兒童休克的診療思路

兒童休克診療與治療思緒LOREMIPSUMDOLOR兒童休克的診療思路第1頁正常血液循環(huán)過程1.正常血液循環(huán)過程血容量→心泵→血管→組織灌注→器官功效2.血壓維持三大要素有效循環(huán)血量心泵功效（心輸出量）外周血管阻力3.收縮壓、舒張壓、脈壓與平均動脈壓收縮壓：反應(yīng)心肌收縮力與心搏量舒張壓：反應(yīng)大動脈彈性與外周血管阻力脈壓：是一個(gè)計(jì)算值，收縮壓與舒張壓之差值平均動脈壓：是一個(gè)計(jì)算值，1/3收縮壓+2/3舒張壓中心靜脈壓：反應(yīng)循環(huán)容量符合與右心功效情況兒童休克的診療思路第2頁休克定義

休克（shock）：是由各種致病原因引發(fā)急性循環(huán)功效障礙，因有效循環(huán)血容量降低，使全身組織和主要器官血流灌注不足，集體不能輸送足夠氧和營養(yǎng)物質(zhì)、并去除代謝產(chǎn)物，從而造成一系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功效不全急性臨床綜合征。在休克病程不一樣階段，有不一樣矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量降低，心輸出量降低，微循環(huán)障礙為主晚期以代謝紊亂、細(xì)胞損害和器官功效障礙為主最終發(fā)展至MODS，可致死亡。兒童休克的診療思路第3頁休克本質(zhì)組織器官血流灌注不足組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙兒童休克的診療思路第4頁休克病理生理過程1.休克基本發(fā)病過程有效循環(huán)血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS2.休克病理生理（早期）有效循環(huán)血容量降低心輸出量降低微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、麻痹、血栓、CLS）3.休克病理生理（晚期）組織缺血缺氧代謝紊亂表現(xiàn)器官功效不全或衰竭→MODS（難治期）兒童休克的診療思路第5頁休克時(shí)血壓與心輸出量改變1.休克時(shí)收縮血壓情況升高正常下降2.休克時(shí)心輸出量情況升高正常下降兒童休克的診療思路第6頁休克分類（一）依據(jù)病因?qū)W分類1.脫水性休克2.過敏性休克3.膿毒癥休克（感染性休克）4.心源性休克5.神經(jīng)源性休克6.失血性休克7.貧血性休克8.混合性休克兒童休克的診療思路第7頁休克分類（二）依據(jù)血流動力學(xué)特點(diǎn)分類1.低血容量性休克（如脫水性休克、失血性休克）2.分布異常性休克（如膿毒癥休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.貧血性休克6.混合性休克兒童休克的診療思路第8頁休克分類（三）依據(jù)病程分期1.休克代償期（休克早期）臟器低灌注血壓正?；蛘咂?.休克失代償期（休克晚期）臟器功效不全，伴血壓下降3.休克不可逆期（休克難治期）多臟器功效衰竭伴頑固性低血壓兒童休克的診療思路第9頁休克分類（四）依據(jù)臨床表現(xiàn)分型1.暖休克：高排低阻。可有意識改變、尿量降低或乳酸性酸中毒等，但四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋，脈壓增大，脈搏搏動有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常，心率快，休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。多為休克早期，極輕易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意識改變、尿量降低外，還表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，脈搏增快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（≧3s）。休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。兒科休克多為此型。兒童休克的診療思路第10頁膿毒性休克定義膿毒性休克（septicshock）是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引發(fā)急性循環(huán)功效障礙，有效循環(huán)血容量降低，使全身組織和主要器官血流灌注不良，不能輸送足夠氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而造成一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功效障礙急性綜合征。sepsis+急性循環(huán)功效障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克。在膿毒性休克病程不一樣階段，有不一樣矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量降低、心輸出量降低、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器官功效衰竭為主；最終發(fā)展至MODS，可致死亡。認(rèn)可膿毒性休克年最新定義，指在膿毒癥基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍連續(xù)低血壓（需要升壓藥以維持平均動脈壓≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。兒童休克的診療思路第11頁膿毒性休克診療

依據(jù)兒童膿毒性休克診治教授共識（版）（一）膿毒性休克代償期：在以下各項(xiàng)臟器低灌注表現(xiàn)中，6項(xiàng)滿足3項(xiàng)或以上+血壓不下降者1.意識改變早期煩躁不安或萎靡，表情冷淡或嗜睡，晚期意識含糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）2.心率脈搏改變心率、脈搏增快，外周動脈搏動細(xì)弱，外周動脈搏動可有力3.皮膚改變面色蒼白或蒼灰，肢端濕冷，大理石樣花斑紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋4.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長CRT≧3s（或>2s）（除外環(huán)境溫度影響）。如為暖休克，CRT可正常。5.尿量降低充分液體復(fù)蘇后，尿量<0.5ml/（kg.h）（無尿），連續(xù)最少2h；或者尿量<1ml/（kg.h）（少尿）6.乳酸酸中毒動脈血乳酸>2.0mmol/L（除外其它缺血缺氧以及代謝原因）兒童休克的診療思路第12頁膿毒性休克診療

依據(jù)兒童膿毒性休克診治教授共識（版）（二）膿毒性休克失代償期：代償期臟器低灌注表現(xiàn)加重+出現(xiàn)低血壓（主要指收縮壓）者<1月收縮壓<60mmHg1-12月收縮壓<70mmHg1-10歲收縮壓<70+2×年紀(jì)（歲）mmHg≧10歲收縮壓<90mmHg2.需要使專心血管活性藥品才能夠維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/（kg.min））或任何劑量多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）兒童休克的診療思路第13頁膿毒性休克診療

依據(jù)兒童膿毒性休克診治教授共識（版）（三）膿毒性休克不可逆期（難治性）：多臟器功效衰竭血壓顯著連續(xù)下降，心音嫉妒低鈍，嚴(yán)重心肌損害，嚴(yán)重心律紊亂，常合并心功效衰竭、肺水腫或ARDS、腦水腫、腎功效衰竭、胃腸道功效衰竭、DIC、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂與電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、低鈉血癥等）等多器官功效衰竭表現(xiàn)。治療難度極大，大多最終死亡。兒童休克的診療思路第14頁兒童危重癥基本處理標(biāo)準(zhǔn)（1）除通知病情危重，并做對應(yīng)處理外，還應(yīng)把我以下基本標(biāo)準(zhǔn)1.通道2.氧氣3.鹽水4.監(jiān)護(hù)5.上級6.住院（PICU）7.強(qiáng)調(diào)病情改變，動態(tài)監(jiān)測，即使評定，隨時(shí)調(diào)整。兒童休克的診療思路第15頁兒童休克治療標(biāo)準(zhǔn)各種兒童休克治療基本標(biāo)準(zhǔn)1.早期、主動、連續(xù)，并采取綜合治療辦法2.重癥監(jiān)護(hù)（包含血流動力學(xué)監(jiān)測）與普通治療3.抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥品應(yīng)用）4.器官功效飽和與支持對癥治療5.針對病因與基礎(chǔ)疾病治療6.基礎(chǔ)治療，如氧療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療7.監(jiān)測評定調(diào)整相統(tǒng)一兒童休克的診療思路第16頁膿毒性休克治療

膿毒性休克治療主要內(nèi)容與方法重癥監(jiān)護(hù)（包含血流動力學(xué)監(jiān)測）與普通治療抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥品應(yīng)用）抗感染治療及感染灶去除，并與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用靜脈大劑量免疫球蛋白治療糾正凝血功效障礙與DIC連續(xù)血液凈化治療（腎臟替換治療）器官功效保護(hù)與支持對癥治療（ECMO）維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定危重癥營養(yǎng)支持治療（暫禁食與靜脈營養(yǎng)）基礎(chǔ)治療，如氧療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療兒童休克的診療思路第17頁膿毒性休克重癥監(jiān)護(hù)與普通治療1.重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀及試驗(yàn)室指標(biāo)：a心電監(jiān)護(hù)、SPO2監(jiān)測以及動脈血?dú)夥治?。bT、R、BP、意識改變、肢端溫度、皮膚顏色、CRT、尿量、肝臟大小、心肺聽診等。c血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)?、血乳酸、血糖、血電解質(zhì)、肝腎功效、凝血功效指標(biāo)、心肌損害指標(biāo)、其它器官功效指標(biāo)d炎癥反應(yīng)指標(biāo)（如CRP、PCT、IL-6、鐵蛋白等）e床旁胸片、彩超、心電圖、腦電圖等f病原學(xué)指標(biāo)g無創(chuàng)或有床血流動力學(xué)監(jiān)測與氧代謝指標(biāo)監(jiān)測h準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)液體出量、入量兒童休克的診療思路第18頁膿毒性休克重癥監(jiān)護(hù)與普通治療2.適當(dāng)體位：頭部及雙下肢抬高30°3.對癥治療：主動控制體溫；四肢末梢保暖；亞低體溫腦保護(hù)；確保氣道通暢。4.基礎(chǔ)治療：氧療（給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療，如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予無創(chuàng)正壓通氣，或盡早進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣），胃腸道減壓（如鼻胃管連續(xù)負(fù)壓吸引減壓/肛門直腸減壓、灌腸/導(dǎo)瀉、導(dǎo)尿），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松治療，維持內(nèi)環(huán)境平衡，營養(yǎng)治療等。兒童休克的診療思路第19頁膿毒性休克液體復(fù)蘇（一）膿毒性休克液體復(fù)蘇目標(biāo)1.恢復(fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇。休克時(shí)微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)頁滲漏到組織間隙，血流分布一場，有效循環(huán)血容量急劇降低，心輸出量下降。所以患兒不論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是主要治療辦法。且往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。因?yàn)檠褐匦路峙浼懊?xì)血管滲漏等，膿毒性休克液體丟失和連續(xù)低血容量可能連續(xù)數(shù)日。所以要繼續(xù)和維持輸液，應(yīng)維持?jǐn)?shù)日。2.恢復(fù)有效器官血流灌注休克時(shí)，血流比血壓可能更主要。3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定如維持水電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定（5個(gè)平衡）兒童休克的診療思路第20頁膿毒性休克液體復(fù)蘇

(二)膿毒性休克液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)1.及時(shí)充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情，降低病死率最關(guān)鍵辦法。2.快速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。3.推薦更有利、更確定液體復(fù)蘇新策略，一旦診療膿毒性休克，應(yīng)竟快實(shí)施液體復(fù)蘇，第1小時(shí)最主要。4.強(qiáng)調(diào)在監(jiān)測下液體復(fù)蘇，并評定病情（意識狀態(tài)、皮膚顏色、肢端溫度、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、肝大小、血?dú)獾龋?.輸液劑量與速度取決于心肺功效及休克不一樣階段，要注意預(yù)防心力衰竭、肺水腫、CLS加重等。除上述常規(guī)臨床指標(biāo)監(jiān)測外，有條件應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜脈或動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測或氧代謝指標(biāo)監(jiān)測。6.規(guī)范化與個(gè)體化相結(jié)合，監(jiān)測評定調(diào)整相統(tǒng)一。兒童休克的診療思路第21頁膿毒性休克液體復(fù)蘇（三）膿毒性休克液體復(fù)蘇注意事項(xiàng)1.休克時(shí)，血流比血壓可能更主要。兒童血壓較低，并可經(jīng)過血管收縮和增加心率加以代償，以預(yù)防血壓降低。所以兒童血壓不是評價(jià)液體復(fù)蘇復(fù)蘇是否恰當(dāng)可靠指標(biāo)。不過一旦血壓降低于預(yù)示著將很快發(fā)生微循環(huán)功效衰竭。所以，不是等出現(xiàn)了低血壓才進(jìn)行液體復(fù)蘇。2.第1小時(shí)快速輸液階段，既要重視液體量不足，又要預(yù)防容量復(fù)合過分。3.要注意肝臟大小及心肺聽診。肝臟增大提醒容量負(fù)荷過分，可作為判明充分液體復(fù)蘇有用體征。被動直腿抬高試驗(yàn)（PLR）優(yōu)勢額代替CVP測定。容量負(fù)荷過分而血流動力學(xué)無改進(jìn)時(shí)，應(yīng)馬上減慢液體輸注速度或者停頓快速輸液，并及時(shí)給予利尿劑治療，如呋塞米連續(xù)泵入。4.充分液體復(fù)蘇無效時(shí)，要聯(lián)合應(yīng)專心血管活性藥品。5.充分液體復(fù)蘇后，可適時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑如呋塞米。兒童休克的診療思路第22頁膿毒性休克液體復(fù)蘇（四）膿毒性休克復(fù)蘇液體選擇（尚存爭議）1.等滲晶體液（0.9%氯化鈉、林格氏液膿毒性休克液體復(fù)蘇早期不含糖、不含堿）2.膠體液（5%白蛋白、新鮮冰凍血漿、全血等）3.液體復(fù)蘇是，用晶體液還是膠體液，當(dāng)前學(xué)術(shù)上并無定論，應(yīng)依據(jù)特定復(fù)蘇目標(biāo)選擇特定復(fù)蘇液體。晶體液價(jià)廉易得，且不良反應(yīng)少，故普遍優(yōu)先使用。一旦大量晶體液復(fù)蘇療效欠佳，或有明確低白蛋白血癥時(shí)，能夠適時(shí)、適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白等。晶膠兼顧，各盡其能，因人而異，靈活使用，有放矢，缺什么補(bǔ)什么。4.關(guān)于3%或7.5%高滲鹽水（無定論）與羥乙基淀粉應(yīng)用問題（不宜用）？5.血漿普通不作為容量復(fù)蘇膠體選擇，其適應(yīng)癥主要為補(bǔ)充凝血因子。6.輸血問題：當(dāng)貧血較重（Hb<70g/L，HCT<30%），應(yīng)酌情輸注濃縮紅細(xì)胞，使Hb>100g/L為宜，方便提升攜氧能力，糾正低氧血癥，減輕細(xì)胞受損及臟器功效障礙。兒童休克的診療思路第23頁膿毒性休克液體復(fù)蘇1.快速輸液階段（第1小時(shí)）首劑首選等身晶體液20ml/kg，5-10min內(nèi)快速靜脈輸注。慣用溶液0.9%氯化鈉，第1小時(shí)快速輸注不用含糖液與含堿液，馬上進(jìn)行休克再評定。若體循環(huán)與組織灌注（意識、心率、脈搏、血壓、CRT、膚溫膚色、尿量等）無顯著改進(jìn)，可再予第2劑、第3劑液體，每次均為10-20ml/kg。如仍連續(xù)無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血