臨床流行病學與循證醫(yī)學

第十一章疾病預后的研究、評價與循證實踐臨床問題死亡或存活？存活時間？.治愈？是否復發(fā)？轉(zhuǎn)變成慢性？并發(fā)癥?預后的定義指某種疾病的可能結(jié)局或后果，包括痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等出現(xiàn)某種結(jié)局的可能性大小預后的結(jié)果通常以概率表示，如治愈率、復發(fā)率、5年生存率，死亡率等預后研究的內(nèi)容疾病的各種結(jié)局發(fā)生和概率影響預后的因素了解疾病的發(fā)展趨勢和后果，幫助臨床決策了解影響預后的因素，研究改善預后的方法評價治療措施的效果疾病的自然史發(fā)展到指無任何干預措施狀態(tài)下，疾病從發(fā)生、結(jié)局的整個過程。發(fā)展到口生物學發(fā)展期口亞臨床期口臨床期口結(jié)局臨床病程.首次出現(xiàn)癥狀體征到最后結(jié)局.可采取醫(yī)療干預改變病程、使預后改變病程早期和晚期進行干預的效果往往不同預后因素影響疾病預后的因素都稱為預后因素預后因素與危險因素不同危險因素：作用于健康人，能增加患病的危險性預后因素：存在于患病病人，影響疾病的結(jié)局?？赡苡绊戭A后的因素.早期診斷和及時治療：如腫瘤.疾病本身的特點：性質(zhì)、病程、類型.患者的病情:嚴重程度、進程.患者特征：年齡、性別、身體素質(zhì).醫(yī)療條件、治療方法社會因素病死率：病程短易于死亡的疾?。恢斡剩翰〕潭滩灰滓鹚劳龅募膊?；緩解率：疾病治療后進入臨床消失期；復發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作;致殘率：發(fā)生肢體或器官功能喪失；生存率：用于長病程致死性疾病生存時間失訪：終檢值、截尾數(shù)據(jù).死于其他疾病.觀察到截止時尚存活，即未出現(xiàn)觀察終點的情況失訪截尾（刪失）數(shù)據(jù)或終檢值（censoreddata）兩種錯誤的做法：.錯誤1:丟棄截尾數(shù)據(jù)，只考慮確切數(shù)據(jù)。（損失了信息）.錯誤2：將截尾數(shù)據(jù)當作確切數(shù)據(jù)處理。（低估了生存時間的平均水平）。生存資料的主要特點有研究變量有生存時間：一般不呈正態(tài)分布有結(jié)局：含有裁尾數(shù)據(jù)編號結(jié)局（死亡二1,存活=0）存活時間（月）因素1（年齡）因素2（分期）1112341203045231405034135202

預后評定：口描述性研究口隊列研究預后因素研究□病例對照研究□回顧性或前瞻性隊列研究□隨機對照臨床試驗

隨無研究對象隊列研究設計(Cohortstudy)隨無研究對象隊列研究的起始點口必須有明確的標準口常用起點：.確診日期.發(fā)病日期：明確的發(fā)病癥狀或體征，如心梗.治療日期手術(shù)日期

.研究對象的來源和分組：口代表性：研究人群與目標人群一致口分組具有可比性.治療措施的評價盡量采用RCT分層分析、多因素分析隨訪和失訪□失訪率越低越好□采取積極的措施加強隨訪估計可能的失訪原因和對結(jié)果的影響生存率估計:直接法間接法：Kaplan-Meier,壽命表法預后因素的分析單一的生存率不能全面反映預后的規(guī)律生存曲線：口生存率為縱坐標時間為橫坐標根據(jù)生存率繪制的曲線口Kaplan-Meier生存曲線口壽命表法生存曲線直觀的比較生存率、生存時間year間接法:壽命表法應用概率論的乘法定律常用于大樣本、長期的研究可校正失訪的影響是假設的隊列，不是實際的生存率估計的準確性受樣本量的影響，早期的估計值較可靠間接法:Kaplan-Meier法.由Kaplan和Meier于1958年提出，直接用概率乘法定理估計生存率，故稱乘積極限法(product-limitmethod)，是一種非參數(shù)法，適用于小樣本和大樣本。.壽命表法(life-tablemethod)的應用早于Kaplan—Meier法，它是Kaplan-Meier法的近似方法(頻數(shù)表法)。log-rank檢驗（對數(shù)秩檢驗、時序檢驗）.該檢驗屬非參數(shù)檢驗，用于比較兩組或多組生存曲線或生存時間是否相同。.檢驗統(tǒng)計量為卡方。.自由度二組數(shù)-1。.PV0.05兩組或多組生存曲線不同。P>0.05，兩組或多組生存曲線差別無統(tǒng)計學意義。Logranktest(時序檢驗)Logrank單因素生存分析因素例數(shù)死亡例數(shù)(%)中位生存天數(shù)2P0-247131(53.0)1051年齡15-573431(75.2)367156.4<0.01(歲)60-208182(87.5)82生存時間比較兩種錯誤的做法：.錯誤1:采用平均生存時間而不是采用中位生存時間來表示生存時間的平均水平。.錯誤2：采用常規(guī)t檢驗或方差分析進行組間比較。（應采用log-rank檢驗比較幾組生存時間）多因素分析：Cox比例風險回歸模型Cox回歸模型：Cox’sproportionalhazardsregressionmodel該模型由英國統(tǒng)計學家D.R.Cox于1972年提出，主要用于腫瘤和其它慢性病的預后分析，也可用于隊列研究的病因探索。其優(yōu)點：口多因素分析方法口不考慮生存時間分布口利用截尾數(shù)據(jù)變量設置：口因變量y:0,1變量，即1死亡，0存活口時間變量：觀察到最后結(jié)果的時間口自變量：各種可能的影響預后的因素變量篩選方法口向前引入法（前進法）Forward口向后剔除法（后退法）Backward口逐步引入-剔除法（逐步法）Stepwise

變量賦值（數(shù)量化方法）表變量統(tǒng)計描述：.各組病例數(shù)和構(gòu)成比（分類變量）.均數(shù)和標準差（數(shù)值變量）變量篩選方法及檢驗水準Cox回歸結(jié)果及統(tǒng)計解釋

骨髓增生異常綜合征COX模型多因素預后分析因素回歸系數(shù)8HR(95%CI)值Z值P年齡(*0歲)0.631.87(1.38?2.54)4.000.000中性粒細胞絕對值0.371.45(1.05?2.01)2.240.025(<1.0x109/L)血紅蛋白(g</L)0.872.38(1.50?3.79)3.660.000血小板<30x109/L0.361.44(1.06?1.95)2.340.019IPSS積分分組0.742.10(1.71?2.56)7.160.000WPSS積分分組0.191.22(0.90?1.50)1.920.055HR=e°多因素分析：Logistic回歸模型logistic回歸模型可以作多因素分析，并可進行相對危險度估計，但不考慮生存時間的長短，不能處理隨訪中常見的截尾數(shù)據(jù)。Cox比例風險回歸模型具有l(wèi)ogistic回歸模型的所有優(yōu)點；同時考慮生存結(jié)局和生存時間的長短，可處理截尾數(shù)據(jù)；且不考慮基準風險的分布。隊列研究常見的偏倚分組偏倚存活隊列偏倚失訪偏倚測量偏倚觀察到的好轉(zhuǎn)率實際好轉(zhuǎn)率集合隊列(N=150)結(jié)局?好轉(zhuǎn)75例未好轉(zhuǎn)75例50%50%開始隨訪(N=50)80%50%結(jié)局好轉(zhuǎn)40例未好轉(zhuǎn)10例「―未隨訪~一一~]「失訪!(N=100)〕[好轉(zhuǎn)：35例I81開始隨訪(N=50)80%50%偏倚的處理分層分析多因素分析隨機化預后研究的步驟.確立研究的疾病、研究目的.確定觀察指標、研究因素.研究方法：前瞻性、回顧性隊列研究.收集隊列，登記資料■隨訪.病例一般資料分析■生存率、中位生存時間、生存曲線■單因素分析：log-rank,Kaplan-Meier多因素分析：COX主要標準：是否有一個具有代表性，而且定義明確的病人樣本，在其病程的相同起點開始隨訪？口樣本的代表性口相同的起點隨訪時間是否足夠？隨訪是否完整？次要標準：對結(jié)果的評定標準是否