2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-眩暈病例討論

病例(bìnglì)分析

王建戩

2018-4-16

第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。問(wèn)題一：該患者(huànzhě)的診斷？回顧病史：患者張某，男，70歲，主因：“突發(fā)眩暈伴惡心、嘔吐8小時(shí)”入院?；颊哂?018年3月10日上午10時(shí)活動(dòng)過(guò)程中突發(fā)眩暈，自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，約2分鐘自行緩解，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物一次，量約200ml，呈非噴射性，伴雙下肢力弱并摔，病程中不伴有頭痛(tóutòng)、耳鳴、聽(tīng)力下降、半身不遂、偏身麻木、語(yǔ)言不利、四肢抽搐、吞咽嗆咳等癥。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。入院查體：BP166/82mmHg心肺腹（-），雙下肢無(wú)水腫。專(zhuān)科檢查：神志清楚，言語(yǔ)流利，高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大、圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各向活動(dòng)充分，雙側(cè)眼球向右側(cè)水平震顫；雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，雙眼瞼閉合(bìhé)有力，雙上瞼無(wú)下垂，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力適中，腱反射（+），雙側(cè)霍夫曼征（+），雙側(cè)巴彬斯基征（-），雙側(cè)肢體深淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn)，無(wú)腦膜刺激征。中醫(yī)查體：舌暗紅、苔白膩、脈弦滑。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。頭顱CT+頸椎CT：1.腦橋及雙側(cè)島葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞，部分呈陳舊性；2.雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁脫髓鞘改變；3.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管壁鈣化；4.老年性改變；5.頸椎退行性改變；6.C2-3、C3-4、C4-5、C5-6椎間盤(pán)突出；7.C6-7，C7-T1椎間盤(pán)突出，且雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)增生，致雙側(cè)椎間孔狹窄，神經(jīng)根受壓；8.右側(cè)中耳乳突區(qū)占位，膽脂瘤可能性大。頸部血管彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎基底(jīdǐ)動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙增厚伴硬化斑塊形成。TCD檢查：1.大腦各動(dòng)脈硬化；2.雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)大腦前動(dòng)脈血流速度增快。前庭功能測(cè)定：眼動(dòng)、凝視未見(jiàn)異常，視跟蹤試驗(yàn)右向跟蹤不良，位置試驗(yàn)未見(jiàn)異常，雙溫試驗(yàn)示雙側(cè)半規(guī)管反應(yīng)減弱。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。該患者西醫(yī)診斷為：主要診斷：1.腦梗死（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）腦動(dòng)脈硬化其他(qítā)診斷：2.頸動(dòng)脈硬化癥3.高血壓病？4.頸椎病中醫(yī)診斷為：眩暈

第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。問(wèn)題二：需要與哪些疾病(jíbìng)進(jìn)行鑒別？患者以眩暈入院，主要與可引起眩暈的疾病相鑒別。眩暈是一種(yīzhǒnɡ)運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。

第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。眩暈的解剖基礎(chǔ)(jīchǔ)—平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴(lài)于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱(chēng)“平衡(pínghéng)三聯(lián)”：1）視覺(jué)：提供周?chē)矬w的方位和機(jī)體與周?chē)矬w的關(guān)系。2）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。

前庭性眩暈的分類(lèi)

1、周?chē)匝灒呵巴ジ惺芷髦燎巴ド窠?jīng)(shénjīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。

周?chē)灾袠行匝炌蝗话l(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周?chē)暂p，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無(wú)垂直向。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，方向?yàn)樗?、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗(yàn)正常伴隨癥狀聽(tīng)力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征

第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。眩暈的病因診斷1、腦血管性眩暈1）椎基動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：眩暈最常見(jiàn)的病因，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈在解剖上有三個(gè)重要的特點(diǎn)：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動(dòng)脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動(dòng)脈迂曲。（3）椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈硬化。臨床特點(diǎn)為50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，跌倒，一般不伴有耳鳴耳聾，常常(chángcháng)合并頸椎病，TCD可查見(jiàn)椎動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈硬化，小血栓。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。2）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome）：病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。臨床主要(zhǔyào)表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺(jué)障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。3）迷路(mílù)卒中（labyrinthineapoplexy）：又稱(chēng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成，也可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽(tīng)力障礙。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。4）頸性眩暈（cervicalvertigo）：也稱(chēng)椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對(duì)椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺血，如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見(jiàn)。臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐(ǒutù)，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。2、內(nèi)耳性眩暈1）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。貉炞畛Ｒ?jiàn)的病因之一，原因(yuányīn)未明。典型的癥狀是：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽(tīng)神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。2）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’sSyndrome）

（1）良性位置性眩暈：又稱(chēng)內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見(jiàn)。內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當(dāng)處于(chǔyú)某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無(wú)聽(tīng)力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗(yàn)陽(yáng)性可能是唯一的體征。本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈，一般6-8周緩解。診斷此病需慎重，注意與眩暈常見(jiàn)原因相鑒別。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾病；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈(xuànyùn)，數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無(wú)耳鳴、耳聾，也有作者報(bào)告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐。查體可見(jiàn)有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累。這類(lèi)藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧(kuínínɡ)等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽(tīng)力障礙。發(fā)生中毒的主要因素是個(gè)體的易感性，也與劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：A、發(fā)熱、B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進(jìn)行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染(gǎnrǎn)癥狀可與內(nèi)耳眩暈病（Meniere?。┫噼b別。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。3、后顱窩疾?。汉箫B窩疾病也是引起眩暈的常見(jiàn)原因之一，這些(zhèxiē)疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。4、其他少見(jiàn)原因：

偏頭痛性眩暈(xuànyùn)、癲癇性眩暈(xuànyùn)。第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。5、功能性眩暈：植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過(guò)勞有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)感覺(jué)眩暈，可伴有惡心(ěxīn)、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。結(jié)論：綜上所述關(guān)于眩暈的鑒別(jiànbié)及診斷流程，結(jié)合本患者臨床癥狀、體征、輔助檢查診斷為：腦梗死（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）腦動(dòng)脈硬化第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。