yīng)性。

一、診斷（重點(diǎn)

（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜3歲。

1.喘息發(fā)作》3次3分

2.肺部出現(xiàn)哮鳴音2分

3.喘息癥狀突然發(fā)作1分

4.其他特異性病史1分

5.一、二級(jí)親屬中有哮喘1分

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：總分25分者診斷為嬰幼兒哮喘；如肺部有哮鳴音可做以下試驗(yàn)：

①1%。腎上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，15?20分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分；

②予以舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。

（二）3歲以上兒童哮喘診斷依據(jù)

1.哮喘呈反復(fù)發(fā)作（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）

2.發(fā)作時(shí)肺部出現(xiàn)哮鳴音

3.平喘藥物治療顯效。

疑似病例給予1%。腎上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，或舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入15分鐘后若喘息緩

解或哮鳴音明顯減少者有助于診斷。

（三）咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，常伴有夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重。

2.臨床無(wú)感染癥狀，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效

3用土片替護(hù)案劑向仲眩毗炒作維解（是診斷木病的其木條件）

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4.有個(gè)人或家庭過(guò)敏史，氣道反應(yīng)性測(cè)定、變應(yīng)原檢測(cè)可作為輔助診斷。

二、治療

（―）去除病因

（-）控制發(fā)作

1.支氣管擴(kuò)張劑

（1）擬腎上腺素類(lèi)藥物：常用藥物有①沙丁胺醇（舒喘靈）；②特布他林（舒喘寧、喘康速）；③克侖特羅

（氨哮素）。吸入治療為首選。

（2）茶堿類(lèi)藥物：氨茶堿，緩釋茶堿。

（3）抗膽堿藥物：異丙托澳錢(qián)。

2.糖皮質(zhì)激素類(lèi)：治療哮喘的首選藥物。

（1）吸入療法：倍氯米松，布地奈德。

（2）口服用藥：病情較重者短期治療。

3.抗生素：伴有呼吸道細(xì)菌感染者加用。

（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理

1.吸氧：氧濃度40%,維持PaO270~90mlnHg。

2.補(bǔ)液及糾正酸中毒：補(bǔ)1/5張含鈉液，用碳酸氫鈉糾正酸中毒。

3.糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物靜脈滴注：氫化可的松或甲潑尼龍。

4.支氣管擴(kuò)張劑：①沙丁胺醇霧化劑吸入每1?2小時(shí)1次；②氨茶堿靜脈滴注；③上述治療效果不佳，可用沙

丁胺醇靜脈注射。

5.異丙腎上腺素：上述治療無(wú)效者試用每分鐘0.1ug/kg靜滴。

6.鎮(zhèn)靜劑：水合氯醛灌腸。

7.機(jī)械呼吸：①?lài)?yán)重的持續(xù)性呼吸困難；②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失；③呼吸肌過(guò)度疲勞而使胸廓活動(dòng)受

限；④意識(shí)障礙，甚至昏迷；⑤吸入40%的氧而發(fā)絹仍無(wú)改善，PaCO2265mmHg。

三、預(yù)防

（-）自我教育管理：

（二）預(yù)防復(fù)發(fā)

1.免疫治療

（1）脫敏療法

（2）免疫調(diào)節(jié)治療：可用胸腺肽及中藥等。

2.色甘酸鈉:宜在好發(fā)季節(jié)前1個(gè)月開(kāi)始用藥。

3.酮替芬

4.激素類(lèi)氣霧劑吸入能使哮喘緩解的患兒應(yīng)繼續(xù)維持量吸入6~24個(gè)月。

第八單元感染性疾病

第一節(jié)發(fā)疹性疾病

一、麻疹

（-）病因：麻疹患者是唯一傳染源。接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性。飛沫傳播為主。

（-）臨床表現(xiàn)：典型麻疹可分為以下四期

1.潛伏期：接觸后10?14天，最長(zhǎng)可4周。

2.前驅(qū)期：一般為3?4天。特點(diǎn)：

①低-中度發(fā)熱，體溫?zé)o一定熱型；

②上呼吸道及眼部炎癥引起眼瞼水腫、眼淚增多及畏光等；

③麻疹粘膜斑（又稱(chēng)Koplik斑）。

3.出疹期：多在發(fā)熱后3?4天出現(xiàn)皮疹，出疹時(shí)發(fā)熱更高。皮疹開(kāi)始見(jiàn)于耳后、頸部，紅色斑丘疹。

4.恢復(fù)期：出疹3?4天后，皮疹開(kāi)始消退，消退順序與出疹順序相同。疹退后皮膚有糠熬狀脫屑及棕色色素沉

著，7~10天痊愈。

（三）并發(fā)癥

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1.呼吸道：喉炎、支氣管炎、肺炎。肺炎最常見(jiàn)。

2.心肌炎。

3.神經(jīng)系統(tǒng)：麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎。

4.結(jié)核病惡化，營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥。

（四）治療：加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防感染。

（五）預(yù)防：關(guān)鍵是接種麻疹疫苗。

1.控制傳染源：隔離至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接觸麻疹的易感者檢疫3周（重點(diǎn)）。

2.切斷傳播途徑：通風(fēng)消毒，避免與病人接觸。

3.被動(dòng)免疫：接觸麻疹5天內(nèi)給予免疫球蛋白。

4.主動(dòng)免疫：麻疹減毒活疫苗接種，初種年齡為8個(gè)月。

二、風(fēng)疹

（一）病因：風(fēng)疹病毒。飛沫傳播。

（-）臨床表現(xiàn)

1.潛伏期：14?21天不等。

2.前驅(qū)期：約半天至兩天。低熱、呼吸道卡他癥狀。

3.出疹期：斑丘疹，一般歷時(shí)3天，耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大伴有壓痛。

（三）治療：對(duì)癥及支持治療。

（四）預(yù)防：隔離期至出疹后5天（重點(diǎn)）。

三、幼兒急疹

（'）病因：病原體為人類(lèi)皰疹病毒6型。

（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期大致8?14天，平均10天。多見(jiàn)于6?18個(gè)月小兒，發(fā)熱3?5天，熱退后全身出疹,

并很快消退。

（三）治療：無(wú)特殊治療。

（四）預(yù)防：預(yù)后良好，注意隔離患兒。

四、水痘

（-）病因：由水痘=帶狀皰疹病毒引起，通過(guò)直接接觸、飛沫、空氣傳播。高峰發(fā)病年齡6-9歲。

（-）臨床表現(xiàn)：潛伏期10?21天，一般2周左右。

典型水痘皮疹特點(diǎn)：

①丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時(shí)存在；

②皮疹分布呈向心性；

③粘膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處，易破潰形成潰瘍。

（三）并發(fā)癥：皮膚感染最常見(jiàn)，其次為血小板減少，水痘肺炎，心肌炎及腦炎。

（四）治療：保持皮膚清潔，水痘肺炎或免疫低下者用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)昔。

（五）預(yù)防：隔離病兒至皮疹結(jié)痂變干（重點(diǎn)）。

五、猩紅熱

（一）病因：A族乙型溶血性鏈球菌是對(duì)人類(lèi)的主要致病菌株。傳染源為病人和帶菌者，呼吸道飛沫傳播。

（-）臨床表現(xiàn)：潛伏期1?7天；外科型1?2天。

1.前驅(qū)期：起病急，發(fā)熱、體溫38?40℃之間。咽痛、咽部及扁桃體充血可見(jiàn)膿性分泌物，草莓舌。

2.出疹期：起病12?48小時(shí)內(nèi)出疹，24小時(shí)布滿全身。全身皮膚在彌漫性充血發(fā)紅基礎(chǔ)上廣泛存在密集均勻

的紅色細(xì)小丘疹，壓之退色，觸之似砂紙感，口周蒼白，可見(jiàn)帕氏線。

3.恢復(fù)期：一般情況良好，體溫降至正常。疹退1周后開(kāi)始脫皮。

（三）治療

1.一般療法：休息，對(duì)癥處理。

2.抗菌療法：青霉素7?10天，過(guò)敏者用紅霉素。

（四）預(yù)防：隔離至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性（重點(diǎn)）。

第二節(jié)中毒型細(xì)菌性痢疾

一、病因：病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡(jiǎn)稱(chēng)痢疾桿菌。我國(guó)福氏志賀菌多見(jiàn)。

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二、發(fā)病機(jī)制

（一）個(gè)體反應(yīng)性：多見(jiàn)于2?7歲兒童。

（二）細(xì)菌毒素作用：內(nèi)毒素進(jìn)入血液，微血管痙攣，缺血缺氧，休克，DIC。

三、臨床表現(xiàn)和分型

（-）潛伏期：多數(shù)為1?2天，短者數(shù)小時(shí)。

（-）臨床表現(xiàn)：起病急驟，高熱可＞40℃,反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯，

甚至無(wú)腹痛與腹瀉；也有在發(fā)熱、膿血便2?3天后發(fā)展為中毒型。

（三）類(lèi)型：①休克型；②腦型即呼吸衰竭型；③混合型。

四、診斷與鑒別診斷（重點(diǎn)）

診斷應(yīng)注意：

①夏秋季節(jié)，遇到小兒急性高熱，一時(shí)找不到原因的；

②家庭中或密切接觸者中有菌痢患者；

③發(fā)病初期有高熱和神經(jīng)癥狀，可予灌腸大便檢查。

（-）熱性驚厥：6個(gè)月?4歲，體溫突然升高時(shí)出現(xiàn)驚厥，抽搐時(shí)間短，多數(shù)僅驚厥1次，一般情況好，無(wú)感染

中毒癥狀。

（二）流行性乙型腦炎：7?9月份發(fā)生，腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液改變，大便檢查正常。

五、治療

（-）防止循環(huán)衰竭

①擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡；

②在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上應(yīng)用東蕉著堿、多巴胺等血管活性藥物以改善微循環(huán)；

③糖皮質(zhì)激素；

④納洛酮肌注或靜注。

（二）抗菌治療：三代頭抱菌素。

（三）防止腦水腫和呼吸衰竭：顱壓高者用20%甘露醇，嚴(yán)重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸機(jī)治療。

（四）降溫止驚。

第九單元結(jié)核病

第一節(jié)概論

-、病因

肺結(jié)核最常見(jiàn)，對(duì)人致病的多為人型結(jié)核菌。開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要傳染源，呼吸道為主要傳染途徑。

二、結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核感染后4-8周可呈陽(yáng)性。

（-）試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物（PPD）,48?72小時(shí)觀測(cè)結(jié)果，硬結(jié)平均

直徑不足5mm為陰性，25mm為陽(yáng)性（）；10?19mm為中度陽(yáng)性（）,220mm為強(qiáng)陽(yáng)性，局部除硬結(jié)外，還

有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（）。

（二）臨床意義

1.陽(yáng)性反應(yīng)①曾種過(guò)卡介苗；②3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶；④小

兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病；⑤在兩年以?xún)?nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)小于

10mm增大至大于10mm,而且增大的幅度大于6mm,表示新近有感染。

2.陰性反應(yīng)①未感染過(guò)結(jié)核；②初次感染4?8周內(nèi)；③假陰性反應(yīng)；④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。

第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核

原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。

一、病理

基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細(xì)胞。壞死的特征性改變

為干酪樣改變。

病理轉(zhuǎn)歸：

1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）。最常見(jiàn)。

?講孱.

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①原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；

②支氣管淋巴結(jié)周?chē)祝纬闪馨徒Y(jié)支氣管接，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。

③支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。

④結(jié)核性胸膜炎。

3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性栗粒性肺結(jié)核或全身栗粒性結(jié)核病。

二、臨床表現(xiàn)

癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等?？人浴⑤p度呼吸困難。眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，壓迫癥狀。

體征：周?chē)馨徒Y(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。

三、診斷和鑒別診斷

（-）臨床表現(xiàn)：除上述癥狀及體征外，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)卡介苗接種史及結(jié)核接觸史：有無(wú)卡介苗瘢痕。

（-）結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性應(yīng)做有關(guān)檢查。

（三）X線檢查

1.原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。典型“雙極影“少見(jiàn)。

2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：①炎癥型；②結(jié)節(jié)型；③微小型。

（四）纖維支氣管鏡檢查：

1.腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。

2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽。

3.在淋巴結(jié)穿孔前期，可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊。

4.淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管屢。

四、治療

（-）無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核①殺死病灶中結(jié)核菌；②防止血行播散。異煙腫配合利福平或乙胺丁醇,

療程9~12個(gè)月。

（-）活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：異煙陰、利福平、毗嗪酰胺應(yīng)用2?3個(gè)月后以異煙陰、利福平或乙胺丁醇維持。異

煙肺療程12-18個(gè)月，利福平或乙胺丁醇療程6~12個(gè)月。

第三節(jié)結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。多見(jiàn)于3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒。

一、病理

結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。炎性滲出物易在腦底諸池聚集。常見(jiàn)第

7、3、4、6、2對(duì)顱神經(jīng)障礙，可有急性動(dòng)脈炎、腦實(shí)質(zhì)病變、腦室管膜炎、腦積水。

二、臨床表現(xiàn)

（-）早期（前驅(qū)期）：1?2周。性格改變和結(jié)核中毒癥狀。

（二）中期（腦膜刺激期）：1?2周。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥；顱神經(jīng)障礙。

（三）晚期（昏迷期）：1?3周?；杳?、驚厥頻繁發(fā)作。

三、診斷

（四）病史：結(jié)核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史。

（五）臨床表現(xiàn)：性格改變，結(jié)核中毒癥狀，顱壓高表現(xiàn)。

（六）腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留膜可找到結(jié)核菌。白細(xì)胞50?500X106/L,分類(lèi)淋巴細(xì)胞為主,

糖氯化物降低，蛋白增高。

（七）X線檢查：約85%的患兒胸片有結(jié)核病改變，90%為活動(dòng)性病變，48%呈粟粒性肺結(jié)核。

（八）腦CT掃描：基底節(jié)陰影增強(qiáng)，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大、腦積水或早期局灶性梗塞。

（九）結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助，但50%患兒呈陰性反應(yīng)。

四、鑒別診斷

（-）化膿性腦膜炎：重點(diǎn)鑒別點(diǎn)是腦脊液檢查，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。

（-）隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫更常見(jiàn)，墨汁染色可見(jiàn)隱球菌。

（三）病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。

五、治療

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（-）一般療法：休息、護(hù)理、合理營(yíng)養(yǎng)。

（二）控制炎癥

1.強(qiáng)化治療階段：異煙朋、利福平、毗嗪酰胺及鏈霉素應(yīng)用3?4個(gè)月。

2.鞏固治療階段：異煙骯、利福平或乙胺丁醇?？偗煶獭?2個(gè)月或腦脊液正常后6個(gè)月。利福平或乙胺丁醇

9?12個(gè)月。

（三）降低顱內(nèi)高壓

1.脫水劑:20%甘露醇。

2.利尿劑：乙酰噪胺。

3.側(cè)腦室穿刺引流，腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥，腦外科治療。

（四）對(duì)癥治療：控制驚厥、維持電解質(zhì)平衡。

（五）糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，療程8?12周。

第十單元消化系統(tǒng)疾病

第一節(jié)解剖生理特點(diǎn)

（-）解剖特點(diǎn)

新生兒及嬰兒口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受損傷和細(xì)菌感染。常發(fā)生胃食管反流，胃呈水平位，賁門(mén)括約

肌發(fā)育不成熟，幽門(mén)括約肌發(fā)育良好，易發(fā)生溢奶及嘔吐，胃容量出生是30?60ml,1?3月90?130ml,1歲時(shí)達(dá)

250?300ml。小兒腸管相對(duì)比成人長(zhǎng)，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。年齡愈小，肝臟相對(duì)愈大。嬰兒不易發(fā)生肝硬化。

（二）生理特點(diǎn)

小嬰兒唾液中淀粉酶含量低，3個(gè)月以下小兒不宜喂淀粉類(lèi)食物。嬰兒胃排空時(shí)間水為1.5?2小時(shí)，母乳2?3

小時(shí)，牛乳3?4小時(shí)。嬰兒腸道吸收率高。消化道感染時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌或毒素容易進(jìn)入血液，易發(fā)生全身感染或變態(tài)

反應(yīng)性疾病。母乳喂養(yǎng)者以雙歧桿菌及乳酸桿菌為主；人工喂養(yǎng)則以大腸桿菌為主。

第二節(jié)小兒腹瀉病

是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病。6個(gè)月?2歲嬰幼兒發(fā)病

率高。

（一）病因

1.易感因素

（1）消化系統(tǒng)特點(diǎn)：①消化系統(tǒng)發(fā)育不良，對(duì)食物的耐受力差；②生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，消化道負(fù)

擔(dān)重。

（2）機(jī)體防御功能較差：①胃內(nèi)酸度低，胃排空較快，對(duì)胃內(nèi)細(xì)菌殺滅能力弱；②血液中免疫球蛋白和胃腸

SglA均較低；③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。

2.感染因素

（1）病毒感染：輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見(jiàn)病原。

（2）細(xì)菌感染

①致腹瀉大腸肝菌：致病性大腸桿菌；產(chǎn)毒性大腸桿菌；侵襲性大腸桿菌；出血性大腸桿菌；粘附-集聚性

大腸桿菌。

②空腸彎曲菌：有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種。

③耶爾森菌：產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。

④沙門(mén)菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

（3）致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見(jiàn)。

3.非感染因素

（1）食餌性腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，喂養(yǎng)不當(dāng)引起。

（2）癥狀性腹瀉：如患各種感染疾病時(shí)，由于發(fā)熱和病原體的毒素作用并發(fā)腹瀉。

（3）過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶過(guò)敏者較多。

（4）其他：原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低（主要為乳糖酶）；腹部受涼腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱消化

液分泌減少等都可能致腹瀉。

（一）臨床先例

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病程在2周以?xún)?nèi)為急性腹瀉，病程2周?2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。

1.輕型腹瀉

常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，無(wú)脫水及全身中毒癥狀。

2.重型腹瀉

多為腸道內(nèi)感染所致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀。

（1）胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐；大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液,

少數(shù)患兒也可有少量血便。

（2）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

①脫水：輕、中、重度脫水。等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

②代謝性酸中毒：輕度HCO318-13mmol/L；中度13-9mmol/L：重度＜9mmol/L。

③低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/Lo

④低鈣和低鎂血癥：活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見(jiàn)，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐

搦和驚厥）；極少數(shù)患兒搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

不同性質(zhì)脫水的鑒別

低滲性等滲性（最常見(jiàn)）高滲性

以失鹽為主，補(bǔ)充非電解質(zhì)過(guò)多，以失水為主，補(bǔ)充高鈉液體過(guò)多，

原因及誘因水與電解質(zhì)丟失大致相同

常見(jiàn)于病程較長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良者高熱、入水量少，大量出汗等

血鈉濃度低于130mmol/L130?150mmol/L高于15