宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治

關(guān)于宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臟器損傷體液超負(fù)荷術(shù)中及術(shù)后出血感染靜脈空氣栓塞宮腔粘連子宮內(nèi)膜去除——輸卵管絕育術(shù)后綜合征電意外損傷其它并發(fā)癥宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、臟器損傷（一）子宮穿孔

是宮腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量灌流液進(jìn)入腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械通過(guò)穿孔的子宮，傷及鄰近器官，并發(fā)液體超負(fù)荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥，因此，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（一）子宮穿孔

1.

發(fā)生率：近10年文獻(xiàn)，0.25%——25%不等，平均發(fā)生率1.3%。2.

發(fā)生子宮穿孔的因素（1）術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)：子宮穿孔的發(fā)生顯然與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，多數(shù)穿孔發(fā)生在開(kāi)展此術(shù)的初始階段。且難處理。（2）解剖學(xué)部位：子宮穿孔多發(fā)生在子宮底的角部，子宮峽部等易穿孔的部位，也是最難切的部位。（3）作用電極：最常用的電極以及激光均可發(fā)生意外損傷，因?yàn)樵讵M窄的宮腔內(nèi)使用，要求定位精確。目前應(yīng)用的電凝、電切，其高頻電流在組織中產(chǎn)生的熱破壞量是無(wú)法計(jì)算的，熱傳導(dǎo)的距離也難以預(yù)料，酶變性熱值是57℃，達(dá)到這個(gè)溫度，組織就會(huì)發(fā)生屆時(shí)不能發(fā)現(xiàn)的熱壞死，如果發(fā)生在腸管、膀胱等空腔臟器上，可引起穿孔。（4）手術(shù)種類(lèi)：宮腔鏡子宮粘連切除術(shù)和子宮縱隔切除術(shù)較易發(fā)生子宮穿孔，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防范。（5）既往子宮創(chuàng)傷史：有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜去除史者易于發(fā)生子宮穿孔。第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.子宮穿孔的識(shí)別一般術(shù)時(shí)子宮穿孔通過(guò)以下諸環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)。

（1）一旦發(fā)生子宮穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀，看到子宮周?chē)杏坞x液體，或B超監(jiān)護(hù)中突然見(jiàn)灌流液大量翻滾著進(jìn)入腹腔。

（2）穿孔處與腹腔相通，宮腔鏡下可看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜，有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者比較容易識(shí)別，而對(duì)無(wú)腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)者據(jù)此診斷仍十分困難。

（3）腹腔鏡監(jiān)護(hù)見(jiàn)到漿膜透亮、起水泡，出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面。

（4）病人情況突然惡化，血壓下降，心率加速，B超掃查見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量游離液體。

（5）自宮腔挾出腸管：可為卵圓鉗自穿孔處進(jìn)入腹腔挾出，或腸管自穿孔處疝入宮腔而被卵圓鉗挾出。

（6）腹腔鏡監(jiān)護(hù)見(jiàn)腹腔內(nèi)液體急速增多。

（7）腹腔漸進(jìn)性膨脹時(shí)應(yīng)警惕此癥。盡管有以上提示，有的子宮穿孔仍未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而于在術(shù)后1～2日出現(xiàn)急腹癥。

（一）子宮穿孔第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4

.子宮穿孔的處理：仔細(xì)查找穿孔部位，決定處理方案。

①宮底部穿孔：子宮底肌肉肥厚，血管相對(duì)較少，出血少，故可用縮宮素及抗生素，進(jìn)行觀(guān)察，流入腹腔的灌流液可經(jīng)后穹窿穿刺抽出，一般無(wú)嚴(yán)重后果。

②子宮側(cè)壁及峽部穿孔：可能傷及子宮血管，應(yīng)立即開(kāi)腹探查。穿孔處出血可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者需縫合。

③情況不明者：應(yīng)行腹腔鏡檢查，即使全身情況正常也要做，以觀(guān)察有否出血及其來(lái)源。

④術(shù)后24h的疼痛應(yīng)進(jìn)行全面檢查，疑及子宮穿孔時(shí)，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡檢查。

（一）子宮穿孔第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

5.

子宮穿孔的預(yù)防

①B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù)：B超監(jiān)護(hù)時(shí)，激光汽化或電切的高熱使其基底肌肉組織受熱脫水，形成強(qiáng)回聲，該強(qiáng)回聲達(dá)漿膜層時(shí)預(yù)示繼續(xù)在此處切割，將發(fā)生子宮穿孔。術(shù)時(shí)用腹腔鏡觀(guān)察子宮漿膜面的變化，如子宮局部透光增強(qiáng)或漿膜起水泡，預(yù)示子宮穿孔即將發(fā)生。②宮頸的術(shù)前預(yù)處理：

米索前列醇或海藻桿術(shù)前應(yīng)用可減少子宮穿孔。

③注意操作問(wèn)題：視野不清時(shí)一定不能通電，切割子宮內(nèi)膜時(shí)要掌握好深度。子宮內(nèi)膜去除術(shù)通電時(shí)滾球或汽化電極必須滾動(dòng)。肌瘤切除術(shù)時(shí)肌瘤對(duì)側(cè)的肌壁和鄰近肌瘤邊緣的肌壁容易穿孔。有些縱隔子宮的。如宮底呈鞍狀，子宮縱隔切除術(shù)宮底部容易穿孔。宮腔粘連的宮腔狹小，最易發(fā)生子宮穿孔。

（一）子宮穿孔第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）

鄰近臟器損傷

（1）

以腸管損傷最常見(jiàn)，占子宮穿的2.25%，多為結(jié)腸和直腸，小腸極罕見(jiàn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)可在腹腔鏡下縫和，結(jié)腸穿孔時(shí)，因結(jié)腸內(nèi)容物菌群極為復(fù)雜，為避免其污染腹腔，腸管縫合后應(yīng)徹底沖洗腹腔，并放置引流管。術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)者于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎，因此，對(duì)有子宮穿孔的患者，需住院嚴(yán)密觀(guān)察數(shù)日。

（2）

膀胱損傷偶有發(fā)生，預(yù)后良好。

（三）

大血管損傷

主動(dòng)脈、髂血管損傷可導(dǎo)致血腹，甚至猝死。

（四）

其他損傷

宮頸撕裂傷

一、臟器損傷第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、體液超負(fù)荷

（一）體液超負(fù)荷與稀釋性低鈉血癥

宮腔鏡電切術(shù)用非導(dǎo)電溶液灌流，灌流液過(guò)度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，進(jìn)而引起TURP綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀。灌流液吸收可使血液稀釋?zhuān)瑫r(shí)灌流液也有滲透性利尿排鈉作用，手術(shù)損傷也使鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故術(shù)中血鈉有不同程度的下降。低鈉血癥的程度與電切時(shí)間、灌流液量和切除組織重量有關(guān)。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈和煩躁等，血鈉較術(shù)前降低

15mmol/L以上時(shí)，應(yīng)提高警惕。一旦發(fā)生TURP綜合征，應(yīng)及時(shí)診斷和處理，連續(xù)監(jiān)測(cè)血清鈉、鉀水平及尿量。因此，應(yīng)盡量應(yīng)用電解質(zhì)膨?qū)m介質(zhì)，僅適用于雙極電切。注意事項(xiàng)：①宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmHg以下，不能超過(guò)平均動(dòng)脈壓水平。

②手術(shù)時(shí)間盡量不超過(guò)1小時(shí)。

③避免切除過(guò)多的子宮肌層組織。④準(zhǔn)確記錄液體出入量，當(dāng)液體入量超過(guò)1000ml時(shí)，TURP綜合征發(fā)生率顯著增加

第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）

TURP綜合征

是由于體內(nèi)吸收大量的灌流液而導(dǎo)致惡心、嘔吐、頭暈和煩躁、心率減慢、頭痛、視物模糊、焦慮不安等嚴(yán)重癥狀，如處理不及時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡。

二、體液超負(fù)荷第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（三）

TURP綜合征的治療包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥。①利尿：減輕心臟負(fù)荷，可將過(guò)多的水分排出體外。

②處理急性左心衰竭：用洋地黃制劑。

③肺水腫的治療：一般給鼻管吸氧，應(yīng)用除泡劑，禁用嗎啡。

④腦水腫的治療：速尿是一種滲透性利尿劑，注射后可使血管內(nèi)液的滲透壓高于組織液的滲透壓，水分可從水腫的腦組織中進(jìn)入血管內(nèi)，腦水腫即可減輕，也可同時(shí)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，以穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫。

⑤糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：大量利尿時(shí)鉀離子在尿中排出，造成低血鉀，可發(fā)生心律紊亂。

二、體液超負(fù)荷第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（三）

TURP綜合征的治療二、體液超負(fù)荷⑥治療低鈉血癥：一般可分為3度。輕度：血清鈉在137~130mmol/L，細(xì)胞內(nèi)外液均為低張性，患者出現(xiàn)疲倦感，頭暈，頭痛，反應(yīng)遲鈍，不思飲食。每公斤體重約缺鈉0.5g，靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖鹽水2000~3000ml即可，如心臟功能正常，在1小時(shí)左右可先滴入1000ml，以后減慢速度，并測(cè)定血鈉濃度，調(diào)節(jié)靜脈滴注速度。

中度：血清鈉在130~120mmol/L，上述癥狀較為嚴(yán)重，并出現(xiàn)惡心，嘔吐，皮膚松弛，反射降低，血壓下降。

重度：血清鈉在120mmol/L以下，惡心嘔吐加劇，精神恍惚，神志淡漠，最后發(fā)生昏迷。臨床表現(xiàn)為肌肉張力缺乏，反射消失，脈搏弱，血壓下降，甚至休克。

中度缺鈉每公斤體重約0.5~0.75g，重度缺鈉為每公斤0.75~1.25g。對(duì)中度及重度一般宜用高滲鹽水，而不用生理鹽水，因高滲鹽水可提高細(xì)胞滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，減輕細(xì)胞腫脹，恢復(fù)血液正常的滲透壓。一般常用3%或5%的氯化鈉溶液。

第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其補(bǔ)給量按以下公式計(jì)算：

所需補(bǔ)鈉量=（血鈉正常值－測(cè)得血鈉值）×52%*×公斤體重

*指人的體液總量占體重的52%。

舉例：如患者體重為60kg，測(cè)得血清鈉為125mmol/L。應(yīng)補(bǔ)鈉量為：

所需補(bǔ)鈉量=（142mmol/L－125mmol/L）×52%×60=530.4mmol/L。

因每1ml5%氯化鈉溶液含鈉離子0．85mmol。

所需5%氯化鈉=530.4÷0.85=624ml。在補(bǔ)給高滲氯化鈉時(shí)需注意以下幾點(diǎn)。

a．開(kāi)始時(shí)可先給總量的1/3或1/2，使血清鈉上升約每小時(shí)1mmol/L，達(dá)135mmol/L即可，再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉、鉀、氯的變化決定余量的補(bǔ)充。

b．在低鈉血癥時(shí)，切忌大量補(bǔ)液，然后再補(bǔ)鈉。因大量補(bǔ)液后會(huì)使血鈉更降低，更多的水分從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞腫脹，癥狀更加嚴(yán)重。

滴注高滲鹽水易刺激局部靜脈內(nèi)膜，引起靜脈血栓形成，因此，輸液的局部用熱毛巾濕敷，有助于預(yù)防血栓性靜脈炎。

⑦低血鉀的治療

一般如患者腎功能正常，術(shù)中血鉀多無(wú)變化。但當(dāng)發(fā)生水中毒，使用利尿劑時(shí)，術(shù)中需注意有否低血鉀，如存在則需及時(shí)糾正。

二、體液超負(fù)荷（三）

TURP綜合征的治療第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

①?lài)?yán)密監(jiān)護(hù)高危病例，如大的肌瘤，未作子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，及發(fā)生子宮穿孔時(shí)。

②灌流液的差值達(dá)1000~2000ml時(shí)可能有輕度低鈉血癥發(fā)生，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，>2000ml時(shí)可有嚴(yán)重低鈉血癥及酸中毒。

③手術(shù)時(shí)間盡量控制在1h之內(nèi)。一旦診斷TURP綜合征，應(yīng)立即停止手術(shù)。

④盡量采取低壓灌流。

⑤在中心靜脈壓測(cè)定下延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

⑥肌瘤較大，可分次切除。

二、體液超負(fù)荷（四）

TURP綜合征的預(yù)防

第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、術(shù)中及術(shù)后出血

（一）發(fā)生子宮出血的因素切除子宮肌瘤埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時(shí)，切除子宮縱隔深及宮底肌肉時(shí)，子宮內(nèi)膜切除，宮腔粘連切除，子宮內(nèi)膜息肉切除深達(dá)子宮血管層時(shí)，及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術(shù)中出血。

（二）治療經(jīng)電凝止血及縮宮素的應(yīng)用，一般出血均能得到控制。宮腔球囊壓迫，可有效地控制了活動(dòng)出血，4~6小時(shí)后取出，是控制甚至預(yù)防術(shù)中及術(shù)后第一日出血的簡(jiǎn)易和有效的方法。

第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

宮腔鏡檢查的發(fā)生率為0.2%，原因?yàn)槠餍滴聪?，而只是水洗?0%酒精沖；宮腔鏡手術(shù)的發(fā)生率：TCRE為0.3%，TCRM為0.5%，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者為2.0%。預(yù)防的方法為器械要和腹腔鏡一樣的消毒和應(yīng)用預(yù)防性抗生素，有盆腔炎病史者必須用抗生素。宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后使用抗生素，可明顯降低術(shù)后感染。TCRE術(shù)后感染可出現(xiàn)盆腔膿腫肝膿腫，輸卵管卵巢膿腫，真菌性腹膜炎，宮旁及闊韌帶膿腫，值得警惕。

四、感染

第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（一）發(fā)生原因及癥狀

宮腔鏡手術(shù)時(shí)，患者取頭低臀高位，心臟低于子宮水平，每次心臟舒張時(shí)，靜脈產(chǎn)生負(fù)壓，如子宮肌壁深層大靜脈竇開(kāi)放，并與外界相通，外界空氣可被吸入靜脈循環(huán)，在右心形成泡沫，阻礙血流，致肺動(dòng)脈壓上升，呼氣末PCO2壓力下降，心動(dòng)過(guò)緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽(tīng)診聞及大水輪音，當(dāng)更多氣體進(jìn)入時(shí)，血流阻力增加，導(dǎo)致低氧，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。

五、靜脈空氣栓塞

第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

（二）

治療

懷疑空氣栓塞應(yīng)立即做出反應(yīng)，停止使用任何注入氣體的方法，阻止氣體進(jìn)入，倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，給100%的氧氣吸入，放置中心靜脈壓導(dǎo)管，如有心肺衰竭，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，左側(cè)臥位，心外按摩可將氣泡打碎，迫使空氣進(jìn)入肺循環(huán)，恢復(fù)心室功能，有時(shí)中心靜脈導(dǎo)管可放至空氣池內(nèi)盡可能將空氣抽出。注入大量生理鹽水，促進(jìn)血液循環(huán)和送高壓氧倉(cāng)治療

五、靜脈空氣栓塞

第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

（三）

預(yù)防

正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷和（或）部分穿入肌壁，宮頸擴(kuò)張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。

五、靜脈空氣栓塞

第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

宮腔粘連（IUA）是宮腔鏡手術(shù)的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率甚低，僅有零星報(bào)道。術(shù)后發(fā)生IUA的可能性、發(fā)生率和嚴(yán)重程度與最初手術(shù)的病變有關(guān)。術(shù)后門(mén)診宮腔鏡二探是宮腔鏡術(shù)后診斷和松解IUA經(jīng)濟(jì)有效的方法。

子宮是一個(gè)具有潛在腔隙的器官，正常情況下，前后壁緊貼但并不會(huì)發(fā)生粘連，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜在卵巢激素作用下，具有很強(qiáng)的再生能力，對(duì)于小范圍的宮腔操作，只要內(nèi)膜基底層不受損傷，或者即使部分內(nèi)膜基底層受到損傷，而對(duì)側(cè)內(nèi)膜層完整，沒(méi)有形成粗糙面，受損部位的內(nèi)膜能夠很快再生修復(fù)創(chuàng)面，不會(huì)引起粘連。當(dāng)宮腔內(nèi)手術(shù)操作破壞了大面積的內(nèi)膜基底層，而子宮底部以及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口部的內(nèi)膜破壞不夠充分，同時(shí)又合并術(shù)后感染時(shí)，則可能繼發(fā)術(shù)后宮腔粘連。故TCRE及多發(fā)粘膜下肌瘤的TCRM術(shù)后易發(fā)生宮腔粘連。單發(fā)粘膜下肌瘤的TCRM、TCRP、TCRS、TCRF等術(shù)后罕見(jiàn)粘連發(fā)生。繼發(fā)于宮腔鏡手術(shù)后的宮腔粘連，在宮腔鏡檢查見(jiàn)宮腔極度狹窄，形似“管桶狀”，只能看到粘連面水平以下的部分宮腔，B超可見(jiàn)宮腔水平有液性暗區(qū)，宮腔鏡B超聯(lián)合檢查可以了解粘連的部位、范圍以及距離子宮頸口的距離等。

輕度粘連多無(wú)癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為周期性下腹痛，根據(jù)子宮內(nèi)膜破壞的程度可出現(xiàn)閉經(jīng)或極少量月經(jīng)。六、宮腔粘連第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)于宮腔鏡手術(shù)后有癥狀的宮腔粘連可通過(guò)下述方法進(jìn)行治療。1、超聲介導(dǎo)探擴(kuò)宮腔

在腹部B超掃查下了解子宮位置、宮頸管與子宮體之間的屈度，粘連水平上方液性暗區(qū)的范圍，下緣與宮頸口的距離，然后放入探針沿子宮中線(xiàn)探測(cè)宮腔的深度，如果探針頂端即為積血區(qū)，可按照B超提示方向，稍稍用力向前推動(dòng)探針，然后左右擺動(dòng)探針，憑手的感覺(jué)分離粘連，待有暗紅色或咖啡樣陳舊血流出后，再用Hegar擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張至6~7號(hào)，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。六、宮腔粘連第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、宮腔鏡手術(shù)分離粘連

如粘連區(qū)域廣泛，探針探擴(kuò)失敗，可通過(guò)再次宮腔鏡手術(shù)分離粘連。按上述方法探針先探擴(kuò)宮腔并用Hegar擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸，置入手術(shù)宮腔鏡，然后在直視下利用環(huán)形電極切割粘連帶，也可以用針狀電極分離粘連面。宮腔鏡術(shù)后的粘連多為纖維肌肉組織粘連，粘連面廣，缺乏內(nèi)膜標(biāo)志，故分離過(guò)程須在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，避免盲目分離引起子宮肌壁的過(guò)度損傷，導(dǎo)致術(shù)中大出血或子宮穿孔。這里需要指出的是，對(duì)宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連進(jìn)行分離的目的不是為了重建宮腔，而只是為了解除宮腔積血或積液，緩解周期性腹痛，在分離過(guò)程中，不必暴露雙側(cè)輸卵管的開(kāi)口部位，能使殘存的積血完全排出即可。

六、宮腔粘連第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3、罕見(jiàn)情況下，TCRE術(shù)后宮腔粘連合并妊娠，粘連的瘢痕限制了妊娠囊的發(fā)展，而將妊娠囊擠向無(wú)粘連的間隙處，在人工流產(chǎn)時(shí)可導(dǎo)致超聲波定位和手術(shù)的困難。在麻醉及B超監(jiān)護(hù)下施術(shù)，用電切鏡切開(kāi)宮腔粘連帶，見(jiàn)胎囊后進(jìn)行電吸人工流產(chǎn)術(shù)。

4、子宮切除術(shù)

對(duì)于上述治療方法無(wú)效或子宮體部粘連面致密廣泛，輸卵管開(kāi)口區(qū)域有積血而患者痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮行子宮切除術(shù)。

宮腔鏡手術(shù)后定期復(fù)查，探擴(kuò)宮腔是預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的有效措施。不引起宮腔粘連和積血，不會(huì)延誤子宮內(nèi)膜癌的診斷。

六、宮腔粘連第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

此征是輸卵管結(jié)扎和子宮內(nèi)膜去除術(shù)的晚期合并癥，乃殘存有功能的子宮內(nèi)膜在遠(yuǎn)端輸卵管阻塞時(shí)，導(dǎo)致經(jīng)血逆流和輸卵管積血，臨床表現(xiàn)為周期性或持續(xù)存在的一側(cè)或雙側(cè)痙攣性或撕裂樣腹痛，可向腰部或下肢放散。診斷后可排出宮腔積血和/或切除殘留內(nèi)膜，無(wú)效者切除子宮，可選擇腹腔鏡手術(shù)，甚至疼痛在一側(cè)時(shí)，也考慮行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，因?yàn)槠洳±碜兓赡転殡p側(cè)。此外，亦可選擇陰式或腹式子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能切凈子宮角和子宮底的內(nèi)膜，無(wú)把握時(shí)可行電灼，術(shù)后定期擴(kuò)張宮頸管，保持宮腔通暢，以預(yù)防此征的發(fā)生。七、子宮內(nèi)膜去除——輸卵管絕育術(shù)后綜合征

第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三近年高頻電裝置不斷改進(jìn)，除了具有優(yōu)良的性能之外，在安全方面也有了很大改進(jìn)，電意外傷害明顯減少。但在使用舊型高頻電裝置的醫(yī)院內(nèi)仍有發(fā)生電意外傷害的危險(xiǎn)性。因此，使用高頻電裝置的醫(yī)護(hù)人員必須了解高頻電波可能引起的事故。八、電意外損傷

第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（1）電灼傷事故主要是高頻波電流密集的關(guān)系而引起的事故，可分以下2種：

①負(fù)極板周?chē)淖苽话銥榱吮苊饣芈分械母哳l波電流密集，需要使用大面積的負(fù)極板，這個(gè)負(fù)極板需與人體全面密集接觸，并最好貼在血流豐富的肌肉上才能確保高頻波的回路，否則會(huì)產(chǎn)生電灼傷，另外，貼負(fù)極板的部位距手術(shù)部位越近越好，使高頻波在人體內(nèi)作最短的走行距離。八、電意外損傷

第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三a．負(fù)極板

因容易彎曲的關(guān)系，可用來(lái)固定在大腿等的彎曲部，但如果鉛負(fù)極板多次彎曲以后，負(fù)極板的表面會(huì)變成凹凸不平，這樣會(huì)減少與人體的接觸面積，另外，因?yàn)榻饘倨谥?，?fù)極板上產(chǎn)生龜裂或折斷，使負(fù)極板的有效面積減少，回路中的高頻波電流密集而造成灼傷。

b．小兒用負(fù)極板

因面積小，容易造成灼傷。

c．不銹鋼負(fù)極板

有不腐蝕及使用后容易清洗等優(yōu)點(diǎn)，故較常使用。為了增加電傳導(dǎo)性，常以生理鹽水浸濕的紗布包起來(lái)使用，手術(shù)中如用干紗布包裹，或不使用生理鹽水而使用常水浸濕的紗布包裹負(fù)極板時(shí)，會(huì)減少電傳導(dǎo)性，使回路中的高頻波電流密集一處而造成局部灼傷。不銹鋼負(fù)極板質(zhì)地堅(jiān)硬，如貼在骶骨、肩胛骨等突起部位時(shí)，接觸面積減少，其他如手術(shù)中體位變換時(shí)，負(fù)極板移位，也會(huì)造成接觸面積減少而引起灼傷。

d．非電解質(zhì)的消毒液流入貼好的負(fù)極板間，減少了負(fù)極板與人體的接觸面積，引起灼傷。

e．消毒液流入貼好的負(fù)極板間，腐蝕負(fù)極板，造成接觸面積的減少，引起灼傷。

八、電意外損傷

第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

②負(fù)極板以外的灼傷

高頻波容易發(fā)生分流，負(fù)極板以外的部位發(fā)生分流（straycurrent）通過(guò)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生灼傷，比較多見(jiàn)的原因有：負(fù)極板異常時(shí)，患者與手術(shù)臺(tái)的金屬部接觸時(shí)，手術(shù)臺(tái)上的血液，生理鹽水造成分流通過(guò)時(shí)。通過(guò)電切鏡經(jīng)窺器造成分流。此外，經(jīng)由心電圖，腦電波等的電極也可造成分流。

八、電意外損傷

第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

（2）電擊傷事故

是因漏電產(chǎn)生的電擊傷事故，可分電流從體外經(jīng)皮膚或人體后流出體外的大電擊（macro-shock），和電流經(jīng)人體組織直接流到心臟的微電擊（micro-shock）兩種，均可引起生命危險(xiǎn)。

（3）電磁干擾引起的事故

高頻電裝置是產(chǎn)生強(qiáng)電力高頻波的器械，使用高頻電裝置時(shí)，其強(qiáng)力電磁波對(duì)各種電子儀器，如心電圖，腦電波，計(jì)算機(jī)，人工起搏器等產(chǎn)生影響，引起雜波誘導(dǎo)障礙，而干擾電子儀器的正常功能。比較嚴(yán)重的是對(duì)人工起搏器的干擾會(huì)引起生命的危險(xiǎn)。

（4）火花引起的事故

因?yàn)椴皇褂靡兹夹月樽須怏w的關(guān)系，已不發(fā)生爆炸的事故，但在高濃度氧氣的條件下使用電刀也是一種危險(xiǎn)的事。

八、電意外損傷

第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（一）宮腔積血

是TCRE、EA的罕見(jiàn)并發(fā)癥，子宮底部和兩側(cè)壁均為折疊部，術(shù)后容易形成粘連，導(dǎo)致宮腔狹窄或縮短。子宮前后壁于宮縮時(shí)互相貼附，久之亦可發(fā)生粘連。此類(lèi)宮腔粘連多無(wú)癥狀，腹痛為促使患者就診的主要癥狀，有的是在為其他指征作宮腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，故其發(fā)生率不明。宮腔下段粘連閉鎖，其上段尚存對(duì)卵巢激素有反應(yīng)的有活性子宮內(nèi)膜時(shí)，月經(jīng)血積存，可致宮腔積血。術(shù)后定期探擴(kuò)宮腔和(或)宮腔鏡檢查，可防止或及時(shí)發(fā)現(xiàn)此癥。宮腔積血均見(jiàn)于子宮底部，只要在內(nèi)膜切除后纖維化的宮腔內(nèi)存在有活性的內(nèi)膜，全部或部分子宮內(nèi)膜切除發(fā)生宮腔積血的機(jī)會(huì)相等。該癥發(fā)生在手術(shù)后2~16個(gè)月，有發(fā)生率為1.8%。TCRE術(shù)后用HRT亦可引起宮腔積血。其癥狀為周期性或持續(xù)性腹痛及斷續(xù)陰道出血，子宮探針無(wú)法進(jìn)入，B超可見(jiàn)到子宮內(nèi)的積血，易于診斷。探擴(kuò)宮腔，排出積血，保持宮腔引流通暢等治療有效，在B超介入下切除宮腔粘連和殘存的子宮內(nèi)膜以預(yù)防復(fù)發(fā)。

九、其它并發(fā)癥第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）妊娠（1）宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后妊娠的可能性：理論上講子宮內(nèi)膜切除后不能再生，應(yīng)有長(zhǎng)期避孕效果，但子宮內(nèi)膜電切割或滾球電凝去除不夠徹底時(shí)，有內(nèi)膜殘存或日后再生，則仍有宮內(nèi)妊娠的可能。由于內(nèi)膜切除/去除手術(shù)并不等于絕育，也不能保證絕育，而且無(wú)月經(jīng)者仍有可能妊娠，因此，對(duì)內(nèi)膜去除手術(shù)后的妊娠問(wèn)題應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者術(shù)后應(yīng)提倡避孕，醫(yī)生對(duì)子宮內(nèi)膜切除術(shù)后無(wú)月經(jīng)、淋漓出血及腹痛者，應(yīng)警惕宮內(nèi)及宮外孕的可能性。

九、其它并發(fā)癥第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）妊娠（2）宮前腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)：子宮內(nèi)膜切除后，孕卵缺乏蛻膜支持，易引起早期妊娠流產(chǎn)。到妊娠晚期由于胎盤(pán)供血障礙，可導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育及植入異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)，第三產(chǎn)程異常及產(chǎn)科子宮破裂的危險(xiǎn)。此外，子宮內(nèi)膜切除術(shù)后宮腔粘連，妨礙孕卵著床，可導(dǎo)致異位妊娠。（3）宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)后妊娠的診斷：術(shù)后月經(jīng)改善的模式多樣，有無(wú)月經(jīng)，點(diǎn)滴出血，月經(jīng)過(guò)少，正常月經(jīng)，還有月經(jīng)稀發(fā)，由有月經(jīng)過(guò)渡到無(wú)月經(jīng)，由無(wú)月經(jīng)過(guò)渡到有月經(jīng)等不同形式，在過(guò)渡時(shí)還常有淋漓出血的情況。這些月經(jīng)的變化導(dǎo)致早孕期間很難及時(shí)確定妊娠診斷。因此，TCRE術(shù)后妊娠的早期診斷有賴(lài)于醫(yī)患雙方對(duì)妊娠的警惕性和定期隨訪(fǎng)。

九、其它并發(fā)癥第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）妊娠（4）宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)后妊娠的處理：一般接受此術(shù)者均不再有生育要求，故妊娠后多以人工流產(chǎn)告終，接診的醫(yī)院及術(shù)者應(yīng)有各種應(yīng)對(duì)困難人工流產(chǎn)的條件，術(shù)前B超檢查，準(zhǔn)確判斷胎囊的位置，仔細(xì)觀(guān)察宮腔線(xiàn)，以估計(jì)手術(shù)的難易度。對(duì)宮腔線(xiàn)欠清晰或胎囊位置偏移宮腔者最好術(shù)前宮頸插管，術(shù)中施以麻醉，在B超介入下吸宮，探針或吸管置入不暢或遇阻時(shí)，可用宮腔鏡檢視宮頸管及宮腔情況，如有狹窄、粘連或扭曲，可在B超引導(dǎo)下切開(kāi)，使宮腔貫通；術(shù)終不能確定胚物是否已完全吸凈時(shí)，可用宮腔鏡檢視。如到妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)妊娠，而且