質(zhì)控流程(醫(yī)療部分)

太原市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制流程（醫(yī)療部分）太原市中醫(yī)醫(yī)院前言醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，抓好醫(yī)療質(zhì)量是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員、管理人員義不容辭的責(zé)任，需要百倍的認(rèn)真與勤奮，而醫(yī)療質(zhì)量控制就是實(shí)現(xiàn)優(yōu)良醫(yī)療質(zhì)量的過程，醫(yī)療質(zhì)量控制的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院的生死存亡。中醫(yī)是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，是一門博大精深的科學(xué)，中醫(yī)醫(yī)院及其人員更需要運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量控制使中醫(yī)診療活動(dòng)走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我院在醫(yī)療質(zhì)量控制上訂立并實(shí)施了一系列制度措施，但是隨著醫(yī)院的發(fā)展、規(guī)模的不斷擴(kuò)大、新技術(shù)新項(xiàng)目的不斷增多，我院醫(yī)療質(zhì)量控制的軟肋日益凸顯出來。我院在多年工作的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)、繼承創(chuàng)新，參考其他先進(jìn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)、博采眾長，編寫出了這本《醫(yī)療質(zhì)量控制流程》。該流程較為全面地反映了門診和病房工作中容易出現(xiàn)的“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”，相信該流程能為全院的醫(yī)療質(zhì)量控制提供一個(gè)“與時(shí)俱進(jìn)”的“新標(biāo)準(zhǔn)”。該書要做到人手一冊，使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中主動(dòng)避免觸及“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”，使全院醫(yī)務(wù)人員自覺成為遵守規(guī)章制度的模范，由此促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高。祝中醫(yī)事業(yè)、中醫(yī)管理事業(yè)走向世界、走向輝煌！二〇一一年七月本流程編寫人員主編：焦國梅副主編：劉克勤編委：劉偉宮樹珍王映萍主審：楊慧莉目錄臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（門診部分）················1門診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖···················2門診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖·······················5抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（門診）··············6中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診）··········8侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）·········10醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）···················13臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（住院部分）···············15醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖············16主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖············18主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖······················20住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖······················22疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖··················25死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖······················27危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖······················28會(huì)診流程質(zhì)量控制圖······························30轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖························32術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖······················34手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖··························35臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖··················37抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（住院）·············39中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（住院）··········41侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）··········43住院患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖·······················46醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（住院）·····················48醫(yī)保患者流程質(zhì)量控制圖···························50各臨床科室適用的質(zhì)量控制流程·······················52附：《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）···········································55《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）···········································63臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（門診部分）侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）門診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖門診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖接診門診收費(fèi)醫(yī)療糾紛侵入操作門診患者藥品抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（門診）中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診）門診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖患者患者接診并登記詢問病史①體格檢查②書寫病歷③初步診斷完善輔助檢查⑤醫(yī)囑診斷不明確辨證施治診斷明確復(fù)診需住院患者住院（無病房科室可考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）開具處方④請上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室會(huì)診34121、要求：門診醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①詢問病史采用《診斷學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008）“第一篇問診”之標(biāo)準(zhǔn)；②體格檢查操作采用《診斷學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008）“第二篇體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用《中醫(yī)診斷學(xué)》（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；③書寫門診病歷采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）“第一章基本要求”、“第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求”之標(biāo)準(zhǔn)；④開具處方采用《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）正文及中醫(yī)飲片處方舉例、中成藥處方舉例的標(biāo)準(zhǔn)；⑤完善輔助檢查采用《太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）》進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：⑴（常見）跳過必要程序，造成診斷依據(jù)不充分實(shí)施門診治療（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C04d。⑵（常見）跳過必要程序，造成入院治療依據(jù)不充分直接收入院治療（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C04d。⑶（常見）不認(rèn)真書寫門診登記本，應(yīng)包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、就診日期、初診復(fù)診、病名（初步診斷、包括證型）、發(fā)病日期、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等10項(xiàng)。（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)B01。⑷（常見）門診病歷書寫質(zhì)量：對(duì)初診患者，醫(yī)師須在一本通上完整填寫就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷（包括證型）、診斷診療計(jì)劃和醫(yī)師簽名等12項(xiàng)。復(fù)診記錄：包括復(fù)診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、必要的體檢和輔助檢查及結(jié)果，診斷（包括證型，含補(bǔ)充診斷），診斷診療計(jì)劃和醫(yī)師簽全名等；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)B02。⑸（常見）應(yīng)檢查項(xiàng)目出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；“太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)申請報(bào)告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、年齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋章（圖例4所示）；“放射科檢查會(huì)診報(bào)告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫申請日期、第X次X線檢查、門診號(hào)、姓名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見、臨床診斷、檢查部位，申請醫(yī)師簽字并蓋章（圖例4所示）；“CT申請單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、住址、醫(yī)院及科別、聯(lián)系電話、臨床癥狀及體征，有其他檢查結(jié)果時(shí)必須填寫（圖例4所示）；“彩超檢查申請單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、申請科室、申請醫(yī)生、申請日期、如有其他特殊檢查要求必須填寫（圖例4所示）；“心電圖申請單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、血壓、臨床診斷及要求、申請日期、申請醫(yī)師，有其他檢查結(jié)果、用藥情況的必須如實(shí)填寫（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)B03a、B03b⑹其他注意事項(xiàng)。門診患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖患者自行到收費(fèi)處劃價(jià)、繳費(fèi)患者自行到收費(fèi)處劃價(jià)、繳費(fèi)由醫(yī)師、護(hù)士代患者劃價(jià)、繳費(fèi)患者保存發(fā)票、診療科室保存小票醫(yī)師實(shí)施診療、開具交費(fèi)單門診患者、病情病情醫(yī)師、護(hù)士未將發(fā)票交至患者手中11離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》（山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月）之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：⑴如果醫(yī)師、護(hù)士代患者劃價(jià)、繳費(fèi)，相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士必須將發(fā)票交至患者手中才算合格，否則視同收取現(xiàn)金；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C04b；必要時(shí)由紀(jì)檢、行風(fēng)辦、監(jiān)察室將會(huì)同醫(yī)務(wù)科、門診部、質(zhì)控科、核算辦共同進(jìn)行專項(xiàng)整治，對(duì)已發(fā)現(xiàn)并查實(shí)存在此問題的科室、個(gè)人嚴(yán)懲、決不姑息遷就。⑵交費(fèi)單上的項(xiàng)目必須符合《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》（山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月）之標(biāo)準(zhǔn)，以免引發(fā)不必要的糾紛；處罰：由審計(jì)科會(huì)同門診部等相關(guān)科室查處。⑶其他注意事項(xiàng)?？咕胤旨?jí)制度流程質(zhì)量控制圖（門診）抗菌素分級(jí)抗菌素分級(jí)特殊使用限制使用非限制使用住院醫(yī)師及以上主任（副主任）醫(yī)師或科主任簽字主治醫(yī)師以上簽字輕度與局部感染患者首先選用使用嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感121、要求：醫(yī)師必須對(duì)抗菌素分級(jí)制度有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，在自身權(quán)限范圍內(nèi)使用抗菌素，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕13號(hào)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)、《山西省抗菌藥物分級(jí)管理及分級(jí)使用辦法（試行）》(晉衛(wèi)醫(yī)[2007]19號(hào))之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：⑴住院醫(yī)師對(duì)限制使用的抗菌素未經(jīng)過中級(jí)職稱以上醫(yī)師簽字（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C14。⑵副主任醫(yī)師以下醫(yī)師使用特殊使用抗菌素時(shí)未經(jīng)副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任簽字（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C14。⑶其他注意事項(xiàng)。中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診）含毒性中藥材的中含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理A辯證使用是防止中毒的關(guān)鍵注意合理配伍注意用量毒性藥物的保管、驗(yàn)收、調(diào)配、核對(duì)等制度加強(qiáng)中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測認(rèn)真執(zhí)行中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報(bào)告制度BC開展中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度臨床藥師制度111321、要求：醫(yī)師必須對(duì)中成藥合理應(yīng)用有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，做到合理使用中成藥，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào)）之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：⑴辨證使用、合理配伍、注意用量是醫(yī)師使用含毒性中藥材的中成藥最應(yīng)注意的地方，也是醫(yī)師最容易出現(xiàn)過度自信導(dǎo)致應(yīng)用此類中成藥不當(dāng)、甚至引發(fā)中毒的地方（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C11a⑵有無中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案，是否認(rèn)真執(zhí)行，是對(duì)付中藥材不良反應(yīng)的重點(diǎn)（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C11b。⑶嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報(bào)告制度（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C11d。⑷其他注意事項(xiàng)。侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢醫(yī)師或助手在《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后各項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)師或助手在《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容門診患者具備采用侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療的適應(yīng)癥、病情病情醫(yī)師選取治療部位②清點(diǎn)器械、數(shù)量必須相符、問題器械（損毀、殘舊）報(bào)廢27683門診患者必須簽署《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》③、病情病情醫(yī)師妥善消毒①醫(yī)師妥善止血、封閉治療部位①醫(yī)師實(shí)施治療②55414門診患者無需簽署《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》、病情病情醫(yī)師區(qū)分是否強(qiáng)制性簽署《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》③、病情病情順利治療治療并發(fā)癥②1、要求：實(shí)施中醫(yī)傳統(tǒng)療法的醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①②總體上采用中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)針灸技術(shù)操作規(guī)范》GB/T21709.1~20—2008；穴位選取采用中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2006年9月18日發(fā)布、同年12月1日實(shí)施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)腧穴的名稱與定位》GB/T12346—2006，于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位》GB/T13734—2008；①操作部位消毒、妥善止血、封閉治療部位等亦可按照采用《外科學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編吳在德吳肇漢，2008）“第二章無菌術(shù)”進(jìn)行操作；②選取治療部位、實(shí)施治療、治療并發(fā)癥等亦可采用《中醫(yī)針灸學(xué)》（21世紀(jì)課程教材，人民衛(wèi)生出版社，徐恒澤主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；③《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》采用我院醫(yī)務(wù)科發(fā)布之標(biāo)準(zhǔn)格式。3、注意事項(xiàng)：⑴（常見）跳過必要的程序——對(duì)于我院規(guī)定必須簽署《太原市中醫(yī)醫(yī)院侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》的侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法項(xiàng)目，出現(xiàn)了患者未簽署該同意書，或者未完整填寫該同意書上的各項(xiàng)內(nèi)容即實(shí)施治療（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C12a。⑵（常見）跳過必要的程序——醫(yī)師或助手未在《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C12c⑶（常見）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況，尤其是器械的完好情況（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C12b。⑷（常見）醫(yī)師未準(zhǔn)確選取治療部位、或?qū)嵤┲委煏r(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C12b。⑸（常見）醫(yī)師或助手未對(duì)患者進(jìn)行妥善消毒、術(shù)后止血、封閉治療部位（圖例5所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C12b。⑹（常見）醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施后清點(diǎn)器械數(shù)量出現(xiàn)不相符、問題器械不舍得報(bào)廢，此類器械必須報(bào)廢（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C12d。⑺（常見）中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后，醫(yī)師或助手在《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上未如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后的各項(xiàng)內(nèi)容，或者出現(xiàn)填寫不全的情況（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C12c。⑻（常見）將《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上傳統(tǒng)療法實(shí)施前、實(shí)施后的各項(xiàng)內(nèi)容在同一時(shí)間填寫的違規(guī)情況（圖例5所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C12c、C12d。⑼其他注意事項(xiàng)。醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人(醫(yī)護(hù)人員)負(fù)責(zé)寫出事實(shí)經(jīng)過，同時(shí)向患者或家屬做好溝通、解釋、解答工作科主任組織本科人員討論總結(jié)制定杜絕類似糾紛的制度科主任書寫討論意見科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋報(bào)醫(yī)務(wù)科備案解釋、調(diào)解有效醫(yī)療糾紛解決解釋、調(diào)解無效及早上報(bào)醫(yī)務(wù)科附書面材料醫(yī)務(wù)科調(diào)查了解醫(yī)務(wù)科組織科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋解釋、調(diào)解無效醫(yī)務(wù)科上報(bào)市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解無效、患者申請事故鑒定法律辦聘請律師，并組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室準(zhǔn)備應(yīng)訴調(diào)解無效、患者提起訴訟醫(yī)務(wù)科、科主任及當(dāng)事人提供材料醫(yī)療事故鑒定協(xié)商解決成功協(xié)商解決無效、患者提起訴訟法院判決醫(yī)院、當(dāng)事人無過錯(cuò)醫(yī)院、當(dāng)事人有過錯(cuò)處罰科室及當(dāng)事人完善類似糾紛的防范措施211、要求：醫(yī)師、護(hù)士必須避免可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，對(duì)于顯著存在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡力解決。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第351號(hào)）衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》、《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度》等相關(guān)規(guī)定。3、注意事項(xiàng)：⑴容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決后未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案的情況（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C17c。⑵容易出現(xiàn)由于種種情況導(dǎo)致拖延向醫(yī)務(wù)科上報(bào)的情況（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（門診部分）編號(hào)C17d。⑶其他注意事項(xiàng)。臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（住院部分）核心制度核心制度住院患者醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖住院患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖外科專用會(huì)診流程質(zhì)量控制圖接診疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖中醫(yī)治療侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）危重處置醫(yī)療糾紛費(fèi)用醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖醫(yī)保藥品抗菌素分級(jí)制度流程質(zhì)量控制圖（住院）輸血臨床輸血管理制度制度流程質(zhì)量控制圖中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（住院）死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖查房醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（住院）醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖患者入院患者入院、病情病情科主任例會(huì)主管醫(yī)師接診、病情病情科主任例會(huì)采集病史①、病情病情科主任例會(huì)體格檢查②、病情病情科主任例會(huì)12下達(dá)醫(yī)囑⑤開具處方④完善檢查⑥健康教育3書寫病歷③、病情病情科主任例會(huì)1、要求：主管醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①詢問病史采用《診斷學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008）“第一篇問診”之標(biāo)準(zhǔn)；②體格檢查操作采用《診斷學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008）“第二篇體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用《中醫(yī)診斷學(xué)》（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；③書寫住院病歷采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）“第一章基本要求”、“第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求”之標(biāo)準(zhǔn)；④開具處方采用《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）全文之標(biāo)準(zhǔn)；⑤下達(dá)醫(yī)囑采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；⑥完善輔助檢查采用《太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）》進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：⑴（常見）跳過必要程序，直接開具醫(yī)囑、書寫病歷（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A05。⑵（常見）跳過必要的下達(dá)醫(yī)囑、開具處方、完善檢查、健康教育等程序直接書寫病歷（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A05。⑶（常見）應(yīng)檢查項(xiàng)目出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；“太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)申請報(bào)告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、年齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋章（圖例3所示）；“放射科檢查會(huì)診報(bào)告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫申請日期、第X次X線檢查、門診號(hào)、姓名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見、臨床診斷、檢查部位，申請醫(yī)師簽字并蓋章（圖例3所示）；“CT申請單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、住址、醫(yī)院及科別、聯(lián)系電話、臨床癥狀及體征，有其他檢查結(jié)果時(shí)必須填寫（圖例3所示）；“彩超檢查申請單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、申請科室、申請醫(yī)生、申請日期、如有其他特殊檢查要求必須填寫（圖例3所示）；“心電圖申請單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、血壓、臨床診斷及要求、申請日期、申請醫(yī)師，有其他檢查結(jié)果、用藥情況的必須如實(shí)填寫（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A07a⑷其他注意事項(xiàng)。主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖所管轄患者所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難危重患者隨時(shí)查房①每周查房兩次以上①72小時(shí)內(nèi)查房①擬定診療計(jì)劃記錄病程④查看檢查報(bào)告⑤詢問病情②詢問病情②體格檢查③體格檢查③查看檢查報(bào)告⑤審核診治方案審核診療方案與家屬溝通修正醫(yī)囑記錄相關(guān)醫(yī)療文書④記錄病程④111333221、要求：主任（副主任）醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①主任（副主任）醫(yī)師查房采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》，按照主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是“背”、“查”、“問”、“講”、“解”的程序進(jìn)行；②詢問病情采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“主任（副主任）醫(yī)師查房”里“查”的標(biāo)準(zhǔn)；③體格檢查操作采用《診斷學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008）“第二篇體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用《中醫(yī)診斷學(xué)》（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；④病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）之標(biāo)準(zhǔn)；⑤檢查報(bào)告采用《太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）》進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：⑴（常見）未及時(shí)完成所要求的按時(shí)查房，未按《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06a、A06c⑵（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢查報(bào)告等程序直接審核診療（診治）方案（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06b。⑶（常見）未及時(shí)記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書，并及時(shí)簽字（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06d。⑷其他注意事項(xiàng)。主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖2所管轄患者2所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難危重患者隨時(shí)查房①每周查房兩次以上①48小時(shí)內(nèi)查房①擬定診療計(jì)劃下達(dá)醫(yī)囑④查看檢查報(bào)告⑥詢問病情②詢問病情②體格檢查③體格檢查③查看檢查報(bào)告⑥審核診治方案審核診療方案與家屬溝通下達(dá)醫(yī)囑④記錄相關(guān)醫(yī)療文書⑤記錄病程⑤11144422記錄病程⑤向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)351、要求：主治醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①主治醫(yī)師查房采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》，按照主治醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”的程序進(jìn)行；②詢問病情采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“主治醫(yī)師查房”里“查”的標(biāo)準(zhǔn)；③體格檢查操作采用《診斷學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008）“第二篇體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用《中醫(yī)診斷學(xué)》（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；④下達(dá)醫(yī)囑采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；⑤病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；⑥檢查報(bào)告采用《太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）》進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：⑴（常見）未及時(shí)完成查房，未按《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06a、A06c⑵（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢查報(bào)告等程序直接制定或者審核診療（診治）方案、下達(dá)醫(yī)囑、記錄病程（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06b。⑶（常見）容易忽略向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)環(huán)節(jié)（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06。⑷（常見）未及時(shí)記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書，并及時(shí)簽字（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06d。⑸應(yīng)注意與家屬的溝通（圖例5所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A17a、A17b、A17c、A17⑹其他注意事項(xiàng)。住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖2所管轄患者2所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難危重患者隨時(shí)查房④每日上下午查房病房各一次④擬定診療計(jì)劃下達(dá)醫(yī)囑③查看檢查報(bào)告⑦詢問病情⑤詢問病情⑤體格檢查②體格檢查②查看檢查報(bào)告⑦向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)擬定診療計(jì)劃調(diào)整治療方案下達(dá)或修改醫(yī)囑③記錄醫(yī)療過程⑥記錄病程⑥11534記錄首次病程⑥與家屬溝通體格檢查②采集病史①5初步診斷561、要求：住院醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①詢問病史采用《診斷學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008）“第一篇問診”之標(biāo)準(zhǔn)；②體格檢查操作采用《診斷學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌潘祥林，2008）“第二篇體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用《中醫(yī)診斷學(xué)》（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；③下達(dá)或修改醫(yī)囑采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；④住院醫(yī)師查房采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》，按照住院醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級(jí)醫(yī)師查房要求，尤其是“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”的程序進(jìn)行；⑤詢問病情采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“住院醫(yī)師查房”里“察、問、聽”的標(biāo)準(zhǔn)；⑥首次病程記錄、病程記錄、醫(yī)療過程記錄采用《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；⑦檢查報(bào)告采用《太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定（2011版）》進(jìn)行相互認(rèn)定，為患者減少費(fèi)用。3、注意事項(xiàng)：⑴（常見）未及時(shí)完成查房，未按《太原市中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06a、A06c。⑵（常見）跳過必要的采集病史、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序直接作出初步診斷、擬定診療計(jì)劃、甚至下達(dá)醫(yī)囑、書寫首次病程記錄（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A05、A06b。⑶（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序直接擬定診療計(jì)劃、下達(dá)醫(yī)囑、甚至記錄病程（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A05、A06b。⑷（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢驗(yàn)報(bào)告等程序、在未向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的情況下擅自調(diào)整治療方案、并記錄相關(guān)文書（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06b、A17a、A17b、A17c、A17⑸（常見）未及時(shí)書寫首次病程記錄、記錄病程、記錄相關(guān)醫(yī)療文書，并及時(shí)簽字（圖例5所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A06d。⑹對(duì)于疑難、危重患者尤其應(yīng)注意與家屬的溝通（圖例6所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A17a、A17b、A17c、A17⑺其他注意事項(xiàng)。疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖上級(jí)醫(yī)師同意上級(jí)醫(yī)師同意科主任批準(zhǔn)確定討論時(shí)間準(zhǔn)備病歷召開討論會(huì)主管醫(yī)師申請組織實(shí)施討論確定討論病例、病情病情查閱資料明確診斷制定診療方案1完善記錄21、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度》中“疑難病例討論制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：⑴組織實(shí)施討論時(shí)出現(xiàn)討論不充分情形（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A09b。⑵記錄不完善（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A09a。⑶其他注意事項(xiàng)。死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案結(jié)論準(zhǔn)備死亡病例相關(guān)資料確定討論會(huì)時(shí)間與參會(huì)人員召開討論會(huì)明確死亡原因分析救治方案總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)完善記錄121、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度》中“死亡病例討論制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：⑴總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)時(shí)容易出現(xiàn)不認(rèn)真的情況（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A10b。⑵記錄不完善的情況（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A10b、A10a⑶其他注意事項(xiàng)。危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖危重患者危重患者正常上班時(shí)間重大搶救非正常上班時(shí)間或特殊情況主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)參加搶救主管醫(yī)師適時(shí)與家屬溝通，書面或口頭（搶救時(shí)）告知病危家屬簽字同意嚴(yán)格遵守?fù)尵纫?guī)程和預(yù)案醫(yī)師補(bǔ)充醫(yī)囑口頭醫(yī)囑護(hù)士口頭復(fù)述搶救記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)記錄具體到分鐘及時(shí)補(bǔ)充記錄醫(yī)囑正式醫(yī)囑確保搶救設(shè)施的完好性、藥品的完整性1234651、要求：醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度》中“危重患者搶救制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：⑴搶救科室容易出現(xiàn)藥品、設(shè)施不到位的情況，應(yīng)在日常加以檢查核對(duì)（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A11e。⑵判定為重大搶救時(shí)未及時(shí)通知科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A11d。⑶未及時(shí)與患者家屬溝通、告知病危，甚至造成不必要的糾紛（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A11f。⑷醫(yī)師在護(hù)士執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A11g。⑸執(zhí)行口頭醫(yī)囑前護(hù)士未口頭復(fù)述（圖例5所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A11g。⑹醫(yī)師的記錄未具體到分鐘（圖例6所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A11c。⑺其他注意事項(xiàng)。會(huì)診流程質(zhì)量控制圖確定會(huì)診時(shí)間確定會(huì)診時(shí)間主管醫(yī)師準(zhǔn)備資料會(huì)診科主任提出申請?jiān)簝?nèi)會(huì)診院外會(huì)診科主任提出申請醫(yī)務(wù)科同意并組織確定會(huì)診時(shí)間科間會(huì)診記錄確定是否執(zhí)行會(huì)診意見主管醫(yī)師提出申請上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診申請受邀科室醫(yī)師到位準(zhǔn)備相關(guān)資料醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施會(huì)診明確診斷制定實(shí)施方案2131、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度》中“會(huì)診制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：⑴邀請會(huì)診科室容易出現(xiàn)過于自信、延誤請求會(huì)診時(shí)機(jī)的情況（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A08e。⑵受邀科室醫(yī)師容易出現(xiàn)到位時(shí)間延誤情況（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A08c。⑶未執(zhí)行會(huì)診意見，應(yīng)詳細(xì)記錄未執(zhí)行會(huì)診意見的原因（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A08b。⑷其他注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖患者情況尚可患者情況尚可與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系、征得同意請轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意轉(zhuǎn)入科內(nèi)討論或科主任提出；充分告知患者或家屬限于技術(shù)、設(shè)備條件對(duì)患者無法進(jìn)行診治、病情病情業(yè)務(wù)副院長或總值班或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院并記錄于《轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本》1432患者情況差，可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡留院處置已度過危險(xiǎn)病情穩(wěn)定醫(yī)護(hù)人員陪送+攜帶病歷摘要轉(zhuǎn)出科室派人陪送到轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師下醫(yī)囑、書寫記錄，住院處登記向轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師交代情況轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄、通知住院處AB56轉(zhuǎn)出科室記錄于《轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本》5離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度》中“轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：⑴容易出現(xiàn)與家屬未進(jìn)行充分溝通、甚至造成醫(yī)療糾紛的情況（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A12b。⑵容易出現(xiàn)患者情況差、可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡，醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)行留院處置直到病情穩(wěn)定、或者已度過危險(xiǎn)，造成了一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A12c⑶容易出現(xiàn)病情較重患者在轉(zhuǎn)院途中無醫(yī)護(hù)人員陪送的情況（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A12d。⑷容易出現(xiàn)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系不充分的情況（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A12。⑸容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)無人陪送的情況（圖例5所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A12d、A12e。⑹容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出科室未通知住院處已將患者轉(zhuǎn)出的情況（圖例6所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A12f。⑺其他注意事項(xiàng)。術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖上級(jí)醫(yī)師同意上級(jí)醫(yī)師同意科主任批準(zhǔn)確定時(shí)間準(zhǔn)備病歷召開討論會(huì)確定手術(shù)方案及時(shí)間主管醫(yī)師申請中大型手術(shù)、病情病情完善記錄查閱資料討論手術(shù)、麻醉可行性及方案11、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度》中“術(shù)前病例討論制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：⑴討論手術(shù)、麻醉可行性及方案時(shí)出現(xiàn)討論不充分情形（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A14b。⑵其他注意事項(xiàng)。手術(shù)分級(jí)管理質(zhì)量控制圖手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)資格準(zhǔn)入類手術(shù)醫(yī)院臨床技術(shù)管理委員會(huì)最終裁定手術(shù)醫(yī)師是否可進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)院科兩級(jí)管理并實(shí)施手術(shù)分級(jí)制度進(jìn)行年度動(dòng)態(tài)管理醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)自身分級(jí)的意見醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的特殊手術(shù)同意不同意根據(jù)病情提升手術(shù)級(jí)別科主任負(fù)責(zé)日常監(jiān)督科主任負(fù)責(zé)日常監(jiān)督醫(yī)師報(bào)請科主任增派相應(yīng)手術(shù)級(jí)別醫(yī)師主持手術(shù)醫(yī)師越級(jí)繼續(xù)手術(shù)手術(shù)終止科主任干預(yù)麻醉科停手術(shù)繼續(xù)手術(shù)ABC1完成手術(shù)丙級(jí)病歷甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛是否降低手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別1、要求：實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師必須遵守上述管理制度。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度》中“手術(shù)分級(jí)管理制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：⑴越級(jí)手術(shù)醫(yī)師繼續(xù)違規(guī)完成手術(shù)、判定為丙級(jí)病歷、甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A15b。⑵其他注意事項(xiàng)。臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖患者出現(xiàn)臨床輸血指征患者出現(xiàn)臨床輸血指征患者簽署知情同意書醫(yī)師開具配血檢驗(yàn)單護(hù)士取血、查對(duì)患者姓名、年齡、性別、診斷、血型、配血試驗(yàn)結(jié)果主管醫(yī)師和兩名護(hù)士共同審核供血者和受血者的姓名、年齡、性別、血型、配血試驗(yàn)結(jié)果，做好完善記錄，在病程中簽字確認(rèn)為患者輸血觀察患者在輸血過程中的表現(xiàn)、是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室取血配血型121、要求：醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)臨床輸血管理制度有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，為患者安全輸血，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第6號(hào)）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號(hào)、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕151號(hào)、《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度》的“臨床用血管理制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：⑴主管醫(yī)師和兩名護(hù)士共同供血者和受血者的姓名、年齡、性別、血型、配血試驗(yàn)結(jié)果，做好完善記錄，在病程中簽字確認(rèn)，避免發(fā)生人為失誤（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A13c。⑵注意觀察患者在輸血期間的表現(xiàn)，特別注意輸血反應(yīng)的發(fā)生（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A13d。⑶其他注意事項(xiàng)?？咕胤旨?jí)制度流程質(zhì)量控制圖（住院）抗菌素分級(jí)抗菌素分級(jí)特殊使用限制使用非限制使用住院醫(yī)師及以上主任（副主任）醫(yī)師或科主任簽字主治醫(yī)師以上簽字輕度與局部感染患者首先選用使用嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感121、要求：醫(yī)師必須對(duì)抗菌素分級(jí)制度有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，在自身權(quán)限范圍內(nèi)使用抗菌素，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕13號(hào)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)、《山西省抗菌藥物分級(jí)管理及分級(jí)使用辦法（試行）》(晉衛(wèi)醫(yī)[2007]19號(hào))之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：⑴住院醫(yī)師對(duì)限制使用的抗菌素未經(jīng)過中級(jí)職稱以上醫(yī)師簽字（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A23。⑵副主任醫(yī)師以下醫(yī)師使用特殊使用抗菌素時(shí)未經(jīng)副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任簽字（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A23。⑶其他注意事項(xiàng)。中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（住院）含毒性中藥材的中含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理A辯證使用是防止中毒的關(guān)鍵注意合理配伍注意用量毒性藥物的保管、驗(yàn)收、調(diào)配、核對(duì)等制度加強(qiáng)中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測認(rèn)真執(zhí)行中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報(bào)告制度BC開展中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度臨床藥師制度111321、要求：醫(yī)師必須對(duì)中成藥合理應(yīng)用有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，做到合理使用中成藥，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào)）之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：⑴辨證使用、合理配伍、注意用量是醫(yī)師使用含毒性中藥材的中成藥最應(yīng)注意的地方，也是醫(yī)師最容易出現(xiàn)過度自信導(dǎo)致應(yīng)用此類中成藥不當(dāng)、甚至引發(fā)中毒的地方（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A20a。⑵有無中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案，是否認(rèn)真執(zhí)行，是對(duì)付中藥材不良反應(yīng)的重點(diǎn)（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A20b。⑶嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報(bào)告制度（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A20d。⑷其他注意事項(xiàng)。侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢醫(yī)師或助手在《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后各項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)師或助手在《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容住院患者具備采用侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療的適應(yīng)癥、病情病情醫(yī)師選取治療部位②清點(diǎn)器械、數(shù)量必須相符、問題器械（損毀、殘舊）報(bào)廢27683住院患者必須簽署《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》③、病情病情醫(yī)師妥善消毒①醫(yī)師妥善止血、封閉治療部位①醫(yī)師實(shí)施治療②55414住院患者無需簽署《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》、病情病情醫(yī)師區(qū)分是否強(qiáng)制性簽署《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》③、病情病情順利治療治療并發(fā)癥②1、要求：實(shí)施中醫(yī)傳統(tǒng)療法的醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個(gè)過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①②總體上采用中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)針灸技術(shù)操作規(guī)范》GB/T21709.1~10—2008；穴位選取采用中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)于2006年9月18日發(fā)布、同年12月1日實(shí)施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)腧穴的名稱與定位》GB/T12346—2006，于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位》GB/T13734—2008；①操作部位消毒、妥善止血、封閉治療部位等亦可按照采用《外科學(xué)》第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編吳在德吳肇漢，2008）“第二章無菌術(shù)”進(jìn)行操作；②選取治療部位、實(shí)施治療、治療并發(fā)癥等亦可采用《中醫(yī)針灸學(xué)》（21世紀(jì)課程教材，人民衛(wèi)生出版社，徐恒澤主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；③《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》采用我院醫(yī)務(wù)科發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)格式。3、注意事項(xiàng)：⑴（常見）跳過必要的程序——對(duì)于我院規(guī)定必須簽署《太原市中醫(yī)醫(yī)院侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》的侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法項(xiàng)目，出現(xiàn)了患者未簽署該同意書，或者未完整填寫該同意書上的各項(xiàng)內(nèi)容即實(shí)施治療（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A21a。⑵（常見）跳過必要的程序——醫(yī)師或助手未在《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施前各項(xiàng)內(nèi)容（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A21c。⑶（常見）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項(xiàng)情況，尤其是器械的完好情況（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A21b。⑷（常見）醫(yī)師未準(zhǔn)確選取治療部位、或?qū)嵤┲委煏r(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A21b。⑸（常見）醫(yī)師或助手未對(duì)患者進(jìn)行妥善消毒、術(shù)后止血、封閉治療部位（圖例5所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A21b。⑹（常見）醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施后清點(diǎn)器械數(shù)量出現(xiàn)不相符、問題器械不舍得報(bào)廢，此類器械必須報(bào)廢（圖例3所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A21d。⑺（常見）中醫(yī)傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后，醫(yī)師或助手在《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上未如實(shí)填寫傳統(tǒng)療法實(shí)施完畢后的各項(xiàng)內(nèi)容，或者出現(xiàn)填寫不全的情況（圖例4所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A21c。⑻（常見）將《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》上傳統(tǒng)療法實(shí)施前、實(shí)施后的各項(xiàng)內(nèi)容在同一時(shí)間填寫的違規(guī)情況（圖例5所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A21c、A21d。⑼其他注意事項(xiàng)。住院患者收費(fèi)流程質(zhì)量控制圖患者離院通知患者離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票依住院指征收入相應(yīng)科室依住院指征收入相應(yīng)科室2住院處2住院處1.住院登記2.交預(yù)交押金住院醫(yī)生辦公室住院醫(yī)生開出各類長、短期醫(yī)囑住院醫(yī)生辦公室住院醫(yī)生開出各類長、短期醫(yī)囑檢驗(yàn)檢查處方治療手術(shù)護(hù)士站入科轉(zhuǎn)科生成診療單、一日清單出院其它操作：包/退床、扣費(fèi)等等校對(duì)醫(yī)囑1是1是預(yù)交押金是否充足？否否病區(qū)藥房病區(qū)藥房(扣費(fèi)，診療)檢查科室(扣費(fèi)，檢查)病區(qū)手術(shù)室(手術(shù)，記帳)檢驗(yàn)科室(扣費(fèi)，化驗(yàn))治療科室(扣費(fèi)，治療)離院離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》（山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月）之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項(xiàng)：⑴容易出現(xiàn)一日清單發(fā)放不到位的情況（圖例1所示）；⑵容易出現(xiàn)預(yù)交押金過少的情況（圖例2所示）；⑶其他注意事項(xiàng)。醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（住院）發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人(醫(yī)護(hù)人員)負(fù)責(zé)寫出事實(shí)經(jīng)過，同時(shí)向患者或家屬做好溝通、解釋、解答工作科主任組織本科人員討論總結(jié)制定杜絕類似糾紛的制度科主任書寫討論意見科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋報(bào)醫(yī)務(wù)科備案解釋、調(diào)解有效醫(yī)療糾紛解決解釋、調(diào)解無效及早上報(bào)醫(yī)務(wù)科附書面材料醫(yī)務(wù)科調(diào)查了解醫(yī)務(wù)科組織科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋解釋、調(diào)解無效醫(yī)務(wù)科上報(bào)市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解無效、患者申請事故鑒定法律辦聘請律師，并組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室準(zhǔn)備應(yīng)訴調(diào)解無效、患者提起訴訟醫(yī)務(wù)科、科主任及當(dāng)事人提供材料醫(yī)療事故鑒定協(xié)商解決成功協(xié)商解決無效、患者提起訴訟法院判決醫(yī)院、當(dāng)事人無過錯(cuò)醫(yī)院、當(dāng)事人有過錯(cuò)處罰科室及當(dāng)事人完善類似糾紛的防范措施211、要求：醫(yī)師、護(hù)士必須避免可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，對(duì)于顯著存在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡力解決。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第351號(hào)）衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》、《太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度》等相關(guān)規(guī)定。3、注意事項(xiàng)：⑴容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決后未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案的情況（圖例1所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A26c。⑵容易出現(xiàn)由于種種情況導(dǎo)致拖延向醫(yī)務(wù)科上報(bào)的情況（圖例2所示）；處罰：參見《太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（病房部分）編號(hào)A26d。⑶其他注意事項(xiàng)。醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖醫(yī)?；坚t(yī)?；颊唠x院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票依住院指征收入相應(yīng)科室依住院指征收入相應(yīng)科室住院處住院處1.持醫(yī)保本進(jìn)行住院登記2.交預(yù)交押金11住院醫(yī)生辦公室住院醫(yī)生開出各類長、短期醫(yī)囑住院醫(yī)生辦公室住院醫(yī)生開出各類長、短期醫(yī)囑檢驗(yàn)檢查處方治療手術(shù)護(hù)士站入科轉(zhuǎn)科生成診療單、一日清單出院其它操作：包/退床、扣費(fèi)等等校對(duì)醫(yī)囑5543255432病區(qū)藥房病區(qū)藥房(扣費(fèi)，診療)檢查科室(扣費(fèi)，檢查)病區(qū)手術(shù)室(手術(shù)，記帳)檢驗(yàn)科室(扣費(fèi)，化驗(yàn))治療科室(扣費(fèi)，治療)離院離院通知出院住院收費(fèi)室審核費(fèi)用出院結(jié)算打印發(fā)票661、要求：醫(yī)師、護(hù)士必須對(duì)醫(yī)?；颊吖芾碇腥菀走`反醫(yī)保政策的環(huán)節(jié)有足夠、清醒的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加以防范，并做好相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》（山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月），我院與省、市、居民醫(yī)保、新農(nóng)合簽訂的《定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書》等相關(guān)規(guī)定；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意及時(shí)學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)保的新政策、新規(guī)定。2、注意問題：⑴避免出現(xiàn)摞床、掛床等情況（圖例1所示）；⑵必須向患者發(fā)放一日清單（圖例2所示）；⑶醫(yī)師用藥時(shí)注意不同類型患者對(duì)應(yīng)不同類型的用藥目錄；注意大額處方的問題；無醫(yī)囑開藥的問題；禁止搭車開藥（圖例3所示）；⑷注意向患者充分解釋去外院檢查引發(fā)的費(fèi)用差額問題；無醫(yī)囑檢查的問題；禁止搭車檢查（圖例4所示）；⑸一定要參考醫(yī)保目錄里的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行治療、進(jìn)行手術(shù)（圖例5所示）；⑹注意出院退藥、出院帶口服藥的問題（圖例6所示）；⑺其他注意事項(xiàng)。各臨床科室適用的質(zhì)量控制流程心腦科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。腫瘤科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。糖尿病科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。脾胃病科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。腎病科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。風(fēng)濕科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。肺病科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。兒科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。針灸科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。腹針科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。疼痛科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。肛腸科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、34、35、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。婦科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、34、35、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容?？祻?fù)科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50頁的內(nèi)容。五官科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13頁的內(nèi)容。皮膚科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13頁的內(nèi)容。泌尿科質(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、8、10、13頁的內(nèi)容?？谇豢瀑|(zhì)量控制流程參見本流程第2、5、6、13頁的內(nèi)容。太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室基礎(chǔ)記錄、規(guī)章制度和醫(yī)療安全管理考核細(xì)則（門診部分）特別提示：1、考核細(xì)則中實(shí)行“倒扣分”制度的項(xiàng)目屬于“醫(yī)療安全管理”的內(nèi)容，在檢查中尤其應(yīng)予關(guān)注，認(rèn)真執(zhí)行倒扣分制。2、“倒扣分制”的運(yùn)算方法，例如首診負(fù)責(zé)制的總分是2分，檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中制定“發(fā)生推諉患者情況，每次扣1分”，當(dāng)某科室先后發(fā)生2次該情況時(shí)“首診負(fù)責(zé)制”的得分就是0分，當(dāng)發(fā)生第3次該情況時(shí)的得分就是-1分，發(fā)生第4次該情況時(shí)得分就是-2分，依此類推。3、*為有病房科室不檢查的項(xiàng)目，無病房科室要查下表所有項(xiàng)目；項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值*醫(yī)療質(zhì)量檢查制度：1、質(zhì)控員按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查。2、建立《醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)、分析、整改記錄本》，質(zhì)控考核通報(bào)及時(shí)向科內(nèi)傳達(dá)并做好記錄，做好分析、整改、落實(shí)。21、質(zhì)控員按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。A01a2、無記錄本不得分，分析、整改不到位每次扣0.5分。A01b基礎(chǔ)記錄門診登記本：應(yīng)包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、就診日期、初診復(fù)診、病名（初步診斷、包括證型）、發(fā)病日期、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等10項(xiàng)。6每月定期或不定期抽查，無登記本不得分，漏登一例扣2分，登記不全每缺一項(xiàng)扣1分，實(shí)行倒扣分制。B01門診病歷書寫質(zhì)量：1、對(duì)初診患者，醫(yī)師須在一本通上完整填寫就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷（包括證型）、診斷診療計(jì)劃和醫(yī)師簽名等12項(xiàng)。2、復(fù)診記錄：包括復(fù)診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、必要的體檢和輔助檢查及結(jié)果，診斷（包括證型，含補(bǔ)充診斷），診斷診療計(jì)劃和醫(yī)師簽全名等。8每月定期或不定期抽查，未填寫扣2分，填寫不全每缺一項(xiàng)扣1分。B02處方書寫質(zhì)量（由藥劑科檢查）檢查申請單、報(bào)告單書寫質(zhì)量，各項(xiàng)必須填寫完全，檢查結(jié)果異常時(shí)的分析應(yīng)體現(xiàn)于門診病歷中，并粘貼于門診登記本上。6每月定期或不定期抽查，填寫不全每缺一項(xiàng)扣2分，實(shí)行倒扣分制；B03a檢查結(jié)果異常時(shí)的分析未體現(xiàn)于門診B03b項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值規(guī)章制度病歷中每次扣2分，未粘貼者每次扣2分。門診是否聘用未取得“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”和“護(hù)士執(zhí)業(yè)證書”的人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理活動(dòng)；是否存在超范圍執(zhí)業(yè)的問題。21、發(fā)現(xiàn)一例無執(zhí)業(yè)證書人員或試用期人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理活動(dòng)，每次扣4分，實(shí)行倒扣分制。C01a2、出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況，每次扣1分，實(shí)行倒扣分制，并立即糾正。C01b首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況2出現(xiàn)推諉病人情況每次扣1分，實(shí)行倒扣分制，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。C02門診值班人員不得擅自離崗，以患者投訴、醫(yī)務(wù)科或總值班抽查為準(zhǔn)。2脫崗不得分，實(shí)行倒扣分制，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。C03“四”合理制度：即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；檢查門診病人的檢查報(bào)告單和處方等。1、對(duì)于由醫(yī)師、護(hù)士代患者劃價(jià)、繳費(fèi)的情況，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員務(wù)必將小票交至患者手中。2、《太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)暫行規(guī)定》的執(zhí)行情況。3、不允許醫(yī)師跳過必要程序，在診斷依據(jù)不充分的情況下為患者實(shí)施門診治療；不允許醫(yī)師跳過必要程序，在入院治療依據(jù)不充分的情況下將患者直接收入院治療。61、不合理者一次扣0.5分。C04a2、未將發(fā)票交至患者手中的情況視同收取現(xiàn)金處理，發(fā)現(xiàn)一次扣6分，實(shí)行倒扣分制，并按相關(guān)規(guī)定處罰當(dāng)事人。C04b3、醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)制度執(zhí)行不力的發(fā)現(xiàn)一次扣2分C04c4、對(duì)于跳過必要程序，造成診斷依據(jù)不充分實(shí)施門診治療、入院治療依據(jù)不充分直接收入院治療的情況，發(fā)現(xiàn)一次扣6分，實(shí)行倒扣分制，并按相關(guān)規(guī)定處罰當(dāng)事人。C04d突發(fā)意外緊急處理流程：科室制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化時(shí)的搶救方案和處理流程，并組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)4未制定預(yù)案的不得分，醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練的每人扣2分。C05項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值規(guī)章制度行演練。突發(fā)事件處置報(bào)告流程：制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援預(yù)案和處置報(bào)告流程。3未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣1分C06*會(huì)診制度：1、常規(guī)會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；急重癥會(huì)診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位。2、受邀院外會(huì)診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會(huì)診派出單。21、常規(guī)會(huì)診延誤者每次扣0.5分；急重癥會(huì)診延誤者每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C07a2、受邀院外會(huì)診違反規(guī)定的不得分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理，出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù)。C07b*轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：1、科室應(yīng)建立《轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本》。2、轉(zhuǎn)院患者需經(jīng)科主任同意方可轉(zhuǎn)院，并對(duì)患者做好妥善安排，防止轉(zhuǎn)院途中病情加重和危及生命；轉(zhuǎn)送患者到外院時(shí)，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄。3、患者轉(zhuǎn)科時(shí)必須有醫(yī)護(hù)人員陪送。21、無《轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本》者不得分；轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登者一次扣0.5分，記錄不全者一次扣0.2分。C08a2、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院未與家屬充分溝通造成醫(yī)療糾紛者每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C08b3、患者情況差、可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡，醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)行留院處置直到病情穩(wěn)定、或者已度過危險(xiǎn)，每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C08c4、危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)無醫(yī)護(hù)人員陪送，每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C08d5、患者轉(zhuǎn)科時(shí)無人陪送每次扣1分，實(shí)行倒扣分制。C08e手術(shù)安全：1、手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等；有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥以及術(shù)式選擇的適宜性；21、無患者同意書扣1分，無患者簽字扣0.5分。C09a2、未按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查制度一C09b項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值編號(hào)規(guī)章制度2、麻醉、手術(shù)、輸血、有創(chuàng)診療操作，必須有患者知情同意書。3、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和填寫手術(shù)安全核查表。次扣1分。3、違規(guī)操作者扣2分，實(shí)行倒扣分制，追究當(dāng)事人責(zé)任。C09c*診療規(guī)范：對(duì)科室上報(bào)、在醫(yī)務(wù)科備案的單病種必須實(shí)行診療規(guī)范管理；查《優(yōu)勢病種管理登記本》的填寫情況；查《中醫(yī)非藥物療法登記本》的填寫情況21、查科室記錄，少一次扣0.5分，無總結(jié)分析改進(jìn)措施扣0.5分。C10a2、未按照診療規(guī)范進(jìn)行實(shí)施的，每位患者扣0.5分，實(shí)行倒扣分制。C10b*中成藥臨床合理應(yīng)用：1、管理含毒性中成藥的臨床應(yīng)用：注意辯證、合理配伍、用量，注意毒性藥物的保管、驗(yàn)收、調(diào)配、核對(duì)等制度實(shí)施情況。2、加強(qiáng)中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測：認(rèn)真執(zhí)行中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案；建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度；嚴(yán)格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報(bào)告制度。3、建立并實(shí)施中成藥處方點(diǎn)評(píng)和臨床藥師制度。21、因辯證不明、不合理配伍、超量等原因?qū)е禄颊叻煤拘灾谐伤幊霈F(xiàn)中毒的每次扣1分。C11a2、無中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案不得分，執(zhí)行不力每次扣0.5分。C11b3、未建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤調(diào)查制度不得分。C11c4、中成藥不良反應(yīng)報(bào)告制度執(zhí)行不力不得分，據(jù)相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任人的責(zé)任。C11d侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法：《侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書》（門診患者）簽署情況；規(guī)范操作的情況；《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》（門診患者）的填寫情況：出現(xiàn)問題器械務(wù)必報(bào)廢，術(shù)前術(shù)后數(shù)量務(wù)必相同（否則務(wù)必確認(rèn)缺失的器械不在患者身上）。21、未簽署《知情同意書》每次扣2分，填寫不全每次扣1分，實(shí)行倒扣分制。C12a2、未按規(guī)范操作每次扣1分，實(shí)行倒扣分制。C12b3、《中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本》記錄不全每條扣0.5分、漏記每條扣1分，實(shí)行倒扣分制。C12c4、問題器械不報(bào)廢，C12d項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值編號(hào)規(guī)章制度每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。*臨床藥事管理制度：1、查看《藥品不良反應(yīng)報(bào)告登記本》的填寫情況。2、合理用藥（由藥劑科檢查處方上報(bào)質(zhì)控科）。21、查《藥品不良反應(yīng)報(bào)告登記本》，無登記本者不得分；漏登者一次扣0.5分。C13a2、不合理用藥發(fā)生一次扣0.5分，以藥劑科檢查為準(zhǔn)。C13b*抗菌藥物分級(jí)管理制度：1、制度完善、落實(shí)的情況。2、限制使用級(jí)須經(jīng)主治以上批準(zhǔn)；特殊使用級(jí)須經(jīng)科主任（或副主任醫(yī)師以上）批準(zhǔn)。2查門診病歷發(fā)生一次超越權(quán)限用藥情況扣0.5分，實(shí)行倒扣分制。*醫(yī)保及新農(nóng)合管理制度：嚴(yán)格按醫(yī)保、新農(nóng)合政策對(duì)患者實(shí)施管理。2違反醫(yī)保政策每次扣0.5分；造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。C15*醫(yī)療安全教育制度：1、避免醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生，如有重大差錯(cuò)及醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)。2、建立《醫(yī)療差錯(cuò)登記本》。21、有重大醫(yī)療差錯(cuò)一項(xiàng)次扣1分，隱瞞不報(bào)扣0.5分。C16a2、無登記本不得分，漏記每條扣1分，記錄不全每條扣0.5分。C16b*醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度：建立《醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本》，制定醫(yī)療糾紛處理流程。21、無登記本扣0.5分，登記不全扣0.2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者不得分。C17a2、無處理流程扣0.5分。C17b3、發(fā)生醫(yī)療糾紛、科室自行解決后，未向醫(yī)務(wù)科備案，每次扣2分。C17c4、解釋、調(diào)解無效時(shí)，科室無故拖延向醫(yī)務(wù)科上報(bào)，每次扣2分，實(shí)行倒扣分制。C17d*新技術(shù)、新項(xiàng)目制度：1、新技術(shù)、11、未經(jīng)申報(bào)、論證、C18a項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值編號(hào)規(guī)章制度新項(xiàng)目的開展需填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表，并寫出書面論證報(bào)告，報(bào)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)討論審批后方可實(shí)施；新開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目到醫(yī)務(wù)科備案。2、對(duì)新開展的技術(shù)治療項(xiàng)目要執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。準(zhǔn)入、備案就擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目不得分；執(zhí)行有缺陷每次扣0.5分；新開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未到醫(yī)務(wù)科備案不得分。2、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展后無監(jiān)督、評(píng)價(jià)不得分。C18b*業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：科室和個(gè)人都應(yīng)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)記錄本。11、查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本（個(gè)人的和科室的）少一次扣0.2分；無記錄本不得分；科室每月至少有一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)記錄，每次扣1分。C19a2、檢查記錄本和人員簽到本，記錄不全或簽到表造假者，每次扣0.2分。C19b落實(shí)崗位責(zé)任制：科室人員崗位職責(zé)，參照《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》1有1人次回答不出扣0.5分C20*實(shí)習(xí)、進(jìn)修制度：實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；科室應(yīng)有《接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員登記本》。1無登記本者不得分；帶習(xí)帶教人員每月至少一次帶教記錄，缺一次扣0.5分。C21*醫(yī)療質(zhì)控制度：《科室全面質(zhì)量考核活動(dòng)記錄本》的填寫情況1無記錄本不得分，填寫不全扣0.5分。醫(yī)療安全管理“全國百姓放心醫(yī)院”活動(dòng)2011年患者“十大安全目標(biāo)”執(zhí)行情況；“中醫(yī)管理年”活動(dòng)對(duì)臨床科室要求的執(zhí)行情況；“三好一滿意”活動(dòng)對(duì)科室要求的執(zhí)行情況。41、查對(duì)制度執(zhí)行不力，造成患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性差，未造成事故的扣1分，實(shí)行倒扣分制；造成事故的扣4分，實(shí)行倒扣分制。N12、執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下相互間有效溝通程序不力者扣0.5分，未正確執(zhí)行醫(yī)囑者扣2分，N2項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值編號(hào)醫(yī)療安全管理實(shí)行倒扣分制。3、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行不力扣0.5分。N34、對(duì)《防范與減少患者跌倒事件發(fā)生制度》執(zhí)行不力扣0.5分。N45、對(duì)《防范與減少患者壓瘡發(fā)生制度》執(zhí)行不力扣0.5分。N54、《鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全制度》執(zhí)行不力者扣0.5分。N6總分70太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室規(guī)章制度和醫(yī)療安全管理考核細(xì)則（病房部分）特別提示：1、考核細(xì)則中實(shí)行“倒扣分”制度的項(xiàng)目屬于“醫(yī)療安全管理”的內(nèi)容，在檢查中尤其應(yīng)予關(guān)注，認(rèn)真執(zhí)行倒扣分制。2、“倒扣分制”的運(yùn)算方法，例如首診負(fù)責(zé)制的總分是2分，檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中制定“發(fā)生推諉患者情況，每次扣1分”，當(dāng)某科室先后發(fā)生2次該情況時(shí)“首診負(fù)責(zé)制”的得分就是0分，當(dāng)發(fā)生第3次該情況時(shí)的得分就是-1分，發(fā)生第4次該情況時(shí)得分就是-2分，依此類推。項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)管理制度醫(yī)療質(zhì)量檢查制度：1、質(zhì)控員按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查。2、建立《醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)、分析、整改記錄本》，質(zhì)控考核通報(bào)及時(shí)向科內(nèi)傳達(dá)并做好記錄，做好分析、整改、落實(shí)。21、質(zhì)控員按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。A01a2、無記錄本不得分，分析、整改不到位每次扣0.5分。A01b1、是否聘用未取得“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”和“護(hù)士執(zhí)業(yè)證書”的人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理活動(dòng)。2、是否安排試用期人員獨(dú)立值班。3、是否存在超范圍執(zhí)業(yè)的問題。21、發(fā)現(xiàn)一例無執(zhí)業(yè)證書人員或試用期人員獨(dú)立值班，及單獨(dú)開醫(yī)囑，記病程，每次扣1分，實(shí)行倒扣分制，并立即糾正。A02a2、出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況，每次扣1分，實(shí)行倒扣分制，并立即糾正。A02b首診負(fù)責(zé)制2發(fā)生推諉患者情況，每次扣1分，實(shí)行倒扣分制。A03值班、交接班制度：1、值班不得擅自離崗。2、科室設(shè)立專用《醫(yī)師交接班本》，每日需有2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內(nèi)容包括：危重、手術(shù)、新入院、疑難、特殊患者。11、醫(yī)務(wù)科或總值班不定期抽查值班人員在崗情況，發(fā)現(xiàn)一次不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。A04a2、《醫(yī)師交接班本》每漏記一項(xiàng)扣0.2分，無交接班記錄不得分。A04b醫(yī)師對(duì)新接診患者跳過必要程序，直接開具醫(yī)囑、書寫病歷；或者跳過必要的下達(dá)醫(yī)囑、開具處方、完善檢查、健康教育等程序直接書寫病歷1醫(yī)師對(duì)新接診患者跳過必要程序直接書寫病歷或開具醫(yī)囑，每次扣0.5分，實(shí)行倒扣分