甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座

甲狀腺功效亢進(jìn)癥

hyperthyroidism甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第1頁簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引發(fā)甲狀腺毒癥。其病因包含彌漫性毒性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功效腺瘤。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第2頁甲狀腺毒癥常見原因甲狀腺功效亢進(jìn)癥非甲狀腺功效亢進(jìn)類型甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第3頁Graves病

Graves病,簡稱GD,稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病、Parry病。是一個(gè)伴甲狀腺激素分泌增多器官特異性本身免疫病。占甲亢80%－85%。主要表現(xiàn)：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液性水腫。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第4頁病因發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在認(rèn)為GD是一個(gè)器官特異性本身免疫性疾病甲狀腺TSH-R結(jié)合TH以往誤認(rèn)為下丘腦TRH垂體前葉TSH抗原成份有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1.

GD與遺傳相關(guān)，與一定HLA類型相關(guān)遺傳易感性+感染、精神創(chuàng)傷誘因免疫功效紊亂Ts功效缺點(diǎn)對Th細(xì)胞抑制BL產(chǎn)生本身Ab甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第5頁

TSAb竟?fàn)幣cTSH受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而造成甲亢。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第6頁[病理]一、甲狀腺二、眼三、脛前粘液性水腫四、其它甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第7頁[臨床表現(xiàn)]多見于女性，男：女為1：4--6，20--40歲多見。經(jīng)典表現(xiàn)：甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫及眼征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第8頁一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)（一）高代謝綜合征怕熱多汗,皮膚潮濕,多食易饑,體重減輕,疲乏乏力,低熱,危象事可有高熱。（二）精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏,易激動,煩躁多慮,失眠擔(dān)心,多言多動,思想不集中,幻覺,亞躁狂癥。偶有寡言抑郁，神情冷淡，舌手震顫，腱反射活躍。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第9頁(三)心血管系統(tǒng)

癥狀：心悸、胸悶、氣促體征：1、心動過速2、心律失常3、心尖區(qū)S1亢進(jìn)4、心臟增大5、脈壓差增大甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第10頁（四）消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，但體重顯著減輕，少數(shù)老年病人可厭食，腹瀉，肝臟可稍大，轉(zhuǎn)氨酶增高，偶見黃疸。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第11頁（五）、肌肉骨骼系統(tǒng)負(fù)氮平衡軟弱無力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎縮Ca2+排出骨質(zhì)疏松、骨痛T3T4肌酸代謝障礙高能磷酸腱合成（以骨盆、大腿肌多見甲狀腺性肌?。┖喜ⅲ褐苈椤Ｍ蝗?間斷兩側(cè)對稱性癱瘓。在飽餐、大量飲酒、靜脈推注高糖、晨起、精神刺激后引發(fā)。重癥肌無力。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第12頁（六）造血系統(tǒng)WBC降低，淋巴細(xì)胞百分比增高，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)ITP。（七）生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)降低或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第13頁二、甲狀腺腫視診：彌漫性對稱性腫大呈蝶形，吞咽時(shí)上下移動。觸診:質(zhì)軟，久病者較韌，無觸痛，可有震顫。聽診:血管雜音（bruit）甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第14頁甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第15頁三、眼征25%--50%有突眼單純性：干性、良性、非浸潤性浸潤性：水腫性、惡性甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第16頁1、突眼度≤18mm(正常為16mm)2、瞬目降低，視物凝視(Stellwag征)3、瞼裂增寬，平視角膜上緣外露4、上眼瞼顫動，尤其是閉合時(shí)有細(xì)微顫動。5、上瞼攣縮征(Vongrafe征)6、Joffroy征向上看時(shí)前額皮膚不能皺起7、Mobius征輻輳不良常無自覺癥狀，病情控制后常自行緩解，普通無須特殊處理。眼征A、良性突眼B、惡性突眼1、突眼度高≥19mm2、良性突眼+自覺癥狀(畏光、流淚、疼痛、視力含糊、視力下降、角膜潰瘍、結(jié)膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好轉(zhuǎn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第17頁ExopthalamosinGravesDiseaseLidLaginGravesDisease甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第18頁Graves病眼征分級標(biāo)準(zhǔn)(ATA)級別眼部表現(xiàn)0無癥狀和體征1無癥狀,體征有上瞼攣縮2有癥狀和體征,軟組織受累3突眼(>18mm)4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失(視神經(jīng)受累)甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第19頁[特殊臨床表現(xiàn)及類型]一、甲狀腺危象危象前期危象期T＜39。C＞39。CP＜159次/分＞160次/分Bp升高下降神智煩躁、思睡煩躁、思睡、昏迷食欲下降嘔吐頻頻大便增多腹瀉出汗多汗大汗淋漓，繼而汗閉體重減輕顯著減輕甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第20頁二、甲亢性心臟病12%---22%1、甲亢史2、以下四項(xiàng)有一項(xiàng)a、心臟擴(kuò)大b、心律失常c、心衰d、心絞痛，心梗3、除外其它心臟病4、甲亢控制后心臟病變顯著好轉(zhuǎn)或消失甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第21頁三、冷淡型甲亢

隱蔽型、無力型:起病隱襲,高代謝癥候群,甲狀腺腫及眼征均不顯著。四、T3型和T4型甲亢五、亞臨床型甲亢

T3、T4

正常,TSH↓甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第22頁六、妊娠期甲亢1、妊娠合并甲亢TT3、TT4妊娠時(shí)可增高，因TBG增高。需測FT3、FT4來診療。TSAb陽性，為GD。2、HCG相關(guān)性甲亢亦稱妊娠劇吐性甲亢，HHG。HCG與TSHα亞基相同，倆者受體分子十分相同，故HCG和TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。TSAb陰性，HCG顯著↑。3、新生兒甲亢母體TRAb經(jīng)過胎盤4、產(chǎn)后免疫抑制解除，GD易于發(fā)生5、產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第23頁七、脛前粘液性水腫5%八、Graves眼病25%－50%甲狀腺功效正常Graves眼?。‥GO）。眼征達(dá)4級以上者，稱為Graves眼?。℅O）,又稱甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第24頁[試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)]包含三大類，甲狀腺激素測定、甲狀腺本身抗體測定和甲狀腺影像學(xué)檢驗(yàn)。一、血清總甲狀腺素（TT4）判斷甲功最基本篩選指標(biāo)。T499.95%與蛋白結(jié)合,80%--90%與TBG結(jié)合。TBG↑：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG↓：雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第25頁二、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）亦受TBG影響三、血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）是診療甲亢首選指標(biāo)四、促甲狀腺激素測定（TSH）是反應(yīng)甲狀腺功效最敏感指標(biāo)。ICMA(免疫化學(xué)發(fā)光法)：第三代TSH測定法，靈敏度到達(dá)0.001mu/L。取代TRH興奮試驗(yàn),是診療亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減主要指標(biāo)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第26頁五、TRH興奮試驗(yàn)正常人TSH水平較注射前升高3－5倍，高峰出現(xiàn)在30分鐘，而且連續(xù)2－3小時(shí)。六、131I攝取率當(dāng)前被激素測定技術(shù)所取代。甲亢：總攝取量增加，高峰前移。七、T3

抑制試驗(yàn)八、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）九、甲狀腺刺激抗體（TSAb）十、眼部CT和MRI甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第27頁[診療]1、確定有沒有甲狀腺毒癥TSH↓T3↑

T4↑2、確定甲狀腺毒癥是否起源于甲狀腺功效亢進(jìn)。3、確定引發(fā)甲亢原因。一、甲亢診療1高代謝癥狀和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清FT4增高，TSH降低。二、GD診療甲亢診療成立甲狀腺腫大呈彌漫性伴浸潤性突眼TRAb和TSAb陽性其它甲狀腺本身抗體陽性脛前黏液性水腫具備1、2者診療成立

甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第28頁[判別診療]一、其它原因所致甲狀腺毒癥判別。二、甲亢原因判別結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫10%甲狀腺自主高功效腺瘤5%主要伎倆ECT，B超結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布。自主高功效腺瘤：腺瘤區(qū)核素增強(qiáng)，其它區(qū)域分布稀疏。甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第29頁[治療]抗甲狀腺藥品（ATD），放射性碘和手術(shù)治療。一、ATD治愈率40%左右機(jī)理：抑制甲狀腺中過氧化物酶，抑制TH合成，近年發(fā)覺可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞降低，血TSAb下降。PTU還抑制5`-脫碘酶。硫脲類：PTU、MTU咪唑類：MMI、CMZ甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第30頁

（一）、適應(yīng)癥：除外對該藥嚴(yán)重副作用外均可用。（二）、劑量與療程：

初治期1-3m減量期2-3m維持期1.5-2年P(guān)TU、MTU300-450mg/d200-150-100mg/d50mg/dMM、CMZ30-40mg/d20-15-10mg/d5mg/d每2－4周減量一次甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第31頁(三)、不良反用粒細(xì)胞降低10%治療開始后2－3月內(nèi)，或WBC<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L時(shí)應(yīng)停藥。皮疹2－3%膽汁淤積性黃疸，血管神經(jīng)性水腫，中毒性肝炎，急性關(guān)節(jié)痛等馬上停藥。（四）、停藥指標(biāo)ATD維持治療18個(gè)月能夠停藥。下述預(yù)示甲亢能夠治愈1甲狀腺腫消失TSAb轉(zhuǎn)陰T3抑制試驗(yàn)正常甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第32頁二、放射性131I治療特異性被甲狀腺攝取，放出β射線，破壞甲狀腺組織。1、適應(yīng)癥①中度甲亢，年紀(jì)＞25歲②年紀(jì)＞25歲ATD無效或過敏者③ATD無效或過敏者④不宜手術(shù)者或不愿手術(shù)者2、禁忌癥①妊娠、哺乳期婦女②＜25歲③嚴(yán)重心、肝、腎功效衰竭，活動性肺結(jié)核④WBC＜3×109/L，或中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L⑤重癥浸潤性突眼者⑥甲亢危象⑦甲狀腺不能攝碘者甲狀腺功能亢進(jìn)癥專業(yè)知識講座第33頁3、劑量依據(jù)甲狀腺組織重量和甲狀腺131