內(nèi)酰胺類抗生素專家講座

-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素第1頁教學(xué)目標(biāo)掌握-內(nèi)酰胺類藥分類及代表藥掌握青霉素類分類及各類代表藥掌握青霉素特點,抗菌譜,機制,應(yīng)用,不良反應(yīng)了解頭孢菌素分類與特點內(nèi)酰胺類抗生素第2頁第一節(jié)概述

-內(nèi)酰胺類是指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)一大類抗生素.包含青霉素類頭孢菌素類其它(頭霉素類、硫霉素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類等)

內(nèi)酰胺類抗生素第3頁

青霉素是第一個用于臨床抗生素，發(fā)覺于1929年；1945年發(fā)覺了頭孢菌素；上世紀(jì)六十及七十年代，分別發(fā)展了半合成青霉素和頭孢菌素類抗生素。內(nèi)酰胺類抗生素第4頁抗菌作用機制與青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，抑制粘肽合成酶，妨礙細(xì)胞壁粘肽合成。激活細(xì)菌自溶酶活性內(nèi)酰胺類抗生素第5頁粘肽三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)青霉素結(jié)合蛋白細(xì)胞壁-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素第6頁細(xì)菌耐藥機制細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等），使β-內(nèi)酰胺環(huán)β-內(nèi)酰胺鍵被水解?？股嘏cβ-內(nèi)酰胺酶快速、牢靠結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進(jìn)入靶位（PBPs）發(fā)生抗菌作用，稱為“牽制機制”；PBPs改變細(xì)菌細(xì)胞壁或外膜通透性降低。細(xì)菌缺乏自溶酶β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）、舒巴克坦，抗菌作用弱，但可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類不受β-內(nèi)酰胺酶破壞，故適用可增強β-內(nèi)酰胺類抗菌作用。內(nèi)酰胺類抗生素第7頁第二節(jié)青霉素類藥品內(nèi)酰胺類抗生素第8頁天然青霉素

天然青霉素從青霉菌培養(yǎng)液中提取，有X、F、G、K及雙氫F等多個品種，其中以青霉素G收率最高，而且性質(zhì)較穩(wěn)定。

【起源】內(nèi)酰胺類抗生素第9頁青霉素G【化學(xué)結(jié)構(gòu)】青霉素主核化學(xué)結(jié)構(gòu)是6-氨基青霉烷酸（6-APA）其中-內(nèi)酰胺環(huán)是關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，此環(huán)裂解則失去抗菌活性主核6-APA可帶有各種不一樣側(cè)鏈，而側(cè)鏈決定了不一樣青霉素抗菌及藥理特征。青霉素GR1是一個芐基，故又稱為芐青霉素。內(nèi)酰胺類抗生素第10頁為有機酸，其鈉鹽易溶于水，水溶液不穩(wěn)定，遇酸、堿、醇、重金屬離子、氧化劑及遇熱易被破壞，20℃放置24h，抗菌活性下降，且生成有抗原性降解產(chǎn)物。優(yōu)點：殺菌作用強；毒性低；價格廉價缺點：不耐酸（不能口服）；不耐青霉素酶（耐藥）；抗菌譜窄；易引發(fā)過敏性休克?！纠砘再|(zhì)】內(nèi)酰胺類抗生素第11頁【效價】

抗菌效價以國際單位（U）表示：1mg=1667U（鈉鹽）=1600U（鉀鹽）內(nèi)酰胺類抗生素第12頁【體內(nèi)過程】不耐酸,口服吸收差；肌注后吸收快且完全，消除T1/2為0.5~1h。主要分布于細(xì)胞外液。以原形經(jīng)尿排泄，10%經(jīng)腎小球過濾。90%經(jīng)腎小管分泌。為延長作用時間：采取長期有效制劑（芐星青霉素）或適用苯磺舒。內(nèi)酰胺類抗生素第13頁【抗菌作用】【抗菌譜】主要G+菌：球菌：金葡~、肺炎雙~、溶鏈~等桿菌：炭疽~、白喉~、破傷風(fēng)~等G－球菌：腦膜炎雙~、淋~其它：

螺旋體（鉤端螺旋體、梅毒螺旋體）放線菌內(nèi)酰胺類抗生素第14頁抗菌作用特點：1、對G+菌作用強，對G-菌作用弱細(xì)胞壁粘肽含量細(xì)胞壁外層成份菌體內(nèi)滲透壓2、對繁殖期細(xì)菌作用強大3、對哺乳動物和真菌無作用內(nèi)酰胺類抗生素第15頁胞壁粘肽占60％胞壁粘肽占10％內(nèi)酰胺類抗生素第16頁【臨床應(yīng)用】

1.首選治療敏感G+球菌感染：如溶血性鏈球菌、敏感葡萄球菌、肺炎球菌等引發(fā)感染（急性扁桃體炎、肺炎、癤、癰等）。內(nèi)酰胺類抗生素第17頁2.首選治療G－球菌感染：如流腦、淋病。3.首選治療G+桿菌引發(fā)破傷風(fēng)、白喉和炭疽等（須適用抗毒血清）。內(nèi)酰胺類抗生素第18頁4.首選治療鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱、等。5.治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生首選藥。6.放線菌病內(nèi)酰胺類抗生素第19頁【不良反應(yīng)】過敏反應(yīng)：發(fā)生率約0.7%～10%（平均5%），各種類型變態(tài)反應(yīng)都可出現(xiàn)。皮膚過敏反應(yīng)和血清病樣反應(yīng)較多見，但并不嚴(yán)重。過敏性休克少見，但發(fā)生與發(fā)展快速，50%可在給藥后5分鐘內(nèi)，甚至數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)作，而且非常嚴(yán)重，常因搶救不及時而死于呼吸困難和循環(huán)衰竭。腎上腺素為必備搶救藥品。

預(yù)防：1、用藥前詳細(xì)問詢過敏史2、做皮試3、用前新鮮配制4、做好搶救準(zhǔn)備內(nèi)酰胺類抗生素第20頁其它不良反應(yīng)1、肌內(nèi)注射疼痛(苯甲醇)；2、高血鉀癥（青霉素鉀鹽）；3、青霉素腦病（有文件認(rèn)為可能與青霉素鈉鹽中陽離子相關(guān)，認(rèn)為鈉、鋰、銨、鍶、鈣、鎂、鉀毒性作用依次增大，另外與制劑純度，個體差異，劑量大小、注射方法，速度、濃度均相關(guān)。有學(xué)者證實青霉素G在腦脊液中濃度超出8u～10u／ml，即可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，有些人認(rèn)為血腦屏障機能差是主要原因。病例以下：）內(nèi)酰胺類抗生素第21頁患者女，7個月，體重8kg，因患“化膿性腦膜炎”給青霉素320萬”加生理鹽水50ml靜脈推注，每日2次，治療6天病情好轉(zhuǎn)，第7天下午，靜推青霉素25ml突然出現(xiàn)抽搐，口吐白沫，意識喪失，馬上給吸氧，肌注魯米那鈉，靜推地塞米松，甘露醇等。約20分鐘抽搐停頓，20小時意識轉(zhuǎn)清，改用青霉素320萬”加對半液250ml靜滴，未再抽搐，住院3周，痊愈出院，無后遺癥發(fā)生。內(nèi)酰胺類抗生素第22頁半合成青霉素

代表藥:青霉素Ⅴ(penicillinV)非奈西林phenethicillin)特點：耐酸，不耐酶抗菌譜與青霉素相同，抗菌活性不及青霉素1.耐酸青霉素（耐酸，不耐酶）內(nèi)酰胺類抗生素第23頁代表藥:苯唑西林（oxacillin），氯唑西林（cloxacillin），雙氯西林（dicloxacillin）特點:β-內(nèi)酰胺環(huán)不易被青霉素酶水解，對耐青霉素金葡菌作用強。雙氯西林作用最強用途:耐藥金葡菌各種感染2、耐酶青霉素（耐酸、耐酶、可口服）內(nèi)酰胺類抗生素第24頁代表藥:氨芐西林（ampicillin）、阿莫西林（amoxycillin）對G+菌及G－菌都有殺菌作用3、廣譜青霉素（耐酸,不耐酶，可口服）內(nèi)酰胺類抗生素第25頁4.抗綠膿桿菌廣譜青霉素

（不耐酶，不耐酸，不可口服）代表藥:羧芐西林（carbenicillin）、磺芐西林（sulbenicillin）、替芐西林、呋芐西林、派拉西林、阿洛西林、美洛西林、阿帕西林特點:主要對綠膿桿菌作用較強。應(yīng)用:綠膿桿菌及大腸桿菌所引發(fā)各種感染內(nèi)酰胺類抗生素第26頁5、抗G-菌青霉素代表藥:美西林(mecillinam)匹美西林(pivmecillinam)替莫西林(temocillin)特點：窄譜（G-菌）。內(nèi)酰胺類抗生素第27頁第三節(jié)

頭孢菌素類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素第28頁7-AminoCephalosporanicAcid一、頭孢菌素類結(jié)構(gòu)內(nèi)酰胺類抗生素第29頁作用機制相同對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，不易產(chǎn)生耐藥抗菌譜廣，抗菌作用強過敏反應(yīng)少，與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng)(5~10%)二、與青霉素類比較內(nèi)酰胺類抗生素第30頁藥物抗菌譜對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性臨床用途第一代~噻吩、~唑啉~氨芐、~拉啶G+菌部分穩(wěn)定較大耐藥金葡菌感染第二代~呋辛、~孟多G+菌、G-菌厭氧菌穩(wěn)定低G-菌感染第三代~噻腭~他定~曲松~哌酮G+菌、G-菌厭氧菌、綠膿桿菌較高穩(wěn)定無尿路感染嚴(yán)重感染第四代~吡腭、~匹羅G-桿菌較高穩(wěn)定無替換第三代用于G-菌感染三、頭孢菌素類藥品比較內(nèi)酰胺類抗生素第31頁抗菌譜廣，殺菌力強對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性t?長，分布廣，穿透力強無腎毒性，過敏反應(yīng)少臨床用途廣泛四、第三代頭孢菌素類特點內(nèi)酰胺類抗生素第32頁第四節(jié)

非經(jīng)典-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素第33頁頭孢西丁(cefoxitin)拉氧頭孢(l