中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能（2022）-基礎(chǔ)講義+真題第三章　中醫(yī)診斷基礎(chǔ)

第三章中醫(yī)診斷基礎(chǔ)

本章預(yù)計(jì)分值：10?15分

預(yù)計(jì)分

*■44^

早P重點(diǎn)提示

值

第一節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)概

0?2中醫(yī)診斷的基本原則

述

第二節(jié)四診5?10四診的主要內(nèi)容、臨床表現(xiàn)、臨床意義

八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證的臨床表現(xiàn)和辨證要

第三節(jié)辨證1?5

點(diǎn)

第一節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)概述

考點(diǎn)精講

一、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

1.中醫(yī)診斷學(xué)主要包括：四診、八綱、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別、病案撰寫(xiě)。

2.四診：望診、聞診、問(wèn)診、切診。

(1)望診：通過(guò)觀察患者全身或局部來(lái)了解病情，測(cè)知臟腑病變。

(2)聞診：通過(guò)聽(tīng)聲音、嗅氣味以辨別患者內(nèi)在的病情。

(3)問(wèn)診：通過(guò)對(duì)患者或陪診者的詢問(wèn)以了解病情及有關(guān)情況。

(4)切診：診察患者的脈候和身體其他部位，以測(cè)知體內(nèi)、體外一切變化的情況。

3.八綱：指陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八個(gè)辨證要點(diǎn)，也是辨證的綱領(lǐng)。

(1)寒熱用以分辨疾病屬性。

(2)表里用以分辨疾病病位與病勢(shì)的淺深。

(3)虛實(shí)用以分辨邪正的盛衰。

(4)陰陽(yáng)是區(qū)分疾病類別的總綱。

二、中醫(yī)診斷的基本原則

1.審內(nèi)察外，整體統(tǒng)一。

2.四診合參。

3.辨證求因，審因論治。

章節(jié)點(diǎn)睛：容易考八綱的含義。

【例?最佳選擇題】

中醫(yī)診斷用以分辨疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)是

A.表里

B.陰陽(yáng)

C.寒熱

D.虛實(shí)

E.精氣血津液

『正確答案』C

『答案解析』寒熱用以分辨疾病性質(zhì)。

中醫(yī)診斷用以分辨病位與病勢(shì)深淺的綱領(lǐng)是

A.表里

B.寒熱

C.虛實(shí)

D.氣血

E.陰陽(yáng)

『正確答案』A

『答案解析』表里用以分辨疾病病位與病勢(shì)的淺深。

第二節(jié)四診

考點(diǎn)精講

一、望診

(-)望神

望神可以了解患者的病機(jī)，“神藏于心，外候在目”，所以察眼神的變化又是望神的重要內(nèi)容之

望神表現(xiàn)病機(jī)

兩眼靈活，明亮有神，鑒識(shí)精明,神志清楚，反

得神(有神)正氣未傷，預(yù)后亦多良好

應(yīng)靈敏，語(yǔ)言清晰

目光晦暗，瞳仁呆滯，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，呼

正氣已傷，病情嚴(yán)重，預(yù)后

失神吸氣微，甚至神識(shí)昏迷，循衣摸床，撮空理線,

不好

或猝倒而目閉口開(kāi)、手撒、遺尿

原來(lái)不欲言語(yǔ)，語(yǔ)聲低弱，時(shí)斷時(shí)續(xù)，突然轉(zhuǎn)為

“回光返照”或“殘燈復(fù)明”

言語(yǔ)不休者，原來(lái)精神極度衰頹，意識(shí)不清，突

假神陰陽(yáng)格拒，陰不斂陽(yáng)欲將離

然精神轉(zhuǎn)“佳”者，原來(lái)面色十分晦暗，忽然兩

送的虛假現(xiàn)象

頻發(fā)紅如妝者

表情淡漠，寡言少語(yǔ)，悶悶不樂(lè)，繼則精神發(fā)呆,痰氣凝結(jié)、阻蔽心神一一癲

哭笑無(wú)常病

煩躁不寧，登高而歌，棄衣而走，呼號(hào)怒罵，打

神亂屬痰火擾心----狂病

人毀物，不避親疏

屬痰迷心竅、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)一

若突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽動(dòng)

癇病

【例?最佳選擇題】

某女，35歲。出現(xiàn)表情淡漠，寡言少語(yǔ)，悶悶不樂(lè)，哭笑無(wú)常等癥狀，其臨床意義是

A.失神

B.少神

C.假神

D.神亂

E.無(wú)神

『正確答案』D

『答案解析』表情淡漠，寡言少語(yǔ)，悶悶不樂(lè)，繼則精神發(fā)呆，哭笑無(wú)常屬于神亂中的癲病。

(-)望色

望色可以了解患者的病機(jī)。

五

主病癥狀病機(jī)

色

青寒證、痛證寒凝氣滯，經(jīng)脈瘀阻小兒高熱，面部青紫，鼻柱、兩眉間及口唇四周易察

色的氣色見(jiàn)，往往為驚風(fēng)先兆

赤久病、重病面色蒼白卻時(shí)而泛紅如妝，多為戴陽(yáng)證，

熱證面赤，滿面通紅

色是虛陽(yáng)上越的證候

面色淡黃，枯槁無(wú)澤萎黃

黃面色黃而虛連黃胖

虛證、濕證

色黃而鮮明如橘子色為陽(yáng)黃（濕熱證）

面、目、身俱黃產(chǎn)疸

晦暗如煙熏者為陰黃（寒濕證）

面色就白而虛浮陽(yáng)氣不足

白面色淡白而消瘦營(yíng)血虧損

虛寒證、失血證

色急性病，突然面色蒼

陽(yáng)氣暴脫

白

黑腎虛、水飲、瘀目眶周?chē)?jiàn)黑色多見(jiàn)于腎虛水泛的水飲病，或寒濕下注的帶下證

色血證面黑而干焦腎精久耗

（三）望形體

望形體可了解患者的證型。

證型癥狀

形體肥胖，膚白無(wú)華，精神不振者，即“形盛氣

陽(yáng)氣不足證

虛”

陰血不足證形瘦肌削，面色蒼黃，胸廓狹窄，皮膚干焦

精氣衰竭如瘦削已至大肉脫失

先天稟賦不足，肺氣耗散，脾胃虛弱，腎精

“雞胸”“龜背”

虧損

（四）望姿態(tài)

病人的動(dòng)靜姿態(tài)和體位，都是病理變化的外在反映。從總的方面來(lái)看：“陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜”。

異常證型癥狀

陽(yáng)、熱、實(shí)證身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外

身重難于轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里，精神萎

陰、寒、虛證

臥位異靡者

常仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火

熱證

者

寒證蜷縮成團(tuán)，喜加衣被或向火取暖者

痰涎壅盛的肺實(shí)證坐而仰首

坐姿異

肺虛或腎不納氣證坐而俯首，氣短懶言者

常

心陽(yáng)不足，水氣凌心，咳逆倚息不得臥坐而不得臥，臥則氣逆

急性熱病則為動(dòng)風(fēng)發(fā)痙的先兆眼瞼、口唇或手指、足趾不時(shí)顫動(dòng)

風(fēng)病，如癇證、破傷風(fēng)、小兒急慢驚風(fēng)等四肢抽搐

肝病的筋急，或?yàn)楹蠲}，或?yàn)檠簱p傷，筋

手足拘攣，屈伸不利

動(dòng)態(tài)異膜失養(yǎng)

常痿涯足或手軟弱無(wú)力，行動(dòng)不用

中風(fēng)偏癱一側(cè)手足舉動(dòng)不遂，或麻木不仁

風(fēng)邪耗血，正虛邪留一側(cè)手足疼痛而肌肉萎縮

痙病項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張，四肢抽搐

（五）望頭形與頭發(fā)

主要望頭的外形、動(dòng)態(tài)及發(fā)的色澤變化。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，精明之府，中藏腦髓。髓為腎所主。發(fā)為

腎之華、血之榮，所以望頭與發(fā)，可以了解腎和氣血的盛衰情況。

名稱證型癥狀

小兒頭形過(guò)大或過(guò)小，伴有智力發(fā)育

腎精虧損

不全

望頭形（主要觀察頭的形狀及動(dòng)虛［正囪門(mén)下陷

態(tài)）熱證鹵門(mén)高突

腎氣不足，發(fā)育不良囪門(mén)遲閉，頭項(xiàng)軟弱不能豎立者

風(fēng)證無(wú)論大人小兒，頭搖不能自主的

精血不足證發(fā)稀疏易落，或干枯不榮

血虛受風(fēng)突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)

望頭發(fā)（主要望發(fā)的質(zhì)和色的變

腎虛、血熱年少落發(fā)

化）

無(wú)其他病象者，不屬于

青年白發(fā)

病態(tài)

（六）望目

目為肝之竅，但五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化，不僅關(guān)系于肝，而且也能反映其他

臟腑的病變。

證型癥狀

肝經(jīng)風(fēng)熱眼胞紅腫

水腫目胞浮腫，如臥蠶狀

津液虧耗眼窩下陷

濕熱II眥赤爛

脾虛，氣血不足小兒睡眼露睛

精氣衰竭瞳孔散大

氣血不足黃疸，目眥淡白，白睛黃染

（七）望耳鼻

望耳鼻可了解患者證型。

名稱證型癥狀

腎精虧耗，精不上榮耳輪干枯焦黑

望耳麻疹先兆耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼

肝膽濕熱耳內(nèi)流膿水

外感風(fēng)寒鼻流清逸

外感風(fēng)熱鼻流濁誦

鼻淵.，由于感受外邪或膽經(jīng)蘊(yùn)熱所致鼻久流獨(dú)涕而有腥臭味意

望鼻

肺胃有熱鼻頭或周?chē)溲蛏t色丘疹，名酒糟鼻

麻風(fēng)病或梅毒鼻柱潰爛塌陷

肺熱或肺腎精氣衰竭而出現(xiàn)的喘息鼻翼扇動(dòng)

（A）望唇、齒齦、咽喉

望唇、齒齦、咽喉可了解患者證型。

名稱證型癥狀

氣血兩虛唇色淡白

寒凝血瘀唇色青紫

熱在營(yíng)血唇色深紅

外感燥邪，熱熾津傷口唇干枯皴裂

脾虛濕盛或胃中有熱，亦見(jiàn)于蟲(chóng)積口角流涎（或睡時(shí)流）

望杵

脾胃蘊(yùn)熱上蒸口唇糜爛

中風(fēng)口咽斜

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或脾虛生風(fēng)撮口或抽掣不停

脫癥口開(kāi)不閉

胃熱熾盛、津液大傷牙齒干燥

腎精枯遇干燥如枯宣

蹴

腎虛或虛火上炎牙齒松動(dòng)稀疏、齒根外露者

胃中有熱或蟲(chóng)積睡中咬牙或嚙齒

血虛不是齦色淡白者:

胃火上炎牙齦紅腫

望齦

胃火傷絡(luò)牙齦出血而紅腫

氣虛，或虛火傷絡(luò)不紅而微腫者

肺胃積熱咽喉紅腫而痛

肺胃熱毒壅盛紅腫潰爛，有黃白腐點(diǎn)

望咽陰虛火旺色鮮紅嬌嫩，疼痛不甚

喉虛火上浮色淡紅不腫，久久不愈

有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且隨即復(fù)生

白喉，屬肺熱陰傷之證

者

（九）望體表

1.斑疹

斑疹常見(jiàn)于外感熱病，可點(diǎn)大成片，或紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手者，謂之斑；色紅疹點(diǎn)

小如粟，高出于皮膚，摸之礙手（亦有不高出皮膚，撫之無(wú)礙手之感），謂之疹。

獨(dú)家記憶：大不一般（大——點(diǎn)大成片,不一一摸之不礙手,般M）

2.白瘩

白瘩又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項(xiàng)部為

多見(jiàn)，亦偶見(jiàn)于四肢，唯不見(jiàn)于面部，多系濕郁肌表，汗出不徹所致。

3.癰疽疔拜

癰疽疔疳，都屬于在皮膚體表部位有形證可見(jiàn)的瘡瘍一類的外科病證。

癰：發(fā)病局部范圍較大,紅、腫、熱、痛，根盤(pán)緊束者,屬陽(yáng)證。

疽：漫腫無(wú)頭，部位較深，皮色不變者,屬陰證。

疔：范圍較小,初起如粟，根角堅(jiān)硬，或麻或癢或木，頂白而痛者。

拜：起于淺表,形圓而紅、腫、熱、痛，化膿即軟者。

7+）望舌

正常舌象：描寫(xiě)為“淡紅舌、薄白苔”。

1.望舌質(zhì)顏色

淡白舌（舌色較正常舌色淺）主虛寒證

紅舌（舌色較正常舌色深）主熱證

絳舌（舌色為深紅色）主內(nèi)熱深重

紫舌（舌色為紫色）主血瘀

2.望舌形

榮枯榮舌舌體明潤(rùn)津液充足

舌枯舌舌體干癟津液已傷

老舌形色堅(jiān)斂蒼老實(shí)證、熱證

老嫩

嫩舌紋理細(xì)膩，形色浮胖

舌虛證、寒證

嬌嫩

胖嫩舌舌體胖嫩，色淡脾腎陽(yáng)虛，津液不化，水飲痰濕阻滯

胖大腫脹舌舌體腫脹滿口，色

心脾熱盛

§深紅

腫胖舌色青紫而暗中毒

as瘦薄而色逸氣血兩虛

s瘦薄而色紅絳且干陰虛火旺、津液耗傷

n舌質(zhì)紅絳而有裂紋熱盛津傷，陰精虧損

s舌色淡白而有裂紋血虛不潤(rùn)

多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，故齒痕舌常與胖大舌同見(jiàn),

齷舌體的邊緣見(jiàn)牙齒的痕跡

多屬脾虛

舌質(zhì)淡白而濕潤(rùn)脾虛而寒濕聚盛

芒刺干燥多屬熱邪亢盛，且熱愈盛則芒刺愈多

芒刺舌尖有芒刺心火亢盛

舌舌邊有芒刺肝膽火盛

舌中有芒刺胃腸熱盛

3.望舌態(tài)

強(qiáng)舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動(dòng)不靈活，屈伸不便，或見(jiàn)于外感熱病，多屬熱入心包，痰濁內(nèi)阻，或高

硬不能轉(zhuǎn)動(dòng)熱傷津、邪熱熾盛見(jiàn)于雜病中者，多為中風(fēng)征兆

痿

舌體軟弱，伸卷無(wú)力，轉(zhuǎn)動(dòng)不便多屬氣血虛極，陰液虧損，筋脈失養(yǎng)

軟

顫久病中見(jiàn)舌顫，屬氣血兩虛或陽(yáng)氣虛弱。外感熱

舌體震顫不定，不能自主

動(dòng)病中見(jiàn)舌顫，多屬熱極生風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)

吐舌：舌伸長(zhǎng)，吐露出口外弄舌：舌時(shí)

吐吐舌：疫毒攻心或正氣已絕

時(shí)微出口外，立即收回口內(nèi)，或舌舔口

聲弄舌：動(dòng)風(fēng)先兆或小兒智能發(fā)育不良

唇上下或口角左右

喝

舌體偏斜于一側(cè)多屬中風(fēng)或中風(fēng)之先兆

斜

多屬危重證候的反映。舌淡或青而濕潤(rùn)短縮，多

短

舌體緊縮不能伸長(zhǎng)屬寒凝筋脈；舌胖而短縮，屬痰濕內(nèi)阻舌紅絳干

縮

而短縮，多屬熱病津傷

4.望苔色

苔

分類主證

色

薄白苔正常、表證初起

白舌淡苔白里寒證

苔積粉苔（舌上滿布白苔，有如白粉堆積在舌上，捫濁邪與熱毒互結(jié)，常見(jiàn)于瘟疫，亦見(jiàn)

之不燥）于內(nèi)癰

黃外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃者表邪入里化熱

苔淡胖嫩而見(jiàn)苔黃滑潤(rùn)者陽(yáng)虛水濕不化

灰苔灰而潤(rùn)寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停

苔苔灰干燥熱熾津傷，或陰虛火旺

黑苔黑而燥裂，甚則生芒刺熱極津枯

苔苔黑而潤(rùn)滑陽(yáng)虛寒盛

5.望苔質(zhì)

主要了解病邪輕重和病情的進(jìn)程

薄病邪多在表，病情較輕者；病邪在里，病情較重，舌苔由薄增厚,表示病邪由表入

厚薄

星，病情由輕轉(zhuǎn)重——為病進(jìn),由厚變薄,表示邪氣得以內(nèi)消外達(dá),病情由重變輕一

一多屬病退

苔面干燥，望之枯涸，捫之無(wú)津，為邃苔；更甚者有粗糙刺手感覺(jué)的為推苔，多屬熱

潤(rùn)燥

盛津傷或陰液虧耗，苔面有過(guò)多水分，捫之滑利而濕，為道苔，多是水濕內(nèi)停之證

是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細(xì)膩而致密，刮之難去，多見(jiàn)于濕濁、痰

膩苔

飲、食積等陽(yáng)氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫

舌質(zhì)顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多因陽(yáng)熱有余，蒸騰胃

腐苔

中腐濁邪氣上升所致，常見(jiàn)于食積、痰濁等病

若舌苔驟然退去，不再?gòu)?fù)生，以致舌面光潔如鏡，為光剝舌，也稱“鏡面舌”，屬置

剝落陰枯竭、胃氣大傷,舌苔剝落不全，剝脫處光滑無(wú)苔，為“花剝苔”，屬胃的氣陰兩

傷之候

有根

察舌苔之有根、無(wú)根對(duì)辨邪正虛實(shí)，胃氣的有無(wú)有重要意義。直退的一一多為實(shí)證、

與無(wú)

熱證,表示有胃氣，無(wú)根的則_一多見(jiàn)于虛證、寒證，表示胃氣衰

根

（H^一）望排出物

1.望痰涎

痰涎主證

痰色白而清蜜寒地

痰色黃或白而黏稠者熱延

痰少極黏，難以排出看燥熨

痰白易咯而量多者濕痰

咳吐膿血如米粥狀熱毒蘊(yùn)肺，多是肺癰證

痰中帶血，或咳吐鮮血熱傷肺絡(luò)

2.望嘔吐物

嘔吐物主證

嘔吐痰涎，其質(zhì)清稀寒飲

嘔吐物清稀而挾有食物、無(wú)酸臭味胃氣虛寒

嘔吐物色黃味苦肝膽有熱，胃失和降

嘔吐物穢濁酸臭胃熱或食積所致

吐血鮮紅或暗紅，夾有食物殘?jiān)位鸱肝富蝠鲅獌?nèi)停

嘔吐膿血，味腥臭者內(nèi)癰

3.望大便

大便主證

大便稀濾如糜，色深黃而黏腸中有濕熱

便稀薄如水樣，夾有不消化食物寒濕

便如黏凍，夾有膿血痢疾

大便色白病在氣分

大便色赤病在血分

大便赤白相雜氣血俱病

先便后血，其色黑褐遠(yuǎn)電

先血后便，其色鮮紅近血

4.望小便

小便主證

小便清澈而量多者虛寒

量少而黃赤者熱證

小便混濁不清濕濁下注，或脾腎氣虛

尿血者熱傷血絡(luò)

尿有砂石者石淋

尿如膏脂者膏淋

章節(jié)點(diǎn)睛：望診中望神,望斑疹，望瘡瘍，望形體，望舌較為重要。

【例?最佳選擇題】

瘀血證可出現(xiàn)的面色變化有

A.綠色

B.黃色

C.赤色

D.青色

E.白色

『正確答案』D

『答案解析』青色主寒證、痛證、瘀血證及驚風(fēng)證。

【例?配伍選擇題】

A.意識(shí)不清，突然轉(zhuǎn)佳

B.心煩不寧，呼號(hào)怒罵

C.表情淡漠，哭笑無(wú)常

D.意識(shí)模糊，目光呆滯

E.昏不知人，四肢抽動(dòng)

1.某女，20歲。平素情志抑郁，因失戀而致神志異常，診斷為癲病，臨床表現(xiàn)可見(jiàn)

『正確答案』C

『答案解析』患者表情淡漠、寡言少語(yǔ)、悶悶不樂(lè)，繼則精神發(fā)呆，哭笑無(wú)常的，多為痰氣凝結(jié)、

阻蔽心神的癲病。

2.某女，37歲。平素性情急躁，因暴怒而致神志異常，診斷為狂病，臨床表現(xiàn)可見(jiàn)

『正確答案』B

『答案解析』煩躁不寧、登高而歌、棄衣而走、呼號(hào)怒罵、打人毀物、不避親疏，多屬痰火擾心的

狂病。

3.某女，31歲。患癲癇病多年，發(fā)作時(shí)突然出現(xiàn)神志異常，臨床表現(xiàn)可見(jiàn)

『正確答案』E

『答案解析』突然跌仆，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽動(dòng)，多屬痰迷心竅、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癇病。

A.痿軟舌

B.瘦薄舌

C.齒痕舌

D.裂紋舌

E.芒刺舌

根據(jù)中醫(yī)望診理論

1.熱盛津傷可見(jiàn)

『正確答案』D

『答案解析』裂紋舌：舌面上有明顯的裂溝，稱為裂紋舌，多由陰液虧損不能榮潤(rùn)舌面所致。若舌

質(zhì)紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰精虧損；舌色淡白而有裂紋，常是血虛不潤(rùn)的反映。

2.脾虛濕盛可見(jiàn)

『正確答案』C

『答案解析』齒痕舌，多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，故齒痕舌常與胖大舌同見(jiàn)，多屬脾虛。若

舌質(zhì)淡白而濕潤(rùn)，多為脾虛而寒濕塞盛。

【例?綜合分析選擇題】

某男，75歲。小便點(diǎn)滴而下，尿如細(xì)線，煩躁口苦，舌紫暗。苔黃膩，脈澀。

1.該患者苔黃膩，其臨床意義是

A.濕濁

B.虛熱

C.瘀血

D.濕熱

E.水停

『正確答案』D

『答案解析』苔黃膩主痰熱，濕熱。

2.四診合參，病機(jī)屬于

A.濕熱瘀阻

B.濕熱下注

C.結(jié)石瘀血

D.熱盛津傷

E.陰虛火旺

『正確答案』A

『答案解析』從舌紫暗判斷為有鱷魚(yú)之證，舌見(jiàn)紫色，主病有寒熱之分，絳紫色深，干枯少津，多

系邪熱熾盛，陰液兩傷，血?dú)廑諟粫持?；淡紫或青紫濕?rùn)，多因陰寒內(nèi)盛，血脈瘀滯所致。舌

上有紫色斑點(diǎn)，稱為瘀斑或瘀點(diǎn)，多為血瘀之象。

結(jié)合苔黃膩，可以判斷為濕熱瘀阻。

二、聞診

(_)聽(tīng)聲音

1.語(yǔ)聲

(1)語(yǔ)聲強(qiáng)弱

①語(yǔ)聲變化的臨床意義

語(yǔ)聲高亢洪亮,多言而躁動(dòng)的，屬實(shí)證、熱證。

語(yǔ)聲低微無(wú)力,少言而沉靜的，屬虛證、寒證。

②失音

實(shí)證：見(jiàn)于外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或感邪后又傷于飲食，或妊娠末期氣道受阻者。

虛證：見(jiàn)于內(nèi)傷，肺腎陰虛，津液不能上承，表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作者。

③語(yǔ)聲重濁：常見(jiàn)于外感，亦見(jiàn)于濕濁阻滯，為肺氣不宣，氣道不暢所致。如呻吟、驚呼等，常與

痛、脹有關(guān)。

(2)語(yǔ)言錯(cuò)亂

譴語(yǔ)：神識(shí)昏糊，胡言亂語(yǔ)，聲高有力的，常見(jiàn)于熱擾心神的實(shí)證。

鄭聲：神志不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱的,屬于心氣大傷，精神散亂的虛證。

狂言：言語(yǔ)粗魯，狂妄叫罵，失去理智控制的,是痰火擾心所致。

獨(dú)語(yǔ)：喃喃自語(yǔ)，講話無(wú)對(duì)象，見(jiàn)人便停止,常見(jiàn)于癲證，多是心氣虛，精不養(yǎng)神的表現(xiàn)。

語(yǔ)言騫澀：多屬于風(fēng)痰上擾的病變。

2.呼吸異常

(1)呼吸微弱，多是肺腎之氣不足，屬于內(nèi)傷虛損；呼吸有力，聲高氣粗,多是熱邪內(nèi)盛，氣道

不利，屬于實(shí)熱證。

(2)哮與喘：呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動(dòng)，或張口抬肩不能平臥的稱為喘。喘氣時(shí)喉中

有哮鳴聲的稱為哮。

(3)少氣與嘆息：呼吸微弱，氣少不足以息的，稱為“少氣”，多因氣虛所致。胸中郁悶不舒，

發(fā)出長(zhǎng)嘆的聲音，稱為“嘆息”(古稱太息)，多因情志抑郁，肝失疏泄所致。

3.咳嗽

咳嗽卜:證

咳聲重濁實(shí)證

咳聲低微氣怯虛證

呈陣發(fā)性，咳而氣急，連聲不絕，終止時(shí)作鷺鶯叫聲頓咳(百日咳)

咳聲如犬吠白喉

干咳無(wú)痰，或只有少量稠痰燥邪犯肺或陰虛肺燥

4.呃逆音聲變化的臨床意義

呃逆主證

呃聲高亢而短，響亦有力實(shí)熱

呃聲低沉而長(zhǎng)，氣弱無(wú)力虛寒

久病胃氣衰敗，出現(xiàn)呃逆，聲低無(wú)力危證

5.噴氣音聲變化的臨床意義

曖氣，又稱噫氣，俗名打嗝，多見(jiàn)于飽食后?；疾】捎伤奘巢换?、肝胃不和、胃虛氣逆等原因引起。

曖氣主證

食后曖出酸腐氣味宿食停積，或消化不良

無(wú)酸腐氣味肝胃不和或胃虛氣逆所致

（二）嗅氣味

1.嗅口氣

氣味主證

臭穢多屬胃熱，或消化不良，亦見(jiàn)于胡齒、口腔不潔

酸臭多是胃有宿食

腐臭牙疳、內(nèi)癰

2.嗅排泄物與分泌物

排泄物與分泌物主證

惡臭多屬實(shí)熱地

略帶腥味多屬虛寒證

章節(jié)點(diǎn)睛：聞診的重心放在聞異常發(fā)聲，咳嗽哮喘即可。

經(jīng)典例題

【例?配伍選擇題】

A.呼吸不暢，胸悶氣短

B.呼吸有力，聲高氣粗

C.呼吸困難，短促急迫

D.呼吸困難，喉中有聲

E.呼多吸少，氣不得續(xù)

1.實(shí)熱多見(jiàn)

2.虛喘多見(jiàn)

3.哮證多見(jiàn)

『正確答案』LB2.E3.D

『答案解析』呼吸有力，聲高氣粗，多是熱邪內(nèi)盛，氣道不利，屬于實(shí)熱證。

喘，指呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼扇動(dòng)，或張口抬肩，不能平臥的稱為喘。喘有虛實(shí)之分。

若喘息氣粗，聲高息涌，唯以呼出為快的，屬實(shí)喘，多因肺有實(shí)邪，氣機(jī)不利所致；若喘聲低微息

短，呼多吸少，氣不得續(xù)的，屬虛喘，乃肺腎氣虛，出納無(wú)力之故。

哮，是喘氣時(shí)喉中有哮鳴聲的現(xiàn)象。

三、問(wèn)診

問(wèn)診是醫(yī)生對(duì)患者或家屬、親友進(jìn)行有目的的查詢病情的一種診察方法。問(wèn)診的關(guān)鍵是抓住患者的

主訴。

補(bǔ)充《十問(wèn)歌》：

一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五間飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼

服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！?/p>

（一）問(wèn)寒熱

問(wèn)寒熱的臨床表現(xiàn)及臨床意義。

多屬外感表證

惡寒

外感風(fēng)寒一發(fā)熱輕，惡寒重，且伴有頭身疼痛、無(wú)汗、脈弦緊。

發(fā)熱

外感風(fēng)熱一發(fā)熱重惡寒輕，且伴有口渴、自汗、脈浮數(shù)

但寒

只惡寒不發(fā)熱，多屬虛寒證或寒邪直中臟腑

不熱

但熱壯熱高燒不退，不惡寒反惡熱多屬風(fēng)寒入里化熱或風(fēng)熱內(nèi)傳的里實(shí)熱證。

不寒陰虛潮熱又稱“骨蒸潮熱”，以五心煩熱為特征,常兼見(jiàn)盜汗、頰赤、口咽干燥、

舌紅少津等

濕溫潮熱以午后熱甚，身熱不揚(yáng)為特征,多伴有胸悶嘔惡、頭身困重、大便渡

潮熱

薄、苔膩等

陽(yáng)明潮熱常于日哺陽(yáng)明旺時(shí)而熱甚,故又稱“日哺潮熱”，常兼見(jiàn)腹?jié)M痛拒按,

大便燥結(jié)，手足汗出，舌苔黃燥、生芒刺等

“氣虛發(fā)熱”發(fā)熱日久不止、熱度不高（不超過(guò)38℃）、面色觥白、短氣懶言,

鰥勞倦則甚，舌淡、脈虛弱等癥。多因脾氣虛損，中氣下陷，清陽(yáng)不升，郁而為熱

寒熱惡寒與發(fā)熱交替而作，發(fā)無(wú)定時(shí)，稱為寒熱往來(lái)，是半表半里證的特征。若寒戰(zhàn)與壯

往來(lái)熱交替，發(fā)有定時(shí),一日一次或二三日一次者，則為瘧疾

（二）問(wèn)汗

問(wèn)汗主證

表證無(wú)

外感寒邪

汗

表證有

外感風(fēng)邪

汗

自遷日間汗出，活動(dòng)尤甚,兼見(jiàn)畏寒神疲乏力等癥，屬陽(yáng)虛

盜遷睡時(shí)汗出，醒則汗土,兼見(jiàn)潮熱、飄紅等癥，屬陰虛

絕遷津液大泄，大汗不止，見(jiàn)于重病、危證病人

艇在病勢(shì)沉重之時(shí)，先見(jiàn)全身戰(zhàn)栗抖動(dòng)，而后汗出，是邪正相爭(zhēng)，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

（三）問(wèn)疼痛

1.疼痛的性質(zhì)及臨床意義

性質(zhì)疼痛特點(diǎn)臨床意義

顧疼痛伴有脹滿或脹悶氣滯

M疼痛伴有沉重感濕邪困阻

刺逋疼痛如針剌瘀肛

維疼痛如刀絞瘀血、蟲(chóng)積、結(jié)石

灼逋痛處灼熱，喜涼熱地

冷逋痛有冷感，喜暖寒地

疼痛較輕，可以忍耐，隱隱作痛,

隱痛虛證

綿綿不休

筋脈失養(yǎng)，阻滯不通。肝主筋，故掣痛多與肝病

掣痛抽掣或牽引而痛，多與肝病有關(guān)

有關(guān)

2.不同部位疼痛的臨床意義

疼痛部位臨床意義

某些外感邪氣，如風(fēng)、寒、暑、濕、火以及痰濁、瘀血阻滯或上擾清陽(yáng)所引起

頭痛的頭痛多為實(shí)證。氣血津液虧損，不能上榮于頭，致使腦?？仗摚部梢园l(fā)生

頭痛，則屬于虛證

胸悶痛而痞滿者，多為痰飲；胸脹痛而走串，曖氣痛減者，多為氣滯；胸痛而

胸痛

咳吐膿血者，多見(jiàn)于肺癰；胸痛喘促而伴有發(fā)燒，咳吐鐵銹色痰者，多屬肺熱;

胸痛、潮熱、盜汗、痰中帶血者，多屬肺多;胸痛徹背，背痛徹胸，多屬心陽(yáng)

不振；痰濁阻滯的胸痹，如有胸前憋悶，痛如針刺刀絞，甚則面色灰滯，冷汗

淋漓，則為“真心痛”

疼痛部位臨床意義

皖痛可見(jiàn)于寒邪犯胃、食滯胃脫、肝氣犯胃等病證

脅痛肝氣不疏，肝火郁滯，肝膽濕熱，血瘀氣滯以及懸飲等病變，都可引起脅痛

有虛有實(shí)，如寒凝、熱結(jié)、氣滯、血瘀、食滯、蟲(chóng)積等，多為實(shí)證；至于氣虛、

腹痛

血虛、虛寒等，概屬虛證

腰痛多見(jiàn)于腎的病變。因于風(fēng)、寒、濕邪阻塞經(jīng)脈者，或瘀血阻絡(luò)者均為實(shí)證;

腰痛

因于腎精氣不足或陰陽(yáng)虛損不能溫煦、滋養(yǎng)而致者則為虛證

多由風(fēng)寒濕邪的侵襲，阻礙氣血運(yùn)行所引起。亦有因于脾胃虛損、水谷精氣不

四肢痛

能運(yùn)于四肢而發(fā)作。疼痛獨(dú)見(jiàn)于足跟，甚則掣及腰脊者，多屬腎虛

注：凡頭痛之在于經(jīng)脈者，可根據(jù)經(jīng)絡(luò)的分布，以確定其病位之所在。

頭項(xiàng)痛——屬太陽(yáng)經(jīng)。

前額痛一一屬陽(yáng)明經(jīng)。

頭側(cè)痛一一屬少陽(yáng)經(jīng)。

頭頂痛一一屬厥陰經(jīng)等。

（四）問(wèn)飲食口味

飲食口味的臨床意義。

內(nèi)容癥狀臨床意義

口渴多飲熱證

大渴喜冷飲熱盛傷津

渴喜熱飲，飲量不多或口渴欲飲，水

痰飲內(nèi)停

飲入即吐，小便不利

口渴不多飲急性熱病，熱入營(yíng)血

口干，但欲漱水不欲咽瘀血

大渴引飲，小便量多消渴

內(nèi)容癥狀臨床意義

食欲減退或不欲食，胃納呆滯多屬脾胃功能失調(diào)

厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又

多見(jiàn)于傷食。

稱“惡食

消谷善饑，饑不擇食胃熱證，胃火熾盛

饑不欲食，知饑不食胃陰不足

食

易饑多食，大便濾瀉胃強(qiáng)脾弱

有嗜食生米、泥土等異物,尤多見(jiàn)于

蟲(chóng)積

小兒

中焦脾胃之氣將絕的征象，稱為“除中”

久病不能食，突然暴食

或“回光返照”

口甜而膩脾胃濕熱

口味口中泛酸肝胃蘊(yùn)熱

口中酸饌食積內(nèi)停

口淡乏味脾虛不運(yùn)

（五）問(wèn)二便

大小便異常的臨床意義。

內(nèi)容癥狀臨床意義

大便干燥堅(jiān)硬，排出困難，排便

稱為便秘，多為熱結(jié)腸道，津虧液少

間隔時(shí)間長(zhǎng)，便次減少

大便稀軟不成形，甚則呈水樣,

稱為酒泄或泄瀉，多為脾失健運(yùn)

便次增多，間隔時(shí)間相對(duì)縮短

大便先干后清脾胃虛弱一

大便奧干時(shí)至肝郁脾虛、肝脾不和

下利清谷或五更泄瀉脾腎陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)盛

大便大便夾有不消化食物,酸腐臭穢傷食積滯.

老年人大便不干不稀，只是排便

氣虛

困難

也門(mén)有為熱感熱迫直腸

大便滑脫不禁，肛門(mén)有下墜感,

脾虛下陷

脫見(jiàn)

里急后重痢疾

便色黑如柏油而大便反易瘀血

小便不暢，點(diǎn)滴而出為痛濕熱下注、瘀血、結(jié)石阻塞的多為實(shí)證；腎陽(yáng)不

小便不通、點(diǎn)滴不出為閉足，腎陰虧損的多為虛證

尿痛，伴有急迫、艱澀、灼熱等

小便濕熱下注的琳證

感覺(jué)

尿后余瀝不盡、不自主排尿稱為尿失禁，多為腎氣不固

睡后不自主排尿稱為遺尿，多屬腎氣不足

（六）問(wèn)睡眠

失眠和嗜睡的臨床意義。

以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或時(shí)時(shí)驚醒睡不安穩(wěn)，甚至徹夜不眠為特征的證

失候。其致病原因包括：

眠①陰血不足，陽(yáng)熱亢盛，以致心神不安，難以入寐；

②痰火食積諸邪氣干擾

睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡稱為嗜睡，多見(jiàn)于陽(yáng)虛陰盛，痰濕困滯的病證。而神疲欲寐,

嗜

閉眼即睡，呼之即醒或蒙眺迷糊，似睡非睡，似醒非醒者，又稱之為“但欲寐”，是少陰

睡

心腎陽(yáng)虛之征

（七）問(wèn)耳鳴、耳聾、頭暈、目眩

1.耳鳴

癥狀主證

暴起耳鳴聲大，用手按而鳴聲不減實(shí)證，多因肝膽火盛所致

漸覺(jué)耳鳴，聲音細(xì)小，以手按之，鳴聲減

虛證，多與腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)有關(guān)

輕

2.耳聾

癥狀i-Jlli

新病突發(fā)耳聾實(shí)證，因邪氣蒙蔽清竅，清竅失養(yǎng)所致

漸聾虛證，多因臟腑虛損而成

3.頭暈

外邪侵襲或臟腑功能失調(diào)可引起經(jīng)絡(luò)阻滯，清陽(yáng)之氣不升或風(fēng)火上擾，邪干清竅而發(fā)頭暈。

4.目眩

多因肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝血不足，或氣血不足，目失所養(yǎng)而致。

(八)問(wèn)經(jīng)帶

1.月經(jīng)

(1)經(jīng)期異常

異常表現(xiàn)

邪熱迫血妄行,或因氣虛不能攝血,血行無(wú)制，屬于肝郁或瘀血的亦較

月經(jīng)先期

多見(jiàn)

月經(jīng)后期寒凝氣滯，血不暢行，或因血少，任脈不充，也常見(jiàn)于痰阻或氣滯血瘀

經(jīng)期錯(cuò)亂，經(jīng)行無(wú)定

肝氣郁滯，或因脾腎虛損，也有因瘀血積滯所致

期

(2)經(jīng)量異常

異常表現(xiàn)主證

月經(jīng)過(guò)多血卷沖任受損，或氫虛不能攝施所致

月經(jīng)過(guò)少血虛生化不足,或因寒凝、血瘀、痰濕阻滯等

閉經(jīng)生化不足，氣虛血少，或血瘀不通，或血寒凝滯等

(3)色質(zhì)異常

經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，多為血少不榮，屬虛證；若經(jīng)色深紅質(zhì)稠，屬血熱內(nèi)熾，為實(shí)證。色紫暗有塊，乃

寒凝血滯，暗紅有塊，則為血瘀。

(4)行經(jīng)腹痛

經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛者，多屬氣滯血瘀；小腹冷痛，遇暖則緩者，多屬寒凝；行經(jīng)或經(jīng)后小腹隱痛、

腰酸痛者，乃氣血虧虛，胞脈失養(yǎng)所致。

2.帶下

癥狀主證

帶下量多色白，清稀如涕脾虛濕注

帶下色黃，黏稠臭穢,或伴有外陰瘙

濕熱下注

癢疼痛

帶下色赤，淋漓不斷，微有臭味肝經(jīng)郁熱

帶下晦暗，質(zhì)稀薄而多，腰腹酸冷腎虛

【例?配伍選擇題】

A.午后發(fā)熱，五心煩熱

B.午后熱甚，身熱不揚(yáng)

C.日晡熱甚，腹痛便結(jié)

D.長(zhǎng)期低熱，勞倦則甚

E.發(fā)熱煩渴，汗多脈洪

1.某男，30歲，居處潮濕，長(zhǎng)夏發(fā)病，診斷為濕溫潮熱，其發(fā)熱特征是

2.某男，30歲，經(jīng)常便秘，酒且過(guò)量食用辛辣烤炙之品而發(fā)病。診斷為陽(yáng)明潮熱，其發(fā)熱特征是

『正確答案』B、C

『答案解析』濕溫潮熱：以午后熱甚，身熱不揚(yáng)為特征。其病多在脾胃，因濕遏熱伏，熱難透達(dá),

所以身熱不揚(yáng)，初捫之不覺(jué)很熱，捫之稍久則覺(jué)灼手。多伴有胸悶嘔惡、頭身困重、大便港薄、苔

膩等癥。

陽(yáng)明潮熱：是由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致，因其常于日晡陽(yáng)明旺時(shí)而熱甚，故又稱“日晡潮熱”，

常兼見(jiàn)腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)，手足汗出，舌苔黃燥、甚則生芒刺等癥。

A.食欲減退

B.消谷善饑

C.惡聞食臭

D.饑不欲食

E.嗜食異物

1.傷食多見(jiàn)

2.脾胃虛弱多見(jiàn)

『正確答案』C、A

『答案解析』厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱“惡食”，多見(jiàn)于傷食。

食欲減退或不欲食，胃納呆滯，多是脾胃功能失常的表現(xiàn)。若食少見(jiàn)于久病，兼有面色萎黃、

形瘦、倦怠等癥者，屬脾胃虛弱；而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者，則多是脾濕不

運(yùn)。

四、切診

（-）脈診

1.切脈

兩手各有寸、關(guān)、尺三部，共為六脈。

寸口脈分候臟腑的內(nèi)容：左寸候心，左關(guān)候肝，左尺候腎，右寸候肺，右關(guān)候脾胃，右尺候腎（命

門(mén)）。

c—T

*——W

圖2—1寸口脈分候臟腑的位置

2.常見(jiàn)病脈的脈象和主病

名稱脈象主病記憶技巧

輕取即得，重按

浮脈表證惡寒發(fā)熱同時(shí)并見(jiàn)為表證，常見(jiàn)浮脈

稍弱

輕取不應(yīng)，重按

沉脈里證脈沉有力為里實(shí)；脈沉無(wú)力為里虛

始得

一息脈來(lái)五至

數(shù)脈以上（＞90次/熱證有力為實(shí)熱；無(wú)力為虛熱

分鐘）

遲脈_一息不足四至寒證_有力為冷積；無(wú)力為陽(yáng)虛

三部脈舉按無(wú)

虛脈虛證氣血兩虛，多見(jiàn)于氣虛

力

三部舉按皆堅(jiān)

逗些邪氣實(shí)而正氣不虛

實(shí)有力

往來(lái)流利，如盤(pán)痰飲、食滯、實(shí)熱,“市集談話湊熱鬧"，市集=食積