原發(fā)性肝癌的診斷及治療

關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷及治療第1頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

概述

原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）簡稱

肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。其主要病理類型

有三種，即肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、

膽管細(xì)胞癌（cholangiocellularcarcinoma）和混合型肝癌，

其中HCC約占90%以上，膽管細(xì)胞癌不足5%，多見于泰國以及我

國香港、廣東等肝吸蟲較多的地區(qū)。

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流行病學(xué)

□在世界惡性腫瘤的發(fā)病中男性為第七位，女性為第九位；在我國是

第三位，僅次于胃癌和食管癌。

□每年約有26萬人死于肝癌，我國每年死于肝癌的人數(shù)約為11萬，占

世界死亡人數(shù)的40%左右。

□本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲居多，男女之比為2-5：1

□世界各地發(fā)病率呈上升趨勢，我國高發(fā)區(qū)位于東南沿海,而湖南、

四川亦居惡性腫瘤首位

第3頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制第4頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

一、病毒性肝炎

1.

肝癌中HBsAg及其它乙型病毒性肝炎陽性率達(dá)90%，提示乙型肝炎病毒與肝癌的高發(fā)有關(guān)。HBV-DNA可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)。

2.5%-8%患者抗HCV陽性，提示丙型病毒肝炎與肝癌的發(fā)病密切有關(guān)。

3.乙型和丙型肝炎病毒作為肝癌的直接病因目前尚未得到證實(shí)，但肯定是促癌因素之一。

4.丁型肝炎病毒（HDV）和庚型肝炎病毒（HGV）感染也可能與肝癌相關(guān)聯(lián)。第5頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

二、肝硬化

1.原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。

2.丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。

3.在歐美地區(qū)，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。

4.肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。

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三、

黃曲霉毒素(AFB1)

1.動物實(shí)驗(yàn)證明，黃曲霉菌的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。

2.流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受黃曲霉毒素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示黃曲霉毒素B1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。

3.黃曲霉毒素B1與HBV感染對肝癌的發(fā)生可能有協(xié)同作用。第7頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

四、飲用水污染

1.肝癌高發(fā)區(qū)啟東報(bào)道，飲池塘水的居民與飲井水的居民肝癌死亡率(/10萬)有明顯差別(塘水141.4、泯溝水72.3、河水43.5、淺井水22.3、深井水22.3)。

2.池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，可能與肝癌有關(guān)。第8頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

五、

其它

1.一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥、乙醇等均是可疑的致癌物質(zhì)。

2.肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管細(xì)胞上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性肝癌的原因之一。

3.微量元素銅、鋅高,鉬、硒低可能與肝癌發(fā)生有關(guān)。

4.家族聚集現(xiàn)象提示遺傳因素也可能起一定作用。

第9頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三病理第10頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

一、大體形態(tài)分型

1、塊狀形

最多見。癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，成膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。

2、結(jié)節(jié)型

為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右，結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分解不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。

3、彌漫型

有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見。

4、小癌型

孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌。

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二、細(xì)胞分型

1、肝細(xì)胞型

癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞曾多角星或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分。

2、膽管細(xì)胞型

由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方型或柱狀。排列呈腺體，纖維組織較多，血竇較少。

3、混合型

上述二型同時存在，或呈過渡類型，及不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。

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三、新分型

1、膨脹形

邊界清，多發(fā)或單發(fā)，常伴有肝硬化。

2、浸潤型

邊界不清，多無肝硬化。

3、混合型

4、彌漫型

5、特殊型

如帶蒂外生型、門脈癌栓型。

6、纖維板層型癌巢中板狀纖維基質(zhì)及嗜酸顆粒胞漿，周圍纖維膜。好發(fā)于年輕人，多無肝硬化及HBV感染，單個，AFP常陰性，病程長，轉(zhuǎn)移少，切除率高，預(yù)后較好。

第13頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第19頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第20頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

臨床表現(xiàn)

肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。自行就診多屬中晚期，其主要特征如下：

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一、肝區(qū)疼痛

半數(shù)以上(68.5%)患者有肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)性腫痛或鈍痛，當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。第23頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

二、肝大

呈進(jìn)行性大(84.7%)，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。于肝區(qū)腫瘤部位，可以聽到響亮的連續(xù)性吹風(fēng)樣血管雜音。第24頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

三、黃疸

一般在晚期出現(xiàn)(9.1%)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。第25頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

四、肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化門脈高壓可有脾大、腹水、靜脈側(cè)枝循環(huán)形成等表現(xiàn)。第26頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

五、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)

1.有進(jìn)行性消瘦(42.0%)、發(fā)熱(15.3)、食欲不振(34.2%)、乏力(27.9%)、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

2.伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥(4.6%-30%）、紅細(xì)胞增多癥(11.7%)較常見，其他罕見的有高血鈣(4.26%-10%)、高血脂(11.0%)、類癌綜合征等。第27頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

六、轉(zhuǎn)移灶癥狀

如發(fā)生肺、骨、胸腔等處的轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水征。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可有神經(jīng)定位體征。第28頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

七、并發(fā)癥

1.肝性腦病，約1/3因此死亡。

2.消化道出血，約占肝癌死亡原因的15%。

3.肝癌癌結(jié)節(jié)破裂,約10%因此致死。

4.各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。第29頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查

第30頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

一、腫瘤標(biāo)記物的檢測

（一）一線

AFP陽性率70~90%。

（二）二線

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2），對肝癌診斷的敏感性優(yōu)于AFP，但特異性較差，是AFP以外的最優(yōu)肝癌標(biāo)志物；異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ），又稱γ-羧基凝血酶原(DCP)，陽性率58%~80%，特異性95%，對小肝癌、肝癌的早期診斷不夠敏感；α-L-巖藻糖苷酶（AFU），診斷敏感性為75%，特異性為90%；β2

微球蛋白（β2–MG）。第31頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

（三）三線

酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5’-NPDV）、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）、葡萄糖異構(gòu)酶（GPI）、丙酮酸激酶（PYK）、乳酸脫氫酶（LDH）、組織多肽抗原（t-PA）、糖鏈抗原（CA19-9，CA242，CA125），癌基因蛋白（erbB-2）等在肝癌時增高，特異性強(qiáng)，AFP陰性時也升高，肝癌時陽性率均在70%以上，堿性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）幾乎僅見于肝細(xì)胞癌，但陽性率低，僅24.8%。

國內(nèi)鄒雄等的研究表明，臨床檢測肝癌的最佳標(biāo)志群為AFP、AFU、t-PA，這一標(biāo)志群的敏感性可達(dá)97.06%，特別后兩個標(biāo)志物對AFP陰性患者也有較高的陽性率，對于普查無癥狀肝癌及小肝癌都有很好的價(jià)值，這一標(biāo)志群的特異性稍差，但如以其中兩項(xiàng)作判斷指標(biāo)，或其中一項(xiàng)持續(xù)升高，特異性可提高至95%以上。

第32頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

二、病毒性肝炎標(biāo)志物的檢測

主要指HBV和HCV，我國肝癌患者HBsAg

陽性率69.1%，抗HBc陽性率72%，抗HCV陽性率8.3%，肝癌患者HBsAg、HBeAb、HBcAb

均陽性者（小三陽）占56%。

第33頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

三、肝功能實(shí)驗(yàn)

有助于判斷肝癌伴發(fā)的肝炎或肝硬化的嚴(yán)重程度，以及肝癌本身對肝臟的損害程度。

第34頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

四、免疫功能檢查

有助于判斷病情和預(yù)后。檢測指標(biāo)有補(bǔ)體、免疫球蛋白、CD4+/CD8+、LAK、NK、MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ、IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、MIF、IFN-α、IFN-β、TNF-α、TNF-β等第35頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查

第36頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

一、

超聲顯像（B-US）

實(shí)時B型超聲顯像可顯示癌實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)，當(dāng)癌壞死液化時，相應(yīng)部位可出現(xiàn)液性暗區(qū)，超聲檢查可顯示2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大的價(jià)值，結(jié)合AFP檢測已經(jīng)廣泛用于普查肝癌，有助于早期診斷。最近發(fā)展的彩色多普勒血流成像可分析測量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況，有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)。

第37頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌超聲影象模式圖第38頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第40頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三小肝癌第41頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三小肝癌低回聲光團(tuán)型第42頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌結(jié)節(jié)的側(cè)壁效應(yīng)第43頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三鑲嵌型(結(jié)中結(jié)型)第44頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三鑲嵌型(結(jié)中結(jié)型)第45頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三多結(jié)節(jié)(周圍聲暈)第46頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三巨塊型第47頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝動脈CDFI第48頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌CDFI第49頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌CDFI第50頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌CDFI第51頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）

CT通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度減低區(qū)，但也可呈邊緣模糊、大小不等的多發(fā)陰影，陽性率在90%以上。CT可顯示直徑2cm以上的腫瘤。如結(jié)合肝動脈造影（CTA）或注射碘油的肝動脈造影（lipoidol-CTA），對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。動態(tài)掃描（dynamicscan）可鑒別血管瘤。

第52頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌的CT強(qiáng)化掃描第53頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌的動態(tài)掃描第54頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝尾葉低密度癌第55頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三彌漫型肝癌第56頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三彌漫型肝癌第57頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第58頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三彌漫型肝癌腹腔轉(zhuǎn)移第59頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝右葉巨塊型肝癌第60頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝右葉巨塊型肝癌(中心壞死)第61頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝右葉巨塊型肝癌第62頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌CT動態(tài)掃描第63頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

三、X線肝血管造影

（SHA）

能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87%，結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）是近年用于臨床的血管造影新方法，可清楚顯示1.5cm的小肝癌。

第64頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌的血管造影影像第65頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第66頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第67頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第68頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第69頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第70頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

四、放射性核素（SPECT）

肝顯像

用99m锝-植酸鈉等制劑進(jìn)行肝γ照相能顯示直徑在3~5cm以上的腫瘤，用99m锝-紅細(xì)胞作肝血池顯像有助于肝癌與良性占位性病變的鑒別。應(yīng)用趨腫瘤的放射性核素67鎵或169鐿，或核素標(biāo)記的特異性抗體、肝膽顯像劑99mTc-PMT也有助于腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷。

第71頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三肝癌核素掃描(骨轉(zhuǎn)移)第72頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第73頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第74頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

五、

磁共振顯像（MRI）

能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。第75頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第76頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第77頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第78頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

六、肝穿刺活檢

肝穿刺活檢有一定的局限性和危險(xiǎn)性。近年來在超聲或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)，細(xì)胞學(xué)檢查陽性者即可確診，提高了安全性和準(zhǔn)確性。

第79頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

七、剖腹探查

經(jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定，如患者情況許可，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭取早期診斷和手術(shù)治療。第80頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三治療

第81頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

在各種治療方法中，目前仍以手術(shù)切除的效果最好，特別是早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌，手術(shù)死亡率低（0~2.2%），5年生存率達(dá)38~75%。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步以及高危人群普查和重點(diǎn)隨訪，早期肝癌和小肝癌的檢出率和手術(shù)根治切除率逐年增加。加之手術(shù)方法的改進(jìn)和多種綜合措施的綜合運(yùn)用，肝癌的治療效果明顯提高。但總的來說，肝癌尚缺乏“特異療法”。

第82頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

一、

手術(shù)治療

（一）手術(shù)切除

目前仍是根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時機(jī)爭取手術(shù)切除。即使是小肝癌根治切除，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率也達(dá)43.5%，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)綜合治療和隨訪。近年對小肝癌采取局部切除代替肝葉切除，使多數(shù)合并肝硬化者能耐受手術(shù)。對術(shù)后復(fù)發(fā)或有轉(zhuǎn)移者要積極進(jìn)行再手術(shù)，對大肝癌可采用二步切除術(shù)。第83頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

（二）肝癌的非切除手術(shù)治療

包括肝動脈插管化療（HAI）、肝動脈結(jié)扎（HAL）和術(shù)中栓塞、灌注化療藥物、液氮冷凍、高功率激光氣化、微波治療、術(shù)中酒精注射、電化學(xué)療法等，主要適用于無法一次性切除的大肝癌，有可能使腫瘤縮小而獲二期切除。

（三）肝移植

研究認(rèn)為可選擇惡性程度較低的晚期肝癌作肝移植，如AFP定量較低的纖維板層型肝癌或肝門區(qū)癌。又有研究指出可用于有明顯肝硬化的某些類型的早期肝癌。慎重選擇符合指征的病例是影響肝移植療效的關(guān)鍵。

第84頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

二

、放射治療

1、原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感，過去的治療效果常不夠滿意。近年由于定位方法、設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，療效明顯提高，如同時聯(lián)合化療、中藥及其他支持治療，效果更佳。

2、目前國內(nèi)外正試用肝動脈內(nèi)注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體或其它導(dǎo)向物質(zhì)作內(nèi)放射治療，療效將會繼續(xù)提高。

第85頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三

三

、化學(xué)抗腫瘤藥物治療

1、研究表明，除阿霉素（ADM）等少數(shù)藥物外，其他單一藥物的全身治療大多無效。聯(lián)合應(yīng)用多種藥物作全身治療也無肯定的效果。

2、研究表明肝動脈栓塞化療（TACE）1、3、5年生存率分別為100%、73%、53%，已經(jīng)成為肝癌非手術(shù)治療中的首選方法。

3、經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法（PEI）1、2、3年生存率分別為88.7%、66.5%、25.0%，對較小的肝癌可能有根治效果。

第86頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第87頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三第88頁，共96頁，2023年，2月20日，星期三PEI第89頁，共96頁，2023年