妊娠期合并膿毒癥指南

關(guān)于妊娠期合并膿毒癥指南第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三定義（Definition）SIRS是廣泛的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致各種各樣嚴(yán)重的臨床損傷。臨床上公認(rèn)存在以下兩個或兩個以上證據(jù)：體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg，白細(xì)胞技術(shù)＞12x109/L或<4x109/L，或未成熟中性粒細(xì)胞數(shù)超過10%；膿毒癥是感染的全身性反應(yīng)；嚴(yán)重膿毒癥有相關(guān)的器官衰竭的膿毒癥；感染性休克是難治性血壓過低的膿毒癥。第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)

全球每年孕產(chǎn)婦死亡原因中膿毒癥占15%。ICU中20%-30%的產(chǎn)科患者為膿毒癥。發(fā)展中國家，產(chǎn)褥期膿毒癥發(fā)病率為0.1%-10%，在中低收入國家，產(chǎn)褥期膿毒癥死亡率可高達(dá)30-50%。第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三病因及有關(guān)因素

1.與妊娠相關(guān)的感染

孕早期自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)

孕中晚期胎膜早破

產(chǎn)褥期會陰感染、子宮內(nèi)膜炎、切口感染、乳腺炎2.與妊娠無關(guān)的感染HIV感染、囊胞性纖維癥、孕期口服類固醇或其他免疫制劑3.醫(yī)源性感染住院時間過長、留置導(dǎo)管、住院環(huán)境惡劣第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三常見病原體溶血性鏈球菌A（GAS）、GBS、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、芽孢桿菌、摩根菌等。病毒有流感、水痘、肝炎、皰疹、麻疹和熱帶感染等。第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三高危因素肥胖、糖耐量異?；蛱悄虿?、免疫受損或免疫抑制劑藥物應(yīng)用、貧血、陰道排液、盆腔感染病史、B族鏈球菌感染史、羊膜腔穿刺術(shù)或其他侵入性醫(yī)療操作、宮頸環(huán)扎術(shù)、自然破膜時間較長第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三對母嬰的影響

成人：ARDS、DIC、肝腎功能衰竭

胎兒：早產(chǎn)、胎兒腦損傷、死胎

遠(yuǎn)期并發(fā)癥：慢性盆腔痛、雙側(cè)輸卵管阻塞、不孕癥等第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神志改變、嘔吐、皮疹、頭痛、呼吸困難、全身無力、陰道異常分泌物、剖腹產(chǎn)切口感染、全身廣泛斑丘疹樣皮疹（葡萄球菌和鏈球菌性膿毒癥）體征體溫>38℃或<36℃，呼吸困難（>20次/min），低氧血癥，心動過速（>90次/min）動脈血壓（收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg，或收縮壓降低>40mmHg）；毛細(xì)血管再灌注降低；產(chǎn)婦酸中毒繼發(fā)胎兒窘迫；少尿；嚴(yán)重水腫或體液正平衡；腸梗阻；非糖尿病高血糖第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、病變部位培養(yǎng)如：傷口拭子、胎盤拭子、羊水拭子、宮頸拭子、母乳培養(yǎng)影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三診斷建立膿毒癥診斷評估器官是否受損和功能識別感染源和部位第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三感染源評估絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎：子宮壓痛、早產(chǎn)或胎膜早破、惡露異常、異常出血。超聲檢查確定有無妊娠殘留物。抗生素效果欠佳，需考慮感染性盆腔血栓。乳腺炎：乳腺紅腫，反復(fù)發(fā)作，需排除乳房膿腫、壞死性筋膜炎、中毒性休克綜合征第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三傷口、皮膚和軟組織感染：感染部位有炎癥跡象，傷口腫脹，皮溫高，疼痛，陰道排液。局部分泌物培養(yǎng)，排除靜脈血栓或壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎：病灶邊緣劇痛，出現(xiàn)膿毒癥和器官衰竭體征肺炎腸胃炎咽炎、扁桃體炎：發(fā)熱、扁桃體滲出、頸前淋巴結(jié)腫大。GAS。咽拭子培養(yǎng)第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三膽囊炎、膽管炎硬膜外膿腫：金葡菌。劇烈腰痛，神經(jīng)缺陷、發(fā)熱中毒性休克綜合征：低血壓、多臟器功能衰竭第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三治療積極復(fù)蘇抗生素應(yīng)用免疫球蛋白應(yīng)用病情監(jiān)測、轉(zhuǎn)診胎兒處理預(yù)防第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)蘇保持氣道通暢呼吸支持循環(huán)支持藥物支持評估第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三抗生素應(yīng)用1小時內(nèi)靜脈給予廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，疑生殖道感染時應(yīng)聯(lián)用大劑量廣譜抗菌藥。聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯加克林霉素推薦應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者。懷疑MRSA感染可用糖肽類如萬古霉素或替考拉林，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三皮質(zhì)醇應(yīng)用

妊娠期使用皮質(zhì)類固醇可能導(dǎo)致母體產(chǎn)生負(fù)面效果。這些可能包括感染風(fēng)險增加、胎膜早破的孕產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎和絨毛膜羊膜炎患病率增加、血糖控制不佳、傷口延遲愈合。因此不建議使用大劑量皮質(zhì)類固醇第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三免疫球蛋白應(yīng)用如鏈球菌或葡萄球菌感染，其他治療無效，推薦使用免疫球蛋白，并請感染科、內(nèi)科或微生物專家會診。大劑量丙種球蛋白已有效應(yīng)用于妊娠期和產(chǎn)后外毒素所致休克第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三病情監(jiān)測、轉(zhuǎn)診改良早期產(chǎn)科評分系統(tǒng)（MEOWS）鑒別、監(jiān)測和轉(zhuǎn)診患者。所有工作人員每年都應(yīng)接受MEOWS培訓(xùn)。推薦患者出現(xiàn)休克或其他多器官功能障礙，需要心輸出量監(jiān)測、機(jī)械插管、腎臟支持治療者入住ICU。由一個主診科室組織會診，需請上級、微生物、感染、麻醉科醫(yī)生參與。產(chǎn)科醫(yī)生參與轉(zhuǎn)診患者，麻醉科醫(yī)生是否陪護(hù)轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)地方的文件規(guī)定。社區(qū)工作人員應(yīng)知曉早轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三胎兒處理

胎兒分娩的時機(jī)和方式應(yīng)由高年資產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)孕婦疾病嚴(yán)重程度、分娩持續(xù)時間、孕齡和胎兒存活可能性做決定，并征得家屬同意。早產(chǎn)要考慮是否使用促胎肺成熟皮質(zhì)激素。分娩時持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)基線變異，減速，都應(yīng)再次評估孕婦平均動脈壓、低氧血癥和酸中毒。剖宮產(chǎn)時首選全身麻醉，禁用硬膜外或腰麻。新生兒出生時請兒科醫(yī)生會診并檢査臍輪周圍。母親和（或）新生兒感染GAS，應(yīng)給予抗菌藥物治療第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)防知曉疾病癥狀和體征，接觸患者時應(yīng)該穿戴個人防護(hù)設(shè)備，受傷皮膚用防水敷料覆蓋。對膿毒癥患