2022年醫(yī)學(xué)專題-眩暈和頭暈診治-2016博士

眩暈和頭暈(tóuyūn)診治成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fùshǔ)醫(yī)院神內(nèi)楊旭紅第一頁，共七十五頁。國內(nèi)關(guān)于頭暈/眩暈(xuànyùn)的概念第二頁，共七十五頁。國際上關(guān)于(guānyú)頭暈/眩暈的概念眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向(fāngxiàng)皆有，頭活動(dòng)后加重2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難3.頭重腳輕(lightheadedness)頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前（pre-syncope或nearfaint)一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334第三頁，共七十五頁。眩暈/頭暈(tóuyūn)的概念2008年國際耳神經(jīng)協(xié)會(huì)的專家、西班牙耳鼻喉科協(xié)會(huì)和美國耳鼻咽喉和頭頸外科學(xué)會(huì)（TheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery，AAO-HNS)的定義眩暈（vertigo），為一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，包括自發(fā)性眩暈［內(nèi)在-外在眩暈，包括旋轉(zhuǎn)感（多與半規(guī)管有關(guān)）、線樣動(dòng)感及傾倒感（多與耳石器有關(guān)）］和誘發(fā)性眩暈（位置(wèizhi)/頭動(dòng)/直立/視覺/聲音/Valsalva動(dòng)作等第四頁，共七十五頁。頭暈（dizziness），為一種空間定向能力(nénglì)受損或障礙的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺。包括自發(fā)性頭暈和誘發(fā)性頭暈（位置/頭動(dòng)/直立/視覺/聲音/Valsalva動(dòng)作等）；③前庭-視覺癥狀（vestibulo-visual），為前庭病變或視覺與前庭系統(tǒng)相互作用所引起的視覺癥狀。包括外在眩暈/視振蕩/視滯后/視傾斜/運(yùn)動(dòng)性視模糊第五頁，共七十五頁。④姿勢(shì)(zīshì)性癥狀（postural），為維持姿勢(shì)穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀。包括不穩(wěn)/方向性傾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒第六頁，共七十五頁。第七頁，共七十五頁。眩暈(xuànyùn)分類中樞性眩暈周圍性眩暈前庭神經(jīng)(shénjīng)在耳科劃為中樞性，在神經(jīng)(shénjīng)科劃為周圍性第八頁，共七十五頁。頭暈(tóuyūn)/眩暈的病因?qū)W眩暈，通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起，前庭周圍性病因(bìngyīn)多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈，其次是梅里埃病和前庭神經(jīng)炎。前庭中樞性病因(bìngyīn)包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、腫瘤、脫髓鞘等。失衡，多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等。暈厥前，多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀最難描述和界定，與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）和內(nèi)科疾病有關(guān)。第九頁，共七十五頁。

眩暈(xuànyùn)的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯(míngxiǎn)多于前庭中樞性者，占70-80%，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（15-25%）和梅尼埃?。?-10%）是最主要病因LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134第十頁，共七十五頁。前庭(qiántíng)中樞性眩暈的病因多樣(duōyànɡ)但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等.后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：160第十一頁，共七十五頁。病史(bìnɡshǐ)和床旁檢查第十二頁，共七十五頁。癥狀(zhèngzhuàng)特點(diǎn)第十三頁，共七十五頁。起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。癥狀(zhèngzhuàng)程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀：前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無.第十四頁，共七十五頁。病程(bìngchéng)持續(xù)時(shí)間可能的疾病數(shù)秒前庭性眩暈、心律失常、良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）、數(shù)分鐘TIA、驚恐發(fā)作、偏頭痛性眩暈十余分鐘至數(shù)小時(shí)梅尼埃病、偏頭痛性眩暈數(shù)天至數(shù)周前庭神經(jīng)炎、腦干/小腦卒中或脫髓鞘、偏頭痛性眩暈持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、雙側(cè)前庭功能減退、慢性中毒、心理問題第十五頁，共七十五頁。發(fā)作(fāzuò)頻度單次發(fā)作者多為前庭神經(jīng)元炎或血管(xuèguǎn)?。环磸?fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為TIA；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。第十六頁，共七十五頁。伴隨(bànsuí)癥狀伴隨癥狀可能的診斷頭悶或耳痛聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃病頭痛偏頭痛和聽神經(jīng)瘤耳鳴梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎聽力減退迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中面癱聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染失衡卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎畏光畏聲偏頭痛神經(jīng)系統(tǒng)局灶征卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化黑朦、暈厥血管迷走反射病變、直立性低血壓、心律失常心悸、氣短、驚恐等焦慮性疾病第十七頁，共七十五頁。誘發(fā)(yòufā)因素誘發(fā)因素可能的診斷頭位改變BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化月經(jīng)、睡眠不良偏頭痛性眩暈移動(dòng)的視覺圖案視覺性眩暈密閉空間、擁擠、高空驚恐發(fā)作大聲喊、瓦氏動(dòng)作淋巴瘺綜合征站立直立性低血壓第十八頁，共七十五頁。眩暈(xuànyùn)/頭暈的床旁檢查血壓（雙側(cè)肱動(dòng)脈(dòngmài)血壓、立臥位血壓）神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)體檢聽力檢查：Weber、

Rinne試驗(yàn)第十九頁，共七十五頁。眩暈(xuànyùn)/頭暈床旁檢查眼震甩頭試驗(yàn)又叫頭脈沖試驗(yàn)（HIT）眼球運(yùn)動(dòng)：平滑跟蹤、掃視、VOR抑制位置試驗(yàn)Romberg及加強(qiáng)(jiāqiáng)試驗(yàn)姿勢(shì)和步態(tài)原地踏步（Fukuda試驗(yàn)）和直線行走對(duì)推、對(duì)拉的姿勢(shì)反應(yīng)第二十頁，共七十五頁。關(guān)于(guānyú)眼震自發(fā)性眼震：直視正前方靜止物體產(chǎn)生的眼震凝視誘發(fā)性眼震：將視靶從病人雙眼正前方向左、右、上、下等方向分別偏移30度。位置性眼震：頭位變化(biànhuà)誘發(fā)出的眼震搖頭誘發(fā)的眼震第二十一頁，共七十五頁。中樞性眼震的特點(diǎn)(tèdiǎn)檢查法結(jié)果自發(fā)性眼震類型垂直向上提示中腦、延髓病變；垂直向下提示小腦絨球、小腦扁桃體固視眼震速度和幅度不降低改變凝視方向眼震類型和/或方向改變反跳性眼震：向一個(gè)方向長(zhǎng)時(shí)間凝視10秒以上回復(fù)原位是出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦病變第二十二頁，共七十五頁。平滑(pínghuá)跟蹤方法：雙眼注視并跟隨距離面前30-50cm的指尖或筆尖，視靶從患者一側(cè)30度到另一側(cè)30度，時(shí)間大約4-5秒。表現(xiàn)：眼球運(yùn)動(dòng)軌跡呈現(xiàn)齒輪樣的掃視或明顯的不對(duì)稱。提示——中樞病變（視覺皮層、額中上回、額葉眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)、橋腦背外側(cè)核、小腦、前庭核或眼球運(yùn)動(dòng)核）注意：先天性眼震、老年人或應(yīng)用(yìngyòng)精神類藥物可干擾第二十三頁，共七十五頁。掃視(sǎoshì)眼動(dòng)方法：雙眼在位于兩側(cè)（或上下）30度的指尖等視靶來回迅速掃動(dòng)表現(xiàn)：掃視過度或減慢提示(tíshì)：中樞病變掃視過度——小腦蚓部或小腦腳病變水平掃視減慢——同側(cè)橋腦旁中央網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變垂直掃視減慢——內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核病變，眼肌病變或苯二氮卓類、抗驚厥藥第二十四頁，共七十五頁。前庭(qiántíng)—眼反射抑制（VOR抑制）方法：患者平舉上肢、抱拳并伸出拇指，兩眼緊盯拇指，頭部、軀干以勻速同軸運(yùn)動(dòng)。表現(xiàn)：正?；蛑車巴ゲ∽冋撸矍蚴冀K固視于拇指；若轉(zhuǎn)動(dòng)過程中出現(xiàn)眼球掃視性動(dòng)作，則為陽性。提示：前庭中樞通路病變。臨床意義同平滑跟蹤(gēnzōng)試驗(yàn)。第二十五頁，共七十五頁。甩頭試驗(yàn)(shìyàn)（HTT）又叫頭脈沖試驗(yàn)(shìyàn)（HIT）方法：患者面對(duì)檢查者，緊盯檢查者鼻尖并放松頸部，將患者頭部快速轉(zhuǎn)向一側(cè)。表現(xiàn)：眼球不能緊盯目標(biāo)而出現(xiàn)捕捉性的掃視動(dòng)作提示：前庭周圍性病變第二十六頁，共七十五頁。眼偏斜(piānxié)反應(yīng)（OTR）表現(xiàn)：患者在額狀面出現(xiàn)頭位傾斜、偏斜視（垂直方向上的眼球位置分離和眼球的旋轉(zhuǎn)）提示：橢圓囊到橋腦下端之間病變，表現(xiàn)頭傾斜向病灶側(cè)，病變側(cè)眼球下轉(zhuǎn)外旋。------橋腦上端(shànɡduān)與中腦病變，頭傾斜向病灶對(duì)側(cè)，病灶對(duì)側(cè)眼球下轉(zhuǎn)外旋；-------小腦齒狀核受累，朝向病灶對(duì)側(cè)，否則相反。第二十七頁，共七十五頁。關(guān)于(guānyú)HINTS檢查包括(bāokuò)三部分：①HIT檢查；②自發(fā)性眼震（nystagmus）；③眼偏斜（testofskew）。第二十八頁，共七十五頁。關(guān)于(guānyú)HITSKattah等研究發(fā)現(xiàn)，HINTS檢查區(qū)分卒中的敏感性為100%，特異性為96%

—Stroke,2009,40:3504-3510.Chen等[34]研究表明，HIT陰性、中樞類型眼震、眼偏斜(piānxié)或者垂直平滑跟蹤異常任何一項(xiàng)陽性提示中樞AVS，區(qū)分卒中的敏感性為100%，特異性為90%?！狫Neurol,2011,第二十九頁，共七十五頁。周圍性眩暈(xuànyùn)與中樞性眩暈(xuànyùn)的鑒別第三十頁，共七十五頁。單次發(fā)作持續(xù)(chíxù)較長(zhǎng)的眩暈疾病類型主要特點(diǎn)前庭神經(jīng)元炎急性眩暈發(fā)作，伴有惡心、平衡障礙和快想朝向檢測(cè)的自發(fā)性眼震單側(cè)VOR（前庭-眼反射）減退，向患側(cè)傾倒數(shù)日至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)急性腦干或小腦病變（腦卒中、脫髓鞘）眩暈發(fā)作伴腦干或小腦病變體征病程各不相同MRI常見前庭-中樞通路受損初次發(fā)作的偏頭痛性眩暈急性眩暈可持續(xù)數(shù)天多表現(xiàn)為中樞性性眼震和共濟(jì)失調(diào)偏頭痛病史，發(fā)作中常伴有偏頭痛癥狀初次發(fā)作的梅尼埃病持續(xù)數(shù)小時(shí)的眩暈發(fā)作可能是梅尼埃早期的唯一癥狀伴有聽力喪失、耳鳴及耳脹滿感其他原因迷路梗死、外淋巴瘺、細(xì)菌性迷路炎、藥物/酒精中毒第三十一頁，共七十五頁。后循環(huán)(xúnhuán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA及后循環(huán)梗死增加PCI來統(tǒng)稱后循環(huán)TIA、后循環(huán)梗死的診斷，是因?yàn)橛袝r(shí)候TIA和梗死不好(bùhǎo)完全界定清楚第三十二頁，共七十五頁。PCI的臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)常見(chánɡjiàn)癥狀：頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)／肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)——中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)，2006第三十三頁，共七十五頁。單純的頭暈／眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作(fāzuò)或短暫意識(shí)喪失等很少由后循環(huán)缺血所致另一方面，血管源性孤立性眩暈值得警惕第三十四頁，共七十五頁。孤立(gūlì)性血管源性眩暈的識(shí)別主要累及(lěijí)血管：小腦后下動(dòng)脈第三十五頁，共七十五頁。第三十六頁，共七十五頁。床旁檢查是識(shí)別中樞性或血管源性的重要(zhòngyào)手段HINTS試驗(yàn)包括三部分(bùfen)：①HIT檢查；②自發(fā)性眼震（nystagmus）；③眼偏斜（testofskew）。平滑跟蹤試驗(yàn)掃視眼動(dòng)前庭——眼反射抑制試驗(yàn)（VOR抑制試驗(yàn)）第三十七頁，共七十五頁。當(dāng)患者具有以下特征時(shí)，需要考慮進(jìn)行急性(jíxìng)腦部MRI掃描：

①年齡較大，尤其伴有多重血管危險(xiǎn)因素(yīnsù)，表現(xiàn)為自發(fā)、孤立性持續(xù)性的眩暈患者；②任何自發(fā)、孤立性、持續(xù)性眩暈伴有變向凝視眼震或嚴(yán)重的姿勢(shì)不穩(wěn)；③急性突發(fā)眩暈伴有突發(fā)頭痛，尤其是枕部頭痛；④既往不存在梅尼埃病史，伴有腦血管危險(xiǎn)因素且急性突發(fā)眩暈伴聽力喪失者。第三十八頁，共七十五頁。位置(wèizhi)性眩暈位置性眩暈病因，最常見為BPPV，其他包括前庭陣發(fā)癥，第四腦室、腦干、橋小腦角或小腦腫瘤，偏頭痛相關(guān)性眩暈等轉(zhuǎn)頸后眩暈并非椎動(dòng)脈受壓表現(xiàn)，椎動(dòng)脈受壓后主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、雙眼模糊?！狽eurology2003；61：845-847,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation一般轉(zhuǎn)頸動(dòng)作包括轉(zhuǎn)頭，不能排除內(nèi)淋巴刺激(cìjī)和視覺病變導(dǎo)致的眩暈橫突孔骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見交感型一般不表現(xiàn)為孤立性眩暈，應(yīng)當(dāng)有交感神經(jīng)受損的其他表現(xiàn)第三十九頁，共七十五頁。常見位置(wèizhi)性眩暈診斷要點(diǎn)眩暈類型主要特點(diǎn)后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈（PC-BPPV）占位置性眩暈的80%以上短暫發(fā)作（小于30秒），翻身、躺下、坐起、頭部后仰或前傾誘發(fā)。癥狀發(fā)作持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，緩解期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，以向地性旋轉(zhuǎn)性眼震為主，眼震方向朝向懸頭是位置低的一側(cè)水平半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈，占全部位置性眩暈20%以下由側(cè)翻身誘發(fā)，出現(xiàn)向地性短暫水平性眼震，可與PC-BPPV交替發(fā)生。偏頭痛性眩暈可以表現(xiàn)為位置性眩暈，有偏頭痛病史，眩暈發(fā)作期出現(xiàn)特征性的偏頭痛伴隨癥狀，眩暈可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日，可出現(xiàn)任何形式的眼震中樞性位置性眩暈單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，眩暈的誘發(fā)位置和眼震的表現(xiàn)不定，可有腦干或小腦損傷的體征，個(gè)別癥狀與BPPV類似但不全相同其他眩暈酒精性位置性眩暈和眼震、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)癥、巨球蛋白血癥、胺碘酮中毒、頸性眩暈第四十頁，共七十五頁。良性發(fā)作(fāzuò)性位置性眩暈（BPPV）良性陣發(fā)性位置性眩暈是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，為常見的前庭末梢器官病變。亦稱為管石癥或耳石癥。多數(shù)病例發(fā)病并無明顯誘因，而可能(kěnéng)的誘因則多見于外傷。第四十一頁，共七十五頁。病理機(jī)制(jīzhì)：橢圓囊和球囊斑內(nèi)耳石的變性與脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。第四十二頁，共七十五頁。

1、發(fā)病特點(diǎn)：時(shí)間性及空間（位置）性。

2、眩暈特點(diǎn)：（1）潛伏期：頭位改變后數(shù)秒后才出現(xiàn)癥狀。（2）持續(xù)(chíxù)期--漸強(qiáng)、漸弱、短暫、可逆、疲勞（3）適應(yīng)性（易疲勞性）：（4）互換性（躺下、坐起均有）

3、眼震特點(diǎn)：同眩暈特點(diǎn)方向：旋轉(zhuǎn)性或水平性、向地性治療：該病藥物不能治愈，手法復(fù)位有奇效。臨床(línchuánɡ)特點(diǎn):第四十三頁，共七十五頁。良性陣發(fā)性位置(wèizhi)性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年，草案）

一、定義

良性陣發(fā)性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。二、BPPV的臨床類型

后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。三、診斷的BPPV變位(biànwèi)檢查

（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。

（2）滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。

四、BPPV的眼震特點(diǎn)：

眼震有以下共同的特點(diǎn)：短潛伏期（一般1~5秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）

第四十四頁，共七十五頁。良性(liánɡxìnɡ)發(fā)作性位置性眩暈Dix-Hallpike試驗(yàn)（如檢查左側(cè)后半規(guī)）：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊45度，再將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察(guānchá)眼震和眩暈。

原理：后半規(guī)管的壺腹處在各個(gè)半規(guī)管的最低部分，隨頭后垂和轉(zhuǎn)動(dòng)45度，內(nèi)淋巴液以及耳石離開壺腹運(yùn)動(dòng)，對(duì)壺腹嵴產(chǎn)生興奮刺激，產(chǎn)生眼震和眩暈，多持續(xù)數(shù)秒鐘?？梢源_認(rèn)朝向地面的耳存在著耳石脫落。左側(cè)(zuǒcè)后半規(guī)Dix-Hallpike試驗(yàn)后半規(guī)管耳石隨頭位改變而變動(dòng)第四十五頁，共七十五頁。BPPV復(fù)位（自我(zìwǒ)療法）第四十六頁，共七十五頁。第四十七頁，共七十五頁。關(guān)于(guānyú)頸性眩暈迄今為止頸性眩暈(xuànyùn)的概念尚未被描述為一種臨床綜合征，也沒有一項(xiàng)特異性檢查可以協(xié)助診斷?！⒌婪騇.普朗斯坦、托馬斯.倫伯特著《眩暈和頭暈實(shí)用入門手冊(cè)》病因主要是頸部揮鞭樣損傷，少數(shù)病因是頸椎病（椎動(dòng)脈受壓）或頸部肌肉痙攣提醒：頸性眩暈少見第四十八頁，共七十五頁。頸性眩暈(xuànyùn)的機(jī)制揮鞭樣損傷和肌肉痙攣

軀體的傷害性感受增強(qiáng)（神經(jīng)敏化），同時(shí)對(duì)非傷害性的感受也會(huì)增強(qiáng)。轉(zhuǎn)頭(zhuǎntóu)刺激有敏化的一側(cè)的深感覺刺激頸-前庭反射，兩側(cè)高位頸髓的深感覺感受不一致

眩暈。橫突孔狹窄致椎動(dòng)脈受壓第四十九頁，共七十五頁。頸性眩暈(xuànyùn)的特征1.高危頸部損傷（尤其是揮鞭樣損傷）2.伴頸部疼痛3.轉(zhuǎn)頸時(shí)眩暈，或伴疼痛加劇?；謴?fù)頭正位時(shí)眩暈消失4.高頸部理療、推拿（緩解肌肉(jīròu)痙攣）必要時(shí)封閉后疼痛與眩暈好轉(zhuǎn)第五十頁，共七十五頁。椎動(dòng)脈壓迫(yāpò)試驗(yàn)：病人仰臥位、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉(zhuǎn)頭對(duì)前庭迷路直接刺激而致眩暈）。如需了解左側(cè)椎動(dòng)脈是否供血不足，向左側(cè)緩慢而最大限度轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以促使(cùshǐ)右側(cè)頸椎的環(huán)樞椎關(guān)節(jié)向前下方運(yùn)動(dòng)和導(dǎo)致右側(cè)椎動(dòng)脈受壓，當(dāng)左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)引起內(nèi)耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陽性。椎動(dòng)脈環(huán)樞椎關(guān)節(jié)(guānjié)第五十一頁，共七十五頁。關(guān)于良性(liánɡxìnɡ)復(fù)發(fā)性眩暈（BRV）與BRV類似(lèisì)或可與之換用的診斷術(shù)語包括偏頭痛等位征(migraineequivalent)、良性復(fù)發(fā)性前庭病(benignreculTentvestibulopathy)、良性發(fā)作性眩暈(benignparoxysmalvertigo)、復(fù)發(fā)性前庭病、復(fù)發(fā)性前庭性眩暈(recurrentvestibularvertigo)及前庭型梅尼埃綜合征(vestibularMenieresyndrome)等。多數(shù)于成年期發(fā)病，少數(shù)兒童期發(fā)病，平均發(fā)病年齡39(7—55)歲，女性多見。反復(fù)出現(xiàn)眩暈發(fā)作，起病突然無預(yù)兆，多在清晨覺醒時(shí)，眩暈程度嚴(yán)重，伴隨明顯的惡心、嘔吐和面色蒼白，可有眼震，但沒有兒童BPV的共濟(jì)失調(diào)。第五十二頁，共七十五頁。癥狀多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，個(gè)別可以達(dá)數(shù)天。部分患者持續(xù)自發(fā)性眩暈緩解后，可出現(xiàn)位置性眩暈。發(fā)作期或間期均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，亦無耳蝸癥狀(耳聾、耳鳴和耳悶)，聽力檢查正常。月經(jīng)(yuèjīng)來潮前后、勞累、飲酒、緊張、興奮后易發(fā)。有明顯的個(gè)人偏頭痛史或家族史。第五十三頁，共七十五頁。良性復(fù)發(fā)性眩暈診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)仍可以參考Slater1979年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有中或重度發(fā)作性眩暈，不伴聽覺癥狀；2.發(fā)作持續(xù)時(shí)間以小時(shí)計(jì)；3.沒有原因不明的聽力異常；4.相應(yīng)的檢查除外其他原因。支持的標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟(jì)失調(diào)；發(fā)作期可見眼球震顫；有偏頭痛或偏頭痛家族史；聽力正常或由其他原因造成的對(duì)稱性的聽力喪失；典型的偏頭痛觸發(fā)因素，如月經(jīng)、酒精、睡眠(shuìmián)紊亂等。第五十四頁，共七十五頁。

國際Barany協(xié)會(huì)和國際頭痛協(xié)會(huì)2012年前庭(qiántíng)性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(A)至少5次中-重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min到72h；(B)既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的有或無先兆的偏頭痛；(C)50％的前庭癥狀發(fā)作時(shí)伴有至少1項(xiàng)偏頭痛(tóutòng)性癥狀：①頭痛(tóutòng)，至少有下列2項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、波動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛；②畏光及畏聲；③視覺先兆；(D)難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。第五十五頁，共七十五頁。很可能的前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少5次中一重度的前庭癥狀發(fā)作(fāzuò)，持續(xù)5min到72h；(2)前述前庭性偏頭痛的診斷條件“B”和“C”中僅符合1項(xiàng)(偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛樣癥狀)；(3)難以由其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。第五十六頁，共七十五頁。關(guān)于(guānyú)前庭陣發(fā)癥最早于1975年由Jannetta醫(yī)生發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)并命名為致殘性位置性眩暈(disablingpositionalvertigo,DPV)1994年，該疾病才被正式命名為前庭陣發(fā)癥(vestibularparoxysmia,VP)病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系周圍血管壓迫前庭蝸神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘改變第五十七頁，共七十五頁。前庭(qiántíng)陣發(fā)癥的臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素：頭位轉(zhuǎn)動(dòng)，體位轉(zhuǎn)動(dòng)多見，其他誘因包括駕車、身體抖動(dòng)、深呼吸、壓力感、體力活動(dòng)、乘電梯、看電視及專注某些事情。部分病人(bìngrén)只在靜息時(shí)自發(fā)發(fā)作。第五十八頁，共七十五頁。眩暈發(fā)作特點(diǎn)(tèdiǎn)視物旋轉(zhuǎn)、自身旋轉(zhuǎn)或自身搖晃感，常持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，每天可發(fā)作數(shù)次，或每月發(fā)作數(shù)次第五十九頁，共七十五頁。伴隨癥狀(zhèngzhuàng)姿勢(shì)或步態(tài)不穩(wěn)，惡心或嘔吐，單側(cè)耳鳴，單側(cè)耳脹或耳周麻木感，輕微頭痛或頭脹，頭部針刺感，單側(cè)聽覺減退，其他伴隨癥狀如視物模糊、虛弱感、恐懼感、困惑感、腹瀉等。多數(shù)病人(63%)發(fā)作時(shí)僅有單一癥狀，表現(xiàn)為眩暈或眩暈伴不穩(wěn)第六十頁，共七十五頁。查體神經(jīng)系統(tǒng)檢查(jiǎnchá)多無陽性體征，部分病人可有單耳聽覺減退，F(xiàn)ukuda試驗(yàn)(閉目踏步試驗(yàn))，閉目難立征等陽性第六十一頁，共七十五頁。輔助(fǔzhù)檢查MRI：95%的VP病人發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)有神經(jīng)血管交互壓迫(neurovascularcross-compression,NVCC)現(xiàn)象腦干聽覺誘發(fā)電位：Ⅰ～Ⅲ波峰間期延長(zhǎng)為主，提示蝸神經(jīng)受損3min過度換氣試驗(yàn)示70%可誘發(fā)眼震第六十二頁，共七十五頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)1994年Brandt等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①短暫或反復(fù)出現(xiàn)的眩暈(xuànyùn)，持續(xù)幾秒至幾分鐘。②特殊的頭部位置或頭位改變可誘發(fā)眩暈。③可伴有持續(xù)性或發(fā)作間期的耳鳴或聽覺減退。④前庭功能試驗(yàn)(如微量冰水試驗(yàn))無異常。⑤對(duì)抗癲癇藥治療(如卡馬西平)有效。第六十三頁，共七十五頁。Hüfner等2008年提出(tíchū)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少5次眩暈發(fā)作，每次發(fā)作具有以下(yǐxià)特點(diǎn)：⑴未經(jīng)治療，眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。⑵眩暈在靜息時(shí)發(fā)作或某種頭位或體位時(shí)發(fā)作。⑶眩暈發(fā)作時(shí)至少具備以下1個(gè)特點(diǎn)：①無伴隨癥狀；②姿勢(shì)不穩(wěn)；③步態(tài)不穩(wěn)；④單側(cè)耳鳴；⑤單側(cè)耳悶或耳周麻木感；⑥單側(cè)聽力下降。⑷至少具備以下1項(xiàng)：①橋小腦角區(qū)MRI平掃提示神經(jīng)血管交互壓迫（NVCC）；②過度換氣試驗(yàn)誘發(fā)眼震；③眼震電圖隨訪發(fā)現(xiàn)前庭功能不足加重；④抗癲癇藥有效。⑸排除其他疾病或上述癥狀應(yīng)用其他疾病無法解釋。第六十四頁，共七十五頁。慢性(mànxìng)頭暈其中最常見的是焦慮/恐怖癥（n=158），軀體(qūtǐ)化障礙（n=136）、心境障礙（n=104）、物質(zhì)使用障礙（