2022年醫(yī)學(xué)專題-眩暈癥與梅尼埃病

眩暈(xuànyùn)癥與梅尼埃病

第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈(xuànyùn)（Vertigo）定義：是因機(jī)體對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)；眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué),如:旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、上下浮沉,同時(shí)伴有平衡(pínghéng)障礙等眩暈是一種癥狀，而不是一種獨(dú)立的疾病；是臨床常見(jiàn)的臨床綜合征；第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈(xuànyùn)與前庭器病變(一)“平衡三聯(lián)”前庭系統(tǒng)、視覺(jué)、本體覺(jué)------維持身體平衡只有(zhǐyǒu)當(dāng)不同感官的信號(hào)匯集時(shí)沒(méi)有自相矛盾時(shí)方能保持平衡三者中前庭系統(tǒng)是主要器官（有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能）第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈與前庭(qiántíng)器病變(二)

當(dāng)前庭器病變向中樞傳遞病理性信號(hào)時(shí)，出現(xiàn)——與視覺(jué)、本體覺(jué)傳入的信息矛盾與貯存于大腦的平衡模式迥異(jiǒnɡyì)-----破壞了原有“平衡三聯(lián)”主觀：大腦感到自身空間定位覺(jué)有誤而產(chǎn)生眩暈客觀：平衡障礙第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈是臨床常見(jiàn)(chánɡjiàn)的臨床綜合征；它可涉及臨床各科，如耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)、外科、內(nèi)科、眼科、內(nèi)分泌科等的多種疾病。

部分資料顯示發(fā)病情況眩暈(xuànyùn)的現(xiàn)狀耳鼻喉內(nèi)科神經(jīng)科門診5%7~15%5%~15%住院3%~5%5%~10%6~8%第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。需與眩暈區(qū)分(qūfēn)的幾個(gè)概念

頭暈(tóuyūn)Dizziness頭昏Dizzy暈厥Apopsychia第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈(xuànyùn)的特點(diǎn)突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈，天旋地轉(zhuǎn)；病人睜眼時(shí)周圍的物體繞體轉(zhuǎn)動(dòng)，閉眼時(shí)則感自身在轉(zhuǎn)動(dòng)，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗和血壓下降等迷走神經(jīng)刺激癥狀；發(fā)作時(shí)病人意識(shí)(yìshí)清楚第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈(xuànyùn)的分類引起眩暈的疾病多種多樣(duōzhǒnɡduōyànɡ)、錯(cuò)綜復(fù)雜、頭緒紛亂

眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。幾種傳統(tǒng)(chuántǒng)的分類前庭性眩暈與非前庭性眩暈

前庭性眩暈前庭中樞性眩暈前庭周圍(zhōuwéi)性眩暈

外周性眩暈與中樞性眩暈真性眩暈與假性眩暈第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、前庭(qiántíng)性眩暈耳蝸(ěrwō)前庭性疾病1.梅尼埃氏癥2.突發(fā)性耳聾1/2病人伴眩暈3.急、慢性中耳炎（迷路炎）4.藥物中毒性眩暈前庭性疾病良性(liánɡxìnɡ)陣發(fā)性位置性眩暈暈動(dòng)病RamsyHunt綜合癥前庭神經(jīng)炎大前庭導(dǎo)水管綜合癥（一）前庭周圍性眩暈眩暈的分類（一）第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。（二）前庭中樞性眩暈血管性VBI50～80%病人以眩暈為主訴頸性眩暈肌肉、骨質(zhì)壓迫血管(xuèguǎn),刺激交感神經(jīng)內(nèi)耳血管收縮非血管性橋小腦角腫瘤-聽(tīng)神經(jīng)瘤顱底畸形-顱底凹陷等顱腦外傷性眩暈眩暈性癲癇眩暈(xuànyùn)的分類（一）第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、非前庭(qiántíng)性眩暈1、眼疾病眼肌病、青光眼、屈光不正；2、本體感覺(jué)系疾病脊髓癆、慢性酒精中毒、糙皮病、惡性貧血(pínxuè)；3、全身系統(tǒng)疾病心血管、腦血管、血液、內(nèi)分泌及消化系統(tǒng)疾病均可引起眩暈；4、頸性眩暈：（劃分有爭(zhēng)議）5、精神性眩暈(xuànyùn)的分類（一）第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。

（一）中樞性眩暈(xuànyùn)椎基底動(dòng)脈供血不足(bùzú)小腦、腦干梗塞或出血小腦腫瘤………眩暈(xuànyùn)的分類（二）第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。

（二）外周性眩暈(xuànyùn)梅尼埃病前庭神經(jīng)炎迷路炎內(nèi)耳(nèiěr)損傷…………眩暈(xuànyùn)的分類（二）第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。

中樞性和外周性眩暈(xuànyùn)中樞及外周性急性眩暈的特點(diǎn)中樞性外周性不平衡感嚴(yán)重中度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)很少出現(xiàn)眼震任何方向，可有垂直隨凝視方向直接改變固視抑制失敗水平或旋轉(zhuǎn)不隨凝視方向改變抑制后眼震減弱聽(tīng)力損失很少經(jīng)常變溫試驗(yàn)單側(cè)減弱優(yōu)勢(shì)偏向植物神經(jīng)功能惡心、嘔吐等可有也可能沒(méi)有嚴(yán)重前庭代償慢快第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。如何(rúhé)診斷眩暈

思路(sīlù)？？第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。癥狀：根據(jù)眩暈(xuànyùn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間眩暈持續(xù)發(fā)作時(shí)間可能的疾病數(shù)秒BPPV（良性陣發(fā)性位置性眩暈）數(shù)分鐘-小時(shí)特發(fā)性膜迷路積水（梅尼埃?。├^發(fā)性膜迷路積水（耳梅毒、遲發(fā)性膜迷路積水、Cogan's病，復(fù)發(fā)性的前庭病）數(shù)天前庭神經(jīng)炎發(fā)作時(shí)間變化不等迷路瘺內(nèi)耳外傷家族性前庭神經(jīng)病第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。

體格檢查：

1、眼征

自發(fā)性眼震為旋轉(zhuǎn)性或旋轉(zhuǎn)水平(shuǐpíng)性

2、Romber實(shí)驗(yàn)（閉目難立實(shí)驗(yàn)）

評(píng)估前庭和本體感受器的功能

3、觀察步態(tài)、輪替試驗(yàn)和指鼻試驗(yàn)

評(píng)估小腦功能

第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈(xuànyùn)的相關(guān)檢查一、聽(tīng)力學(xué)評(píng)估純音測(cè)聽(tīng)：了解(liǎojiě)聽(tīng)力損失類型及程度閾上功能檢查及聲衰變?cè)囼?yàn)：了解有無(wú)重振，區(qū)別蝸性及蝸后性病變聲導(dǎo)抗測(cè)試：了解中耳情況耳蝸電圖：了解膜迷路水腫第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。耳聲發(fā)射及耳蝸微音電位(diànwèi)：耳蝸外毛細(xì)胞情況甘油試驗(yàn)：而且根據(jù)需要可用耳蝸電圖、閾上功能、耳聲發(fā)射、前庭功能檢查等進(jìn)行評(píng)估，提高陽(yáng)性率。了解膜迷路水腫情況聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位ABR：了解聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路高通濾過(guò)ABR：了解耳蝸基底膜積水情況切跡性噪音掩蔽ABR：提高對(duì)微小聽(tīng)神經(jīng)瘤的診斷第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈(xuànyùn)的相關(guān)檢查二、前庭(qiántíng)功能評(píng)估外周前庭系統(tǒng)組成：迷路、雙側(cè)各三個(gè)半規(guī)管及兩個(gè)耳石器官第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。

前庭功能檢查臨床意義可判斷(pànduàn)前庭功能正常與否可判斷病變側(cè)別可判斷前庭損傷在中樞還是末梢有助于定性、定位、定量等。是重要的輔助診斷方法

綜合判斷第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。前庭(qiántíng)功能檢查—VNG

1、眼動(dòng)檢查2、半規(guī)管功能(gōngnéng)檢查3、耳石功能檢查4、空間感知功能第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。1、眼動(dòng)檢查(jiǎnchá)眼球移動(dòng)是診斷的最重要手段：

——前庭(qiántíng)信息控制眼球移動(dòng)和姿勢(shì)平衡，而通過(guò)眼球移動(dòng)可更好了解前庭系統(tǒng)病變。檢查種類

主要功能視覺(jué)固視

注視客觀固定圖象視前庭反射

當(dāng)頭位短暫旋轉(zhuǎn)后穩(wěn)定外界事物在視網(wǎng)膜中的圖象視動(dòng)眼震

頭位持續(xù)旋轉(zhuǎn)后保持外界事物在視網(wǎng)膜中的穩(wěn)定圖象平滑跟蹤

注視移動(dòng)的靶子眼球震顫（快相）

注視旋轉(zhuǎn)或迎面駛來(lái)的物體后眼球的復(fù)位掃視

注視目標(biāo)盡快準(zhǔn)確投影在視黃斑上眼轉(zhuǎn)向

眼球向相反方向移動(dòng)使物體同時(shí)出現(xiàn)在雙側(cè)視黃斑上第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。2、半規(guī)管功能(gōngnéng)檢查冷熱雙溫試驗(yàn)：了解哪側(cè)前庭功能異常前庭刺激頻率相當(dāng)于0.003Hz極低頻旋轉(zhuǎn)刺激轉(zhuǎn)椅檢查：根據(jù)(gēnjù)需要可有不同的刺激頻率，可同時(shí)刺激雙側(cè)迷路，是評(píng)價(jià)雙側(cè)前庭病變的金標(biāo)準(zhǔn)。前庭刺激頻率相當(dāng)于0.01~1Hz低頻~中頻旋轉(zhuǎn)刺激搖頭試驗(yàn)（HST）：前庭刺激頻率相當(dāng)于1Hz中頻旋轉(zhuǎn)刺激，與冷熱雙溫試驗(yàn)結(jié)合，可用于判斷前庭代償情況及病程第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。3、耳石功能(gōngnéng)檢查前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）：了解球囊功能，可提供球囊-前庭下神經(jīng)功能的診斷信息。異常表現(xiàn)為引出P13N23振幅降低(jiàngdī)、消失或潛伏期延長(zhǎng)。此項(xiàng)檢查結(jié)合冷熱試驗(yàn)有助于定側(cè)診斷及病變范圍的確定變位試驗(yàn)：Dix-Hallpike診斷后或前半規(guī)管BPPVSide-LyingTest：診斷后半規(guī)管BPPV滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(RollTest)：診斷水平半規(guī)管BPPV主觀重力垂直線試驗(yàn)（SVV）：是比較穩(wěn)定的一個(gè)參數(shù),可以作為評(píng)價(jià)前庭耳石器的方法第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。變位(biànwèi)試驗(yàn)（Positioningtest）后半窺管源性bppv：Ｄix－Ｈallpike\Side-lying試驗(yàn)(shìyàn)水平半窺管源性bppv：仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、空間感知(gǎnzhī)功能姿勢(shì)控制(kòngzhì)：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。常見(jiàn)的耳源性眩暈（前庭(qiántíng)周圍性眩暈）梅尼埃病BPPV前庭(qiántíng)神經(jīng)元炎遲發(fā)性膜迷路積水……第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。梅尼埃?。∕énièreDisease)第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。概述(ɡàishù)原因不明（特發(fā)性膜迷路水腫）膜迷路積水為基本(jīběn)病理改變,以發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴和耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。發(fā)病率每年約5/10萬(wàn)~157/10萬(wàn)發(fā)病年齡以40~60歲為高發(fā)多單耳發(fā)病(ProsperMeniere，1799~1862，描述(miáoshù))第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。病因(bìngyīn)不明發(fā)病機(jī)制(jīzhì)學(xué)說(shuō)：1內(nèi)淋巴管機(jī)械阻塞與吸收障礙2免疫反應(yīng)3內(nèi)耳缺血4其它第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。癥狀(zhèngzhuàng)（癥狀(zhèngzhuàng)性的診斷）1.發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失。2.波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重(jiāzhòng)。至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3.可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。典型(diǎnxíng)病例病史：女，42歲，發(fā)作性眩暈伴右耳聽(tīng)力下降、耳鳴1年余純音測(cè)聽(tīng)：右耳上升型感音神經(jīng)性聾（低頻PTA45dB）甘油試驗(yàn)陽(yáng)性耳蝸電圖：右-sp/Ap=0.6提示右耳膜(ěrmó)迷路水腫服用50%甘油(ɡānyóu)后3小時(shí)服用甘油前第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。眩暈(xuànyùn)的治療1、一般治療急性眩暈發(fā)作的病人，應(yīng)靜臥，避免光刺激，解除(jiěchú)精神緊張。2、心理治療對(duì)久病、頻繁發(fā)作辦神經(jīng)衰弱的患者要多耐心解釋，消除思想負(fù)擔(dān)第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。3、對(duì)癥治療:可選用以下藥物①鎮(zhèn)靜劑和安定劑：魯米那、地西泮等。②抗組織胺藥物：鹽酸異丙嗪、鹽酸苯海拉明、撲爾敏等。③止吐劑：氯丙嗪、胃復(fù)安等。④抗膽堿藥物：氫溴酸東莨菪堿、阿托品。⑤血管擴(kuò)張(kuòzhāng)藥物：煙酸、654－2、地巴唑等。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。4、病因(bìngyīn)治療

有明確病因者，應(yīng)積極對(duì)因治療。5、前庭康復(fù)治療

第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。梅尼埃病的治療(zhìliáo)藥物治療:約80%藥物治療有效改善內(nèi)耳微循環(huán)、解除膜迷路積水發(fā)作(fāzuò)期敏使朗激素利尿藥前庭抑制藥物對(duì)癥第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。鼓室內(nèi)(shìnèi)藥物注射---內(nèi)耳圓窗膜灌

1、激素(jīsù)：地塞米松25mg/ml或甲基強(qiáng)的松龍

2、慶大霉素：pH值調(diào)到6.4，濃度為26.7mg/Ml第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。Minuet低壓(dīyā)脈沖發(fā)生器約80%藥物治療(zhìliáo)有效約20%患者保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療眩暈癥狀持續(xù)、嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療(zhìliáo)不能控制，并影響日常生活、工作