ACEI與心力衰竭的學(xué)習(xí)課件

ACEI與心力衰竭的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共52頁(yè)1987年應(yīng)用ACE抑制劑治療心力衰竭的臨床試驗(yàn)

CONSENSUS

不同于以往應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑治療心衰的試驗(yàn)---

成功地降低了心衰的

死亡率27%第2頁(yè)/共52頁(yè)大量證據(jù)表明ACEI對(duì)心衰益處明顯?迄今為止，已有39個(gè)應(yīng)用ACEI治療心力衰竭的臨床試驗(yàn)（包括8308例心力衰竭患者）?所有39項(xiàng)試驗(yàn)均證實(shí)，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI，均能改善臨床癥狀。

使死亡的危險(xiǎn)性平均下降24％(95%可信限13~33%)?亞組分析進(jìn)一步表明，ACE抑制劑能延緩心肌重構(gòu)，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無(wú)癥狀心力衰竭患者

這些臨床試驗(yàn)奠定了ACE抑制劑作為心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位

《慢性收縮性心力衰竭治療建議》ChinJCardiol,January2002,Vol.30No.1第3頁(yè)/共52頁(yè)39項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果

顯示了ACEI對(duì)心衰的顯著益處ACEI組降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡總死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6第4頁(yè)/共52頁(yè)ACEI治療心衰的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)試驗(yàn)(發(fā)表年份）

入選標(biāo)準(zhǔn) 病例數(shù)

隨訪時(shí)間

主要終點(diǎn)

CONSENSUS NYHAIV253 提前結(jié)束

死亡率27%

(1987) 證實(shí)了ACEI是嚴(yán)重心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥SOLVDNYHAII-III2569 41.4月 因心衰死亡

(1991) EF35% 和住院26%

證實(shí)了ACEI是輕、中度心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥V-HeFTII NYHAII-III804 60月與肼屈嗪-硝酸

EF<45%異山梨酯組

相比28%第5頁(yè)/共52頁(yè)MortalityaccordingtoageCONSENSUSPatients<70yearsPatients>70yearsCumulativemortalityrateCumulativemortalityrate1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0050100150200250300Day050100150200250300Day0.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.0PlaceboPlaceboEnalaprilEnalapril第6頁(yè)/共52頁(yè)

SOLVED試驗(yàn)12年隨訪

?

隨訪率99.8%(6784/6797)

?預(yù)防試驗(yàn):依那普利組安慰劑組

?總死亡率:50.9%56.4%p=0.001?心原性死亡率:34.9%39.0%p=0.003

?

治療試驗(yàn):依那普利組安慰劑組?總死亡率:79.8%80.8%p=0.01?心原性死亡率:60.2%64.0%p=0.006

?預(yù)防+治療試驗(yàn):?死亡HR0.90(95%CI0.84-0.95,p=0.0003)

?依那普利延長(zhǎng)平均生存時(shí)間9.4月(95%CI2.8-16.5,p=0.004)

Lancet2003

第7頁(yè)/共52頁(yè)ACEI奠定了心肌重構(gòu)的概念

第8頁(yè)/共52頁(yè)

ACEI改變了心衰的治療決策90年代～2001---修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關(guān)鍵

心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變：短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略目的是有利地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)第9頁(yè)/共52頁(yè)175018001850190019502000Digitalis(WilliamWithering,1785)Discoveryofdiureticsinodilators1987ACEinhibitors1998Beta-blockers1999Aldosteroneantagonists2003Angiotensinreceptor(AT-1)antagonistsApproacheswithPrognosticimpactApproacheswithsymptomaticimpactonlyCONSENSUS降低了心衰的死亡率27%第10頁(yè)/共52頁(yè)初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡心力衰竭第11頁(yè)/共52頁(yè)階段A（StageA）

心衰的高危人群(athighriskforHF)

目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能性異常也無(wú)任何心衰的癥狀和/或體癥如:高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥

是前心衰(pre-HF)階段心衰是可以預(yù)防的

?

控制高血壓和糖尿病可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)性分別降低約50%~56%

有多重危險(xiǎn)因素者，可考慮應(yīng)用

ACE抑制劑（IIa類A）心衰的病理階段第12頁(yè)/共52頁(yè)

階段B（StageB）前臨床心衰階段(Pre-clinicalHF)

患者已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病但從無(wú)心衰的的癥狀和/或體癥例如：左室肥厚、左室擴(kuò)張、收縮力低下；無(wú)癥狀性心瓣膜??；以往有心肌梗死史者

ACE抑制劑（ARB）、β-受體阻滯劑也可應(yīng)用于射血功能低下的患者，不論有、無(wú)心肌梗死史

Patientshavethemosttolose---Cardiacremodeling:isaprogressive,self-perpetuatingprocess心衰的病理階段第13頁(yè)/共52頁(yè)

患者有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病

以往或目前有心衰的癥狀和/或體癥；如呼吸困難、無(wú)力、液體潴留常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用用利尿劑、ACE抑制劑、β-阻滯劑改善癥狀加用洋地黃階段C（StageC）心衰的病理階段第14頁(yè)/共52頁(yè)

階段D（StageD）

即難治性心衰需特殊干預(yù)者患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病雖經(jīng)強(qiáng)力的內(nèi)科治療，但休息時(shí)仍有癥狀以及需要特殊干預(yù)的患者

所有StageA、B、C的措施，包括ACEI

可應(yīng)用以下手段：心室輔助裝置；心臟移植；間歇性靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性,

可應(yīng)用超濾法或血液透析心衰的病理階段第15頁(yè)/共52頁(yè)ACEI的臨床實(shí)踐第16頁(yè)/共52頁(yè)一、ACEI適應(yīng)證全部階段A、B、C、D患者

目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級(jí)患者（IA）

所有慢性收縮性心力衰竭患者；包括無(wú)癥狀的左室收縮功能異?；颊叨急仨毷褂肁CEI，而且需要無(wú)限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005第17頁(yè)/共52頁(yè)ACEI用于心力衰竭

患者特征和適應(yīng)證推薦類別證據(jù)水平所有LVEF降低的有癥狀心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)）ⅠA

心肌梗死后左室收縮功能異常（有或無(wú)心力衰竭癥狀）ⅠA

左室收縮功能異常但無(wú)心衰癥狀亦無(wú)心肌梗死病史ⅠA

有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者ⅡaA

舒張性心力衰竭ⅡaCESC-ACEIConsensus2004第18頁(yè)/共52頁(yè)中國(guó)ACEI共識(shí)ACEI用于心力衰竭

患者特征和適應(yīng)證推薦類別證據(jù)水平所有LVEF降低的有癥狀心衰患者ⅠA

心肌梗死后左室收縮功能異常的患者ⅠA

其他左室收縮功能異常的患者ⅠA

有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者ⅡaA

舒張性心力衰竭ⅡaC第19頁(yè)/共52頁(yè)絕對(duì)禁忌證

使用ACEI后曾發(fā)生血管性水腫或無(wú)尿性腎衰竭的患者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者妊娠婦女二、ACEI禁忌證中國(guó)ACEI共識(shí)第20頁(yè)/共52頁(yè)以下情況須慎用

血肌酐顯著升高（>3mg/dl，265μmol/L）高鉀血癥（>5.5mmol/L）有癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg)

經(jīng)處理改善后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI

左室流出道梗阻,如:主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病中國(guó)ACEI共識(shí)第21頁(yè)/共52頁(yè)三、ACEI制劑和劑量?為類效應(yīng)?組織親和力並未顯示差異?可與阿斯匹林合用劑量：中等劑量或可以耐受的靶劑量盡早與阻滯劑合用。

二者合用后，還可根據(jù)臨床情況，分別調(diào)整各自的劑量?并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI需減量?ACEI必需從極小劑量開(kāi)始，每1~2周劑量加倍中國(guó)ACEI共識(shí)第22頁(yè)/共52頁(yè)

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d賴諾普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d四、常用ACEI治療心力衰竭的給藥方法注：表中所列為被美國(guó)FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI第23頁(yè)/共52頁(yè)五、ACEI的不良反應(yīng)與處理

與AⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫戴閨柱第24頁(yè)/共52頁(yè)戴閨柱（一）低血壓

常見(jiàn)于首劑或增量時(shí)（24~48小時(shí)）

有顯著低鈉血癥（＜130mmol/L）

近期快速利尿者易于發(fā)生為防止低血壓，ACEI應(yīng)堅(jiān)持從極小劑量開(kāi)始出現(xiàn)有癥狀的低血壓時(shí)：

停用不必要的、對(duì)心衰無(wú)作用的擴(kuò)血管劑，如：α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸鹽制劑可將利尿劑減量或停用1-2d或放寬鹽的限制

③減小ACEI劑量中國(guó)ACEI共識(shí)第25頁(yè)/共52頁(yè)（二）腎功能惡化

重度心衰NYHA-IV級(jí)患者、低鈉血癥者易于發(fā)生腎功能惡化ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。如果肌酐增高<30%，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)如果肌酐增高30%，ACEI應(yīng)減量或停用

心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(63~29%)，且死亡率相應(yīng)增加

1.5~2.3倍可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI,

當(dāng)CrCl=10~30ml/min，福辛普利是唯一不需調(diào)整劑量的

ACEI

中國(guó)ACEI共識(shí)第26頁(yè)/共52頁(yè)（三）高血鉀癥

腎功能惡化、補(bǔ)鉀、并用保鉀利尿劑尤其合并糖尿病時(shí)易于發(fā)生

應(yīng)用ACEI，不必同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑并用醛固酮拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑

用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測(cè)

如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI中國(guó)ACEI共識(shí)第27頁(yè)/共52頁(yè)（四）與激肽有關(guān)的副作用咳嗽

特點(diǎn)為干咳，見(jiàn)于治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi)

注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血

咳嗽不嚴(yán)重者應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)應(yīng)用ACE-I

不能耐受時(shí)，可停用ACE-I,代以ARB

血管性水腫罕見(jiàn)（＜1%發(fā)生率），但可致聲帶水腫而有生命危險(xiǎn)

常見(jiàn)于首次用藥或治療最初

24h

內(nèi)

一旦疑為血管性水腫，應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ACEI戴閨柱中國(guó)ACEI共識(shí)第28頁(yè)/共52頁(yè)

ACEI與β阻滯劑孰先孰后？中國(guó)ACEI共識(shí)第29頁(yè)/共52頁(yè)?

ACE抑制劑治療心衰每治療74例可防止1例死亡相對(duì)危險(xiǎn)↓24%?ACE抑制劑合并阻滯劑治療心衰每治療21例可防止1例死亡

相對(duì)危險(xiǎn)↓36%ACEI與β阻滯劑第30頁(yè)/共52頁(yè)CIBISIII

n=1010NYHAclassIIorIIILVEF<35%

單藥治療:比索洛爾靶劑量10mgqdx6月n=505

或:依那普利靶劑量10mgbidx6月n=505

繼以:上述二藥合用x6—24月結(jié)果:二組間無(wú)論療效或耐受性,均無(wú)差別

提示:

ACEI或-blockers均可作為首選藥物用于心衰患者ACEI與β阻滯劑第31頁(yè)/共52頁(yè)

ACC/AHA2005

?

應(yīng)用中等劑量ACEI加β受體阻滯劑的患者較之增加

ACEI劑量者----對(duì)改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益?患者在應(yīng)用β受體阻滯劑前,ACEI并不需要用足至高劑量因?yàn)棣率荏w阻滯劑的臨床試驗(yàn)中,大多數(shù)患者并未用高劑量

ACEI?患者已在應(yīng)用中等劑量ACEI者，加用β阻滯劑即可使死亡RR↓

ESC–2005?應(yīng)用β阻滯劑，應(yīng)有應(yīng)用ACEI的背景ACEI與β阻滯劑第32頁(yè)/共52頁(yè)?應(yīng)用中等劑量ACEI及早加用β受體阻滯劑?

既易于使臨床穩(wěn)定?又能早期發(fā)揮β阻滯劑，降低猝死的作用?和兩者的協(xié)同作用ACEI與β受體阻滯劑，孰先孰后并不重要關(guān)鍵是——二藥合用才能發(fā)揮最大的益處

ACEI與β阻滯劑中國(guó)ACEI共識(shí)第33頁(yè)/共52頁(yè)ACEIvsARB比較及合用

第34頁(yè)/共52頁(yè)ACEI的諸多有益作用是由Ang-(1-7)和緩激肽（BK）介導(dǎo)的

ACEI

抑制ACE后：減少AngⅡ的生成；提高Ang-(1-7)水平(作用于RAS系統(tǒng)）減少緩激肽的降解，提高緩激肽的水平（作用于KKS系統(tǒng)）ACEI抑制RAS系統(tǒng)，激活KKS系統(tǒng)，其在降低血壓、保護(hù)靶器官的作用中起著同等重要的作用

ACE-I對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心肌重構(gòu)和生存的有益影響優(yōu)于ARBACEIvsARB第35頁(yè)/共52頁(yè)OPTIMAAL研究未能證實(shí)ARB與ACEI作用相當(dāng)氯沙坦組的主要終點(diǎn)——總死亡率較卡托普利組高13%(p=0.069)氯沙坦組心臟猝死率和復(fù)蘇的心臟停搏率較卡托普利組高19%(p=0.072)氯沙坦組心血管死亡率較卡托普利組高17%,結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(p=0.032)卒中未證實(shí)有效(RR１.07）OPTIMAAL研究既未證實(shí)氯沙坦優(yōu)于卡托普利,也未能證實(shí)氯沙坦不亞于卡托普利DicksteinK,etal.Lancet.2002Sep7;360(9335):752-60.第36頁(yè)/共52頁(yè)OPTIMAAL結(jié)論本研究顯示氯沙坦并不比卡托普利占優(yōu)勢(shì)，而且次于卡托普利根據(jù)OPTIMAAL研究:

-對(duì)這組人群不推薦使用氯沙坦

-ACEI仍是有并發(fā)癥的急性心?；颊咭痪€治療DicksteinK,etal.Lancet.2002Sep7;360(9335):752-60第37頁(yè)/共52頁(yè)VALIANT研究結(jié)論針對(duì)合并心力衰竭和/或左室功能障礙的心肌梗死患者:

纈沙坦與卡托普利同樣有效纈沙坦與卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一步降低死亡率同時(shí)可能增加不良反應(yīng)第38頁(yè)/共52頁(yè)ELITEⅡ：主要結(jié)果3152名充血性心力衰竭的老年患者隨機(jī)分組：服用氯沙坦（50mg，每日1次）或卡托普利(50mg，每日3次)支持卡托普利支持氯沙坦0.51.01.25

比數(shù)比所有原因的死亡率(15.9%比17.7%，p=0.16)猝死/復(fù)蘇停搏(7.3%比9.0%，p=0.08)所有原因的死亡率/住院率(44.9%比47.7%，p=0.21)第39頁(yè)/共52頁(yè)ACEI

vsARB?ARB從未表明優(yōu)于ACEI?ARB表明次于ACE-I（ELITEII，OPTIMAL）?ARB至多不亞于ACE-I（VALIANT）中國(guó)ACEI共識(shí)第40頁(yè)/共52頁(yè)CHARM-Added:Primaryoutcome

CVdeathorCHFhospitalisation0123years01020304050PlaceboCandesartanNumberatriskCandesartan 1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 4223.5HR0.85(95%CI0.75-0.96),p=0.011

AdjustedHR0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%RR↓15%第41頁(yè)/共52頁(yè)0123年010203040503.5風(fēng)險(xiǎn)比值0.85(95%CI0.75-0.96),p=0.011

校正風(fēng)險(xiǎn)比值0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%NNT=231年HR0.76P<0.001CHARM

-

合用組：首要終點(diǎn)心血管死亡或心衰住院的比例(%)安慰劑坎地沙坦有危險(xiǎn)的例數(shù)坎地沙坦 1276 1176 1063 948 457安慰劑 1272 1136 1013 906 422第42頁(yè)/共52頁(yè)I類ACEI、β-受體阻滯劑新列I類

ARB---當(dāng)不能耐受ACE-I時(shí)

ARB亦=ACEI,一線治療亦是合理的(IIa)

2005ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑中國(guó)ACEI共識(shí)第43頁(yè)/共52頁(yè)2005ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+β-阻滯劑---最佳，應(yīng)盡早聯(lián)合

ACEI+β-阻滯劑+ALDAnt.(IB)