內(nèi)分泌高血壓上課

內(nèi)分泌高血壓上課第1頁/共45頁內(nèi)分泌性高血壓診斷思路第2頁/共45頁內(nèi)容概述內(nèi)分泌性高血壓的診斷線索內(nèi)分泌性高血壓的診斷步驟內(nèi)分泌性高血壓的治療第3頁/共45頁何謂內(nèi)分泌性高血壓？是指原發(fā)性內(nèi)分泌疾病作為病因而導(dǎo)致的高血壓腎上腺疾病所引起的高血壓是最常見的內(nèi)分泌性高血壓第4頁/共45頁內(nèi)分泌性高血壓的病因下丘腦與垂體疾?。荷L(zhǎng)激素瘤、泌乳素瘤、垂體后葉加壓素分泌過多等甲狀腺疾病和甲狀旁腺疾?。杭卓?、甲減、甲旁亢、腎上腺疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥（PA)、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生、先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH)等腎素分泌瘤胰島素抵抗與代謝綜合征、糖尿病第5頁/共45頁內(nèi)容概述內(nèi)分泌性高血壓的診斷線索內(nèi)分泌性高血壓的診斷步驟內(nèi)分泌性高血壓的治療第6頁/共45頁如何發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌性高血壓？熟悉各種內(nèi)分泌性高血壓原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)學(xué)會(huì)從病史、臨床的癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中,尋找出內(nèi)分泌性高血壓的診斷線索內(nèi)分泌性高血壓最常見的疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊的功能試驗(yàn)加以證實(shí)或排除影像學(xué)檢查定位診斷性治療第7頁/共45頁提示內(nèi)分泌性高血壓的病史無高血壓家族史或高血壓家族史十分明顯,特別是嚴(yán)重高血壓,早年發(fā)生高血壓高血壓突然起病高血壓起病年齡小于20歲或超過60歲原有高血壓突然加劇,或呈惡性高血壓表現(xiàn)藥物抵抗性高血壓（頑固性高血壓）自發(fā)性低血鉀或常規(guī)劑量的利尿藥治療后迅速出現(xiàn)低血鉀體重變化明顯,體脂分布發(fā)生改變、外貌發(fā)生改變(庫欣綜合征、肢端肥大癥)高血壓伴月經(jīng)異常、伴骨質(zhì)疏松高血壓伴頭痛、心悸、多汗或體位性低血壓第8頁/共45頁如何發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌性高血壓？病史注意“怪”字：因內(nèi)分泌紊亂致生長(zhǎng)發(fā)育和代謝異常,常使該組病人的臨床癥狀除高血壓外,表達(dá)一些人們認(rèn)為的一些“怪現(xiàn)象”，如:大個(gè)子、小個(gè)子、胖子查體注意“看”字：望診所見可對(duì)鑒別診斷有重要啟示。如高血壓伴巨人癥或肢端肥大、高血壓伴溢乳、高血壓伴向心性肥胖、高血壓伴多毛、高血壓伴軟癱等劉國(guó)良教授第9頁/共45頁如何發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌性高血壓？檢查注意“功能”：重要的實(shí)驗(yàn)室功能檢查

-代謝紊亂的證據(jù):如原醛的低血鉀癥,庫欣綜合征的類固醇性糖尿病,甲旁亢的高鈣低磷血癥等

-激素分泌異常的證據(jù):*激素及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定:ACTH、Cortisone、Ald、VMACAT、GH、PRL、TH、PTH等*激素的晝夜節(jié)律：皮質(zhì)醇0am、8am、4pm*內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn):如地塞米松抑制試驗(yàn)、立其丁試驗(yàn)

RAA系統(tǒng)激發(fā)試驗(yàn)、螺內(nèi)酯拮抗試驗(yàn)等影像學(xué)檢查定位：B超、CT、MRI、放射性核素檢查、PET第10頁/共45頁內(nèi)容概述內(nèi)分泌性高血壓的診斷線索內(nèi)分泌性高血壓的診斷步驟內(nèi)分泌性高血壓的治療第11頁/共45頁原發(fā)性醛固酮增多癥（PA)庫欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤

第12頁/共45頁腎上腺的結(jié)構(gòu)和類固醇分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)第13頁/共45頁第14頁/共45頁原發(fā)性醛固酮增多癥（PA)腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變(腺瘤或增生),從而分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)受到抑制以高血壓、低血鉀、肌無力、夜尿增多為主要臨床表現(xiàn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①高血壓;②低腎素活性（PRA）并且在低鈉飲食下不能被激發(fā);③高血、尿醛固酮并且在高鈉飲食下不能被抑制;④血及尿皮質(zhì)醇正常第15頁/共45頁JClinEndocrinolMetab93:3266–3281,2008第16頁/共45頁WhyisPAimportant?患病率高:國(guó)外報(bào)道在輕中度高血壓患者中占5％～15％，在頑固性高血壓中約占20％。上海瑞金醫(yī)院報(bào)道在住院高血壓患者中PA的檢出率為12％，武漢同濟(jì)醫(yī)院在門診及住院高血壓患者中篩查PA占14％危害性大：與同年齡、同性別、血壓程度相當(dāng)?shù)脑l(fā)性高血壓患者相比，PA患者心血管并發(fā)癥以及死亡率較高：心血管并發(fā)癥(14%～35%)、腦卒中(15.5%)、蛋白尿(24.1%)及腎功不全(6.9%)可能治愈：PA有特殊的治療方法，并可能治愈第17頁/共45頁原醛的高危人群JNC高血壓分期II期（BP160-179/100-109mmHg）和III期（BP>180/110mmHg）(PA分別8%和13%）藥物抵抗性高血壓（頑固性高血壓）：定義為3種抗高血壓藥聯(lián)合治療，血壓仍>140/90mmHg（PA17-23%）高血壓伴自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)性低血鉀高血壓伴腎上腺意外瘤（PA1.1-10%）高血壓伴早發(fā)腦血管事件(<40歲）早發(fā)高血壓或高血壓伴早發(fā)腦血管事件家族史PA患者一級(jí)親屬中的高血壓者

第18頁/共45頁原醛中低血鉀的發(fā)生率僅9%to37%原醛患者伴有低鉀，因此高血壓血鉀正常是多數(shù)原醛患者的表現(xiàn)形式，低血鉀可能僅僅見于較嚴(yán)重的患者50%的醛固酮分泌瘤(APA)患者和17%的特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)血清鉀<3.5mmol/L低血鉀診斷原醛的敏感性和特異性低，對(duì)原醛的陽性預(yù)測(cè)作用較差第19頁/共45頁原醛的分類腎上腺醛固酮瘤(APA)占65％～85％特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)占15％～40％糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(PAH)<1％產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1％產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤第20頁/共45頁不同類型原醛的比例發(fā)生變化有學(xué)者對(duì)71例原醛患者分型診斷

-醛固酮瘤：44%-單側(cè)或雙側(cè)增生：56%PAPY研究,新診斷1125例，原醛患病率11.2%-醛固酮瘤：4.8%-特醛癥：6.4%第21頁/共45頁原醛篩查、確診、分型和治療流程第22頁/共45頁醛固酮/腎素比值（ARR）診斷切點(diǎn)臥位PAC(ng/dl)立位ARR敏感性（%）特異性(%)>15>209575>15>4010090>20>5084100PAC:血漿醛固酮水平ARR：血漿醛固酮/腎素活性比值【ng/dl/ng·ml-1·h-1】大多數(shù)的學(xué)者建議ARR的切點(diǎn)為30第23頁/共45頁測(cè)定ARR注意事項(xiàng)糾正低血鉀不要限制鹽攝入停下列藥物4周以上：安體舒通、蒙達(dá)清、氨苯蝶啶、Eplerenone

；排鉀類利尿劑停下列藥物2周以上：-受體阻斷劑、中樞阻斷劑（可樂定等）、ACEI、ARB、雙氫吡啶類CCB（氨氯地平、非洛地平、硝苯地平）抽血時(shí)間：上午，患者起床后活動(dòng)（坐、站、行走）至少2小時(shí)，抽血前坐5-15分鐘第24頁/共45頁第25頁/共45頁第26頁/共45頁原醛的確診試驗(yàn)口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)：6-9g氯化鈉/d×3天，第3-4天留24h尿測(cè)定ALD，（>12-14mg）鹽水輸注試驗(yàn)：2L生理鹽水/4hr，0h，4h測(cè)血Ald，腎素，可的松和血鉀，（Ald>10ng/dl）氟氫可的松抑制試驗(yàn)：0.1mg氟氫可的松口服，g6hX4天，第4天10am測(cè)血Ald，PRA，并在7am和10am測(cè)血可的松卡托普利試驗(yàn)：病人站立或坐位至少1小時(shí)，口服25–50mgcaptopril，0h和1-2h測(cè)血PRA,Ald,可的松（患者保持坐位）（假陰性多）第27頁/共45頁原醛的分型：PPA?IHA?腎上腺CT掃描：敏感性和特異性分別為78%和75%分側(cè)腎上腺靜脈取樣(AVS)測(cè)定醛固酮：敏感性和特異性分別為95%和100%;原醛診斷的金標(biāo)準(zhǔn).對(duì)于PA診斷成立，影像學(xué)陰性或病灶直徑小于1cm者，需行AVS血漿18-羥皮質(zhì)酮測(cè)定：PPA升高如確診原醛的患者年齡<20歲，有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史，應(yīng)作基因檢測(cè)確診或排除糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛(GRA)第28頁/共45頁AdrenalVenousSampling(AVS)

測(cè)定皮質(zhì)醇是為了判斷插管是否成功：若腎上腺靜脈與外周血皮質(zhì)醇比值大于等于1.5，同時(shí)左右腎上腺靜脈比值小于1.5，說明插管成功若左右側(cè)ALD相比大于2，則升高側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)；若小于1.5則為均等分泌，可選藥物治療；在1.5-2之間為不均等分泌，建議隨訪觀察第29頁/共45頁IHA在CT上的表現(xiàn)雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常，或僅僅是密度變得稍致密雙側(cè)或單側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?，邊緣飽滿，肢體較粗。密度不均或呈顆粒狀單側(cè)腎上腺孤立性結(jié)節(jié)，密度類似正常腎上腺或稍低雙側(cè)腎上腺多個(gè)小結(jié)節(jié)，直徑為7-16mm方文強(qiáng).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，30：22，2010第30頁/共45頁皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征，Cushing’ssyndrome),系腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌以皮質(zhì)醇為主的糖皮質(zhì)激素過多所致皮質(zhì)醇增多癥分為ACTH依賴性和ACTH非依賴性-ACTH依賴性：庫欣病(原發(fā)性垂體ACTH分泌增加)、異位ACTH綜合征(非垂體腫瘤分泌ACTH)ACTH非依賴性：腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腎上腺皮質(zhì)癌,及較少見的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)樣增生或大結(jié)節(jié)樣增生庫欣綜合征在高血壓人群中的患病率為0.1%～2.1%,但若包括亞臨床庫欣綜合征則患病率將更高第31頁/共45頁皮質(zhì)醇增多癥的診斷患者一般有向心性肥胖、四肢瘦小、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、痤瘡等表現(xiàn)明確是否存在庫欣綜合征：血皮質(zhì)醇及節(jié)律測(cè)定、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定及小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)鑒別庫欣綜合征的病因(垂體性?腎上腺性?異位ACTH綜合征?)：血漿ACTH測(cè)定、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、巖下竇取血測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素；垂體MRI、腎上腺CT第32頁/共45頁亞臨床庫欣近年來提出亞臨床庫欣的概念，對(duì)尚無臨床表現(xiàn)或生化檢測(cè)還在正常范圍的患者，對(duì)其亞臨床狀態(tài)的早期診斷和治療可大大減少心、腦、腎等靶器官損傷第33頁/共45頁嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì)的腫瘤,釋放過多的兒茶酚胺(包括腎上腺素、去甲腎上腺素）和多巴胺由于瘤細(xì)胞持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多器官功能障礙及代謝紊亂原認(rèn)為罕見的嗜鉻細(xì)胞瘤,由于診斷和篩查方法的進(jìn)步,確診率已提高,占高血壓人群中1%～2%嗜鉻細(xì)胞瘤病因主要包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺外的異位嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生第34頁/共45頁如何發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤的線索？特殊的臨床癥狀，如高血壓同時(shí)伴有頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征時(shí)，其診斷敏感性為89%～91%,特異性為67%～94%如患者有高血壓、同時(shí)有體位性低血壓及頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征,其特異性則可高達(dá)95%第35頁/共45頁嗜鉻細(xì)胞瘤的6個(gè)“H”具有6個(gè)“H”開頭的英文字母表現(xiàn)的患者作為嗜鉻細(xì)胞瘤的可疑對(duì)象

-hypertension(高血壓)-headache(頭痛)-heartconsciousness(心悸)-hypermetabolism(高代謝狀態(tài))-hyperglycemia(高血糖)-hyperhidrosis(多汗)第36頁/共45頁嗜鉻細(xì)胞瘤的10%原則10％為雙側(cè)或多發(fā)10％為腎上腺外10％為惡性10％為家族性10％為兒童10％無血壓升高第37頁/共45頁嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷定性診斷：確診嗜鉻細(xì)胞瘤的存在定位診斷：找到瘤所在第38頁/共45頁嗜鉻細(xì)胞瘤的定性診斷測(cè)定血、尿兒茶酚胺即去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、多巴胺(DA)及其代謝產(chǎn)物香草扁桃酸(VMA)測(cè)定血尿兒茶酚胺中間代謝產(chǎn)物：3-甲氧基腎上腺素(MN)和3-甲氧基去甲腎上腺素(NMN)的濃度24hr尿兒茶酚胺或3-甲氧基腎上腺素的排泄量測(cè)定在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室的診斷敏感性為90%以上，而同時(shí)測(cè)定尿兒茶酚胺3-甲氧基腎上腺素的濃度，則敏感性提高到95-100%第39頁/共45頁嗜鉻細(xì)胞瘤的定位診斷腎上腺CT、核磁共振(MRI)顯像，但常常不能發(fā)現(xiàn)腎上腺外的腫瘤，并僅是形態(tài)學(xué)檢查定位131I-間碘芐胍(131I-MIBG)可同時(shí)對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行形態(tài)和功能的定位，其特異性高但敏感性較差，有時(shí)可為假陰性生長(zhǎng)抑素(奧曲肽)TCT與ECT融合顯像可對(duì)131I-MIBG顯象陰性的嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行互補(bǔ)檢查而幫助確診正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(PET)第40頁/共45頁內(nèi)容概述內(nèi)分泌性高血壓的診斷線索內(nèi)分泌性高血壓的診斷步驟內(nèi)分泌性高血壓的治療第41頁/共45頁內(nèi)分泌性高血壓的治療手術(shù)療法：腹腔