疑難病歷討論

ICU護理疑難病歷討論臨時起博器的護理要點黃丹鳳之1病例匯報1疾病相關知識2護理要點及措施3問題與思考4提綱20102入院前半天,患者突發(fā)心動過緩,相繼出現(xiàn)心室顫動,予以心肺復述,電出顫三次,異丙腎上腺術(shù)維持心率,復后行氣管插管,呼吸機輔助呼吸,安置臨時起搏.為求進一步治療帶氣管插管、右側(cè)頸內(nèi)心臟臨時起搏器，尿管、胃管入院。以心臟驟停，Ⅲ度房室傳導阻滯心肺復蘇術(shù)后慢性阻塞性肺疾病急性加重期收入我科03患者信息姓名：陳**性別：男年齡：72歲婚姻狀況：已婚入院：2015-08-28現(xiàn)病史高血壓,高血糖心動過緩Ⅲ度房室傳導阻滯慢性阻塞性肺疾病既往史病例匯報3

體格檢查：

T：36.6℃R:21次/分P:75次/分BP:100/62mmHg氣管插管,呼吸機輔助呼吸,口唇及四肢發(fā)紺，桶狀胸，雙肺扣診過清音。雙肺呼吸音低，左側(cè)較明顯。雙下肺可聞及濕羅音。雙下肢水腫。輔助檢查：

心臟彩超：左側(cè)胸腔積液。心電圖：Ⅱ度房室傳導阻滯2;1下傳，完全左束支傳導阻滯。

間斷性Ⅲ度房室傳導阻滯

入院檢查4入院前20余年無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰，受諒后咳嗽、咳痰進一步加重，出現(xiàn)咳黃色粘痰，秋冬季節(jié)好發(fā)。每年持續(xù)2-3月診斷慢性阻塞性肺疾病入院前3余年患者進一步出現(xiàn)心累氣緊活動后較明顯，伴有雙下肢水腫，夜間偶有陣發(fā)性呼吸困難。治療后癥狀可緩解。入院前半天患者突發(fā)心動過緩,相繼出現(xiàn)心室顫動,予以心肺復述,電出顫三次,異丙腎上腺術(shù)維持心率,復后行氣管插管,呼吸機輔助呼吸,安置臨時起搏.為求進一步治療帶氣管插管、右側(cè)頸內(nèi)心臟臨時起搏器，尿管、胃管入院。以心臟驟停，Ⅲ度房室傳導阻滯心肺復蘇術(shù)后慢性阻塞性肺疾病急性加重期收入我科201508-08-28入院肌鈣3.816ng/ml肌紅：810.33ng/ml心電圖未見明顯ST段壓低201508-08-29拔除氣管插管.病員神志清楚，對答切題。雙胸腔積液。行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)，回抽出淡黃色渾濁液680ml。201508-08-30病員煩躁不安，起搏心率69次、分予以氟哌啶醇鎮(zhèn)靜，多巴酚丁胺靜脈泵入擴血管。氨茶堿解痙提升心率。后癥狀緩解。16:35分病員起搏器未工作，請心內(nèi)科會診，考慮患者起搏器電級脫落，予以拔出，予以異丙腎上腺素臨時維持心率。病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。201508-08-31病員神志清楚，異丙腎上腺素臨時維持心率60/70次分。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科準備行永久性起搏器。19:46患者突發(fā)意識喪失，大動脈波動不能捫及。立即行胸外心臟按壓術(shù)，電除顫一次，腎上腺術(shù)靜脈注射，經(jīng)搶救治療后患者心電圖提示Ⅲ度房室傳導阻滯，頻發(fā)室性早搏伴逸博心率。轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。行氣管插管術(shù)，深靜脈植入術(shù)。異丙腎上腺素，阿托品提升心率。2015-09-01安置臨時起搏器。制動。2015-09-0610:45拔出氣管插管。17:15突發(fā)呼之不應，大動脈波動不能捫及。起搏心率60次/分。立即行胸外心臟按壓術(shù)，氣管插管術(shù)。17:54患者臨床死亡。

病情發(fā)展5臨時起搏系統(tǒng)的組成起搏電極導線臨時起搏脈沖發(fā)生器。

6臨時起搏系統(tǒng)的組成

1.起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率，一般為40-120次/分，通常取60次/分為基礎頻率。

2.起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3-5mA,電壓3-6v3.感知靈敏度起搏器感知R波的能力.心室感知靈敏度值一般為1-3mA心內(nèi)膜臨時起搏電極導線頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知和奪獲，尾端帶兩個針式插頭與臨時起搏脈沖發(fā)生器相連,其遠端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，需插入脈沖發(fā)生器連接頭的陰極孔內(nèi)。7心臟起搏器的工作原理電極和脈沖發(fā)生器組成一個完整的起搏系統(tǒng)，由脈沖發(fā)生器發(fā)出的電脈沖傳至電極，從而刺激心臟收縮。8起搏心率在監(jiān)護儀的表現(xiàn)9常見適應征臨床上臨時起搏的情況包括治療性和保護性起搏。常見的心臟臨時起搏的適應癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。

2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動過緩、房顫時的長RR間期等。

3.藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常等等）所致的心動過緩。4.心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。

5.電解質(zhì)紊亂引起的心動過緩。

6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實施者。

7.需要更換永久性起搏器時發(fā)現(xiàn)患者有其起搏依賴的情況。8.無法通過導管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復律的室上性或室性心動過速，需要臨時采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者。10準備材料心電圖或監(jiān)測儀除顫器急救藥品脈沖發(fā)生器起搏電極5F或6F動脈鞘管（帶導引鋼絲）一次性靜脈穿刺包11操作方法1.靜脈穿刺一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈、或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺。將鞘管插入靜脈。植入過程如同漂浮導管.2.放置電極通過鞘管將臨時起搏器電極導線送至右心室。放置妥當后即電極端與臨時起搏器的脈沖發(fā)生器相連接，近端電極與正極相連。3.電極位置的確定和起搏閾值的測定。4.電極的固定，留置鞘管，用針線固定。試圖通過捆綁電極導線本身來固定導線是靠不住的。電極導線與臨時起搏器的連接頭最好也粘貼在體表，以免因牽拉而脫位。12病情觀察

1.行床旁EKG和胸片檢查并進行連續(xù)的心電監(jiān)測

2.密切觀察起搏與感知的功能是否正常

3.及時發(fā)現(xiàn)并處理與起搏相關的心律失常

4.詢問觀察患者有無打嗝或腹肌抽動現(xiàn)象

5.嚴格觀察及記錄生命體征及電解質(zhì)水平13監(jiān)測臨時起搏器功能的護理

1.搬動患者要小心，防止電極脫落或刺破右心室。2.妥善固定臨時起搏器，清醒患者安裝臨時起搏器24小時保持臥位，限制活動，協(xié)助各項生活護理。昏迷患者6-8小時不能搬動病人。避免大動作發(fā)生出血或電極移位。3.嚴密觀察脈沖發(fā)生器與電極導線連接是否緊密，并備好備用電池,注意臨時起搏器低電壓報警，及時更換。4.持續(xù)監(jiān)測心電變化，注意觀察心率、心律及起搏器感知與起搏情況5.若發(fā)現(xiàn)無起搏信號或起搏器帶動不良，應及時查看患者體位使患者迅速保持左側(cè)臥位。6.若仍無改善，則應檢查起搏器電池、起搏器工作是否正常、起搏參數(shù)設置是否妥當，同時及時報告醫(yī)生進一步采取措施14拔管護理

安置臨時起搏器患者一般安置時間不超過14天，在患者恢復正常心律后，醫(yī)生將臨時起搏頻率逐漸減慢觀察自主心律24小時，未再發(fā)生傳導阻滯，血壓穩(wěn)定，關閉臨時起搏，繼續(xù)觀察1~2天。撤去臨時起搏器，拔除起搏導管，傷口用安爾碘消毒后油紗布覆蓋再貼上敷貼48小時后掀去，期間密切觀察患者傷口情況，有無滲血滲液或皮下血腫形成，及時報告醫(yī)生15健康宣教和指導

患者因植入臨時起搏器后臥床休息、活動受限，易出現(xiàn)煩躁、緊張等不良情緒，護士應耐心向患者解釋植入臨時起搏器的重要性、工作原理及術(shù)后的注意事項，消除患者恐懼、緊張等情緒，使其能積極配合治療。滿足患者的需要，支持、鼓勵患者，使其樹立起克服困難的信心，堅持治療