蕁麻疹中外指南比較專家講座

中外蕁麻疹診療指南對照解讀：中國版指南與歐洲2009版指南蕁麻疹中外指南比較第1頁

中國蕁麻疹診療指南

（版）

蕁麻疹中外指南比較第2頁蕁麻疹又稱“風(fēng)疹塊”。是因為皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)一個暫時性不足水腫反應(yīng)表現(xiàn)為大小不等風(fēng)團，伴顯著瘙癢，有時可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀，嚴重時可發(fā)生休克急性蕁麻疹：6周以內(nèi)慢性蕁麻疹：6周以上。是指上述風(fēng)團伴瘙癢幾乎天天發(fā)生，并連續(xù)6周以上者。少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作（每七天最少發(fā)作兩次）蕁麻疹定義蕁麻疹中外指南比較第3頁

蕁麻疹病因食物魚、蝦、蟹、貝殼類、蛋類、以及部分動物肉（牛羊肉等）植物或水果類（檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等）奶制品腐敗食物（不新鮮食物分解產(chǎn)生堿性多肽可促進組胺釋放）食品添加劑藥品變態(tài)反應(yīng)性（青霉素、磺胺類藥、呋喃唑酮、血清制劑、各種疫苗制劑）直接促組胺釋放（嗎啡、可待因、可卡因、奎寧、阿司匹林等）其它藥品感染隱性感染是慢性蕁麻疹主要病因之一，包含細菌（金黃色葡萄球菌最多見）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生蟲等。幽門螺桿菌是否引發(fā)蕁麻疹還有爭論吸入物花粉、動物羽毛及皮屑、粉塵、煙、氣霧劑、揮發(fā)性化學(xué)品等物理原因摩擦、壓力、冷、熱、日光照射、運動等系統(tǒng)性疾病風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等蕁麻疹中外指南比較第4頁蕁麻疹發(fā)生機制1、免疫機制介導(dǎo)蕁麻疹 1）IgE依賴性蕁麻疹 2）補體系統(tǒng)介導(dǎo)蕁麻疹：C3a和C5a

3）本身免疫性蕁麻疹2、非免疫機制 1）直接肥大細胞釋放劑 2）花生四烯酸代謝異常 3）其它影響原因作用：飲酒、受寒、運動等蕁麻疹中外指南比較第5頁肥大細胞活化及蕁麻疹發(fā)生發(fā)展肥大細胞活化---蕁麻疹發(fā)生中心步驟蕁麻疹中外指南比較第6頁分類亞類特發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹慢性蕁麻疹物理性蕁麻疹冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥振動性蕁麻疹/血管性水腫運動誘導(dǎo)蕁麻疹本身免疫性蕁麻疹感染相關(guān)性蕁麻疹其它水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹蕁麻疹分類蕁麻疹分類蕁麻疹中外指南比較第7頁蕁麻疹診療—試驗室檢驗過敏原檢測點刺試驗、皮內(nèi)試驗特異性IgE檢測IgG過敏原檢測其它要慎重解讀試驗結(jié)果，過敏原檢測不能代替患者體驗蕁麻疹試驗室檢驗（1）蕁麻疹中外指南比較第8頁本身血清皮試（ASST）ASST是當(dāng)前應(yīng)用最多檢測組胺釋放在體試驗敏感性約為70%，特異性為80%。ASST陽性提醒存在本身免疫機制操作簡便，可在門診常規(guī)使用方法：在未受累部位（通?？蛇x前臂內(nèi)側(cè)）皮內(nèi)注射0.05ml新鮮血清，以皮內(nèi)注射生理鹽水作為陰性對照風(fēng)團直徑超出對照1.5mm即為陽性ASST只是篩查診療，不是確診試驗，確診需要進行體外試驗蕁麻疹試驗室檢驗（2）蕁麻疹中外指南比較第9頁

其它輔助檢驗血細胞分類計數(shù)、尿液分析、肝功效檢驗甲狀腺功效檢驗和甲狀腺本身免疫試驗嗜酸性粒細胞檢驗（藥品、食物或寄生蟲感染）ANA、血沉檢驗鼻竇X線檢驗口服食物添加劑負荷試驗食物試驗，食用色素和限制食譜幽門螺桿菌篩查病損皮膚活檢（除外蕁麻疹性脈管炎）補體C4檢驗（僅用于血管性水腫患者）其它試驗室檢驗（3）蕁麻疹中外指南比較第10頁蕁麻疹診療與判別診療流程圖蕁麻疹診療流程蕁麻疹中外指南比較第11頁去除病因或促發(fā)原因消除或減輕癥狀提升患者生活質(zhì)量治療目標

蕁麻疹治療目標蕁麻疹中外指南比較第12頁蕁麻疹治療三個方面病因治療抗組胺治療針對組胺及其H1受體治療針對遲發(fā)相炎性介質(zhì)及其受體治療抑制其它炎癥介質(zhì)蕁麻疹中外指南比較第13頁1、對與感染和/或炎癥介質(zhì)相關(guān)慢性蕁麻疹，可嘗試抗感染治療如抗幽門螺桿菌治療2、對寄生蟲病和或食物和藥品不耐受引發(fā)蕁麻疹，滅蟲、防止食用或服用可疑食物或藥品也起到治療作用，最少有一定幫助3、勉勵患者記日志（食物日志）是找到刺激原因或可疑病因值得推薦方法4、藥品性蕁麻疹，應(yīng)停用致敏藥品，甚至化學(xué)結(jié)構(gòu)相同藥品病因治療病因治療蕁麻疹中外指南比較第14頁抗組胺治療

——蕁麻疹基本治療蕁麻疹中外指南比較第15頁第一代抗組胺藥治療蕁麻疹療效確切，價格廉價，在我國許多地域依然是蕁麻疹必要選擇有顯著中樞鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿能等作用，應(yīng)用應(yīng)該尤其小心代表性藥品;苯海拉明、馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、賽庚啶、去氯羥嗪等

抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體治療蕁麻疹中外指南比較第16頁第二代抗組胺藥療效增強非特異作用顯著降低藥代動力學(xué)較第一代有顯著改進，提升了治療依從性安全性大大提升因為以上原因，成為大多數(shù)蕁麻疹患者首選藥品代表性藥品：氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀、依匹斯汀、西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體治療蕁麻疹中外指南比較第17頁

急性蕁麻疹治療可選取1-2種抗組胺藥普通短期用藥即可可聯(lián)合其它藥品如糖皮質(zhì)激素、腎上腺素或/和抗菌素等抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體治療蕁麻疹中外指南比較第18頁

慢性蕁麻疹治療

普通可單服抗組胺藥品

對于慢性蕁麻疹可依據(jù)風(fēng)團發(fā)生時間決定給藥時間。

風(fēng)團控制后，可連續(xù)服藥月余，逐步減量至停藥。抗組胺藥品加量問題：大劑量（2-4倍劑量）抗組胺

藥對有些患者有益，但需深入臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

所以，如臨床上考慮要用超出通常劑量時，假如說明書

沒有標明，應(yīng)該取得病人知情同意。一個抗組胺藥品無效時，可同時給2種藥.或換用蕁麻疹中外指南比較第19頁用于急性重癥蕁麻疹尤其是伴有休克患者早期應(yīng)用、短期應(yīng)用二者均可重復(fù)用藥激素還可用于部分本身免疫性蕁麻疹糖皮質(zhì)激素和腎上腺素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與腎上腺素應(yīng)用蕁麻疹中外指南比較第20頁

免疫抑制劑和其它療法主要用于難治性、本身免疫性蕁麻疹和藥品性蕁麻疹反應(yīng)停，氨苯砜環(huán)孢菌素A甲氨碟呤、硫唑嘌呤羥氯喹血漿置換和大劑量靜脈注射免疫球蛋白甲狀腺素或甲狀腺粉：用于本身免疫性甲狀 腺炎所造成蕁麻疹，可在12周后緩解癥狀其它藥品蕁麻疹中外指南比較第21頁蕁麻疹類型

一線治療用藥

二線治療用藥急性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥地賽米松5～10mg/日，連續(xù)3日潑尼松，30mg/日，連續(xù)3日潑尼松龍，40mg/日，連續(xù)3日H2受體拮抗劑，單劑量或連續(xù)5日慢性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥氯雷他定咪唑斯汀非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀單一療法：首選：三環(huán)類抗抑郁劑（多慮平）酮替芬羥基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮質(zhì)激素次選：硝苯地平孟魯司特華法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光療法聯(lián)合治療：首選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+環(huán)孢素第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+孟魯司特第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+西咪替丁次選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+司坦唑醇第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+扎魯司特蕁麻疹中外指南比較第22頁蕁麻疹類型一線治療用藥二線治療用藥物理性蕁麻疹人工蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬（參見慢性蕁麻疹）遲發(fā)性壓力性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥單一療法首選：潑尼松20～40mg次選：甲氨蝶呤柳氮磺吡啶聯(lián)合療法首選：孟魯司特+第二代非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥次選：酮替芬+尼美舒利嚴寒性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥冷脫敏賽庚啶酮替芬孟魯司特日光性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥羥基氯喹血漿置換大劑量丙種球蛋白特殊類型蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬丹那唑蕁麻疹中外指南比較第23頁

2009歐洲蕁麻疹診療指南

蕁麻疹中外指南比較第24頁EAACI/GA2LEN/EDF/WAOguideline:

此指南是2008年第3屆國際蕁麻疹教授會達成共識EAACI=EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyGALEN=TheGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkEDF=EuropeanDermatologyForumWAO=WorldAllergyOrganization

Allergy:64:1417–1426;1427–1443蕁麻疹中外指南比較第25頁蕁麻疹是異質(zhì)性疾病，特征性皮損為風(fēng)團和血管性水腫風(fēng)團，邊緣有紅暈伴瘙癢，偶有燒灼感皮損消退快速,單個皮損多在24小時內(nèi)消退,消退后無痕跡.發(fā)病快速,病變位于真皮深部及皮下.有時疼痛較瘙癢更顯著常累及粘膜部位消退較慢，常連續(xù)72小時蕁麻疹血管性水腫蕁麻疹中外指南比較第26頁分類自發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹（病程小于6周）慢性蕁麻疹（病程長于6周）物理性蕁麻疹嚴寒性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹震動性蕁麻疹/血管性水腫其它水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹運動誘發(fā)蕁麻疹蕁麻疹中外指南比較第27頁蕁麻疹診療流程HAE:遺傳性血管水腫，AAE:取得性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺點）SA：慢性蕁麻疹不伴發(fā)風(fēng)團表現(xiàn)為自發(fā)性水腫蕁麻疹中外指南比較第28頁提議問詢22個問題1、發(fā)作時間2、發(fā)作頻率和連續(xù)時間3、每日發(fā)作情況4、風(fēng)團形狀、大小和分布5、伴隨癥狀（疼痛、瘙癢等）6、是否伴有血管性水腫7、有沒有蕁麻疹和AD家族史8、過敏、感染、內(nèi)臟疾病等病史9、物理原因或運動可否誘發(fā)10、用藥史（如NSAIDS)、接種史11、飲食12、吸煙史13、工作性質(zhì)14、興趣15、戶外活動/旅行史16、有沒有外科植入物17、有沒有蟲咬史18、與月經(jīng)周期關(guān)系19、既往治療反應(yīng)20、心理壓力情況21、身心疾病或精神疾病22、生活質(zhì)量蕁麻疹中外指南比較第29頁蕁麻疹判別診療色素性蕁麻疹（肥大細胞增生癥）蕁麻疹性血管炎家族性嚴寒性蕁麻疹（血管炎）遺傳性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺點）（與組胺無關(guān)，non-histaminergic）雖表現(xiàn)為風(fēng)團樣皮損，本質(zhì)不是蕁麻疹蕁麻疹中外指南比較第30頁蕁麻疹檢驗（一）分型亞型常規(guī)試驗特殊檢驗

急性蕁麻疹無無自發(fā)性蕁麻疹慢性蕁麻疹血常規(guī)、血沉C-反應(yīng)蛋白停用可疑藥品1、感染性疾病如幽門螺桿菌；2、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；3、本身抗體；4、甲狀腺疾?。?、體格檢驗；6、停食引發(fā)假性變態(tài)反應(yīng)食物及添加劑物理性蕁麻疹嚴寒性蕁麻疹冷激發(fā)試驗和閾值：冷水、冰、風(fēng)血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白

遲發(fā)行壓力性蕁麻疹壓力試驗（0.2-0.5kg/cm2，10-20分鐘）無

熱性蕁麻疹熱激發(fā)試驗和閾值無

日光性蕁麻疹紫外光和各種波長可見光排除其它光誘導(dǎo)蕁麻疹

人工蕁麻疹皮膚劃痕試驗血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白蕁麻疹中外指南比較第31頁蕁麻疹檢驗（二）分型亞型常規(guī)試驗特殊檢驗其它水源性蕁麻疹與體溫相同濕布接觸皮膚20分鐘無膽堿能性蕁麻疹運動和熱水浴誘發(fā)試驗無接觸性蕁麻疹皮膚點刺試驗，20分鐘后讀結(jié)果無運動誘發(fā)蕁麻疹依據(jù)病史無蕁麻疹中外指南比較第32頁蕁麻疹嚴重程度分級

表1指南評分標準評分風(fēng)團瘙癢0無無1輕度（<20個風(fēng)團/二十四小時）輕度2中度（21-50個風(fēng)團/二十四小時）中度3重度（>50個風(fēng)團/二十四小時或者大片融合風(fēng)團）重度表2指南蕁麻疹活動度評分評分風(fēng)團瘙癢0無無1輕度（<20個風(fēng)團/二十四小時）輕度（有瘙癢、但不引發(fā)患者煩惱）2中度（20-50個風(fēng)團/二十四小時）中度（引發(fā)患者煩惱、但還未影響患者日常活動或睡眠）3重度（>50個風(fēng)團/二十四小時或者大片融合風(fēng)團）重度（影響患者日?；顒踊蛩撸┦n麻疹中外指南比較第33頁診療版指南在蕁麻疹診療部分更新不多,依然強調(diào)主要依據(jù)病史等進行蕁麻疹診療，不提議進行大量昂貴輔助檢驗版指南補充了近年來關(guān)于自體血清皮膚試驗（ASST）一些臨床研究結(jié)果,對于ASST結(jié)果應(yīng)慎重對待，不宜將ASST作為常規(guī)檢驗版指南指出診療流程一樣適合用于兒童和成人患者

蕁麻疹中外指南比較第34頁

蕁麻疹治療（）

蕁麻疹中外指南比較第35頁病因治療停用可疑藥品：NSAID，ACEI，嗎啡類…防止各種物理性刺激：冷，熱，壓力，UV，水…去除感染灶，治療潛在疾病控制飲食，降低攝入假性食物變應(yīng)原蕁麻疹中外指南比較第36頁急性蕁麻疹對癥治療首選：非鎮(zhèn)靜第二代H1受體抗組胺藥(nssgH1-AH)

其它治療選擇（對首選治療反應(yīng)不佳者）潑尼松龍2X20mg/d,4天潑尼松龍50mg/d,3天

H2受體拮抗劑(H2-AH)，5天推薦強度：強推薦強度：弱推薦強度：很弱推薦強度：很弱蕁麻疹中外指南比較第37頁慢性蕁麻疹對癥治療流程假如1～4周后癥狀仍連續(xù)加用白三烯拮抗劑或換另一個nsAH加重：系統(tǒng)利用糖皮質(zhì)激素（3~7d）假如1～4周后癥狀仍連續(xù)加上環(huán)孢素A，H2抗阻胺藥，氨苯砜，奧瑪珠單抗加重：系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素（3~7d）假如2周后癥狀仍連續(xù)非鎮(zhèn)靜H1-抗組胺藥（nsAH）增加劑量（可增至4倍）一線治療二線治療蕁麻疹中外指南比較第38頁慢性蕁麻疹一線對癥治療

抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹主要藥品，這類藥品能夠減輕風(fēng)團和瘙癢?？蛇x擇抗組胺藥品有：氯雷他定10mg/d西替利嗪10mg/d（有一定鎮(zhèn)靜作用）依巴斯汀10mg—20mg/d咪唑斯汀等提議患者規(guī)律服藥以取得最正確療效，預(yù)防性服藥可預(yù)防物理性蕁麻疹發(fā)生和加重。蕁麻疹中外指南比較第39頁當(dāng)一個抗組胺藥無效時，能夠考慮：加大劑量更換品種“Beforeconsideringalternativetreatment,higherdosagesupto4-foldincreaseshouldbeused……”在更換品種前首先選擇加大劑量，增至4倍劑量

EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.,61：321-31.蕁麻疹中外指南比較第40頁慢性蕁麻疹二線對癥治療其它治療選擇（對一線治療反應(yīng)不佳者）

nssgH1-AH＋環(huán)孢素

nssgH1-AH＋H2-AH西咪替丁多塞平、酮替芬、羥氯喹、DDS

柳氮磺胺吡啶、MTX、糖皮質(zhì)激素慢性蕁麻疹蕁麻疹中外指南比較第41頁二線對癥治療其它治療選擇聯(lián)合治療：nssgH1-AH＋司坦唑

nssgH1-AH＋扎魯司特

nssgH1-AH＋霉酚酸酯

nssgH1-AH＋NB-UVBnssgH1-AH＋Omalizumab

單一治療：苯咪唑嗪、硝苯地平、華法令、干擾素血漿置換、IVIg慢性蕁麻疹推薦強度：弱蕁麻疹中外指南比較第42頁幾個特定蕁麻疹治療（1）皮膚劃痕癥：nssgH1-AH

其它—酮替芬、窄譜UVB遲發(fā)性壓力性蕁麻疹：nssgH1-AH，必要時增加劑量

其它—聯(lián)合治療孟魯司特和非鎮(zhèn)靜第二代抗組胺藥單藥治療潑尼松龍20～40mg※其它治療聯(lián)合治療酮替芬和尼美舒利單一療法外用丙酸氯倍他索硫氮磺胺吡啶物理性蕁麻疹推薦強度：強推薦強度：弱推薦強度：弱防止刺激蕁麻疹中外指南比較第43頁幾個特定蕁麻疹治療（2）嚴寒性蕁麻疹：nssgH1-AH，必要時增加劑量

其它—青霉素肌注或口服多西環(huán)素口服誘導(dǎo)物理耐受其它治療：賽庚啶、酮替芬、孟魯司特日光性蕁麻疹：nssgH1-AH

其它—誘導(dǎo)物理耐受其它治療血漿置換+PUVA體外光化學(xué)療法血漿置換IVIG奧馬珠單抗物理性蕁麻疹推薦強度：強推薦強度：弱推薦強度：弱防止刺激推薦強度：強推薦強度：弱蕁麻疹中外指南比較第44頁幾個特定蕁麻疹治療（3）嚴寒性蕁麻疹：nssgH1-AH，必要時增加劑量

其它—運動耐受其它藥品酮替芬達那唑