婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險

關(guān)于婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三婦科常見手術(shù)宮頸癌擴大根治術(shù)、卵巢癌細胞減滅術(shù)子宮次/全切除術(shù)、附件腫物切除術(shù)宮外孕（急癥）腹腔鏡手術(shù)無痛人流術(shù)、宮腔鏡手術(shù)第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三婦科手術(shù)的麻醉特點下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸的影響預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)的麻醉選擇氣管插管喉罩技術(shù)硬膜外腰硬聯(lián)合第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例分析第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹

腔鏡檢查術(shù)--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)損傷？第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力

正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征B超檢查：未見異常診斷：腓外神經(jīng)損傷病因分析1第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，

排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷2體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈

鎮(zhèn)痛泵--術(shù)后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛

病例2第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三仍為神經(jīng)損傷？！第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢查：右腓靜脈血栓神經(jīng)學(xué)檢查：無病理征2確診依據(jù)第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三1感覺機能障礙運動機能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鑒別診斷神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動脈栓塞5P征第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三PatientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7th第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三ProblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPosition第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三Peripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三SpecificPositionsingynecologicsurgery頭低腳高位截石位第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三頭低腳高位TrendelenburgpositionIncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三頭低腳高位風(fēng)險IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位大腿與軀干縱軸呈80～100°雙腿外展30~45°

下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三截石位風(fēng)險局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome??！第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)防完善術(shù)前評估體位安置角度、護墊避免長時間壓迫腘窩以免造成腓總神

經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓

體位回流、下肢血液回流加壓泵

預(yù)防低血壓第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健--麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%~3%七氟醚+0.1~0.15μg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚維持--術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測病例31第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊▲變化幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲持續(xù)時間：30min左右2第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血壓很難通過麻醉深度的變化調(diào)整，DXM10mgiv--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管▲手術(shù)時間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml3第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低77％（air），面罩正壓通氣，可達94％以上

--Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)--患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；進一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲--診斷：肺水腫！4第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三體位？補液？垂體后葉素？麻醉技術(shù)？

氣腹？病因分析第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液腎上腺素第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細血管流體靜壓突然升高→肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大→肺泡肺水腫第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三上肢補液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立??！第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三PulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocinAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationA26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,

VayjnathAM,

LalSJIndianMedAssoc,2006第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三CardiovascularToxicology,2011第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng)CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges

Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2

Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三Intro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三上肢輸液蘇醒拔管垂體后葉素體位回流肺水腫氣腹第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

判斷失誤：血壓升高原因

處理不當(dāng)：不斷加深麻醉調(diào)整血壓

拔管時機不當(dāng)存在問題第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三強心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素

利尿減少靜脈回流擴血管除泡劑擴血管強心氨茶堿激素減少靜脈回流第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例4--患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量減少2+年”來我院就診。診斷為“宮腔粘連”--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)--體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常1第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方式：腹腔鏡檢查通水術(shù)宮腔鏡檢查電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管全麻入室8：37麻醉開始8：50手術(shù)開始9：00第一次血氣10：20麻醉誘導(dǎo):midazolam3mgsufentanil35ugpropofol70mgcisat