建構(gòu)合理之健保制度

建構(gòu)合理之健保制度精選課件大綱健保為何須要改革如何進(jìn)行健保改革收入面改革健保法修法支出面改革藥品支付制度改革醫(yī)療支付制度改革結(jié)語精選課件公平強制性社會保險全民納保以薪資為基礎(chǔ)的量能付費效率單一保險人制度社會可接受度就醫(yī)方便可接受的品質(zhì)公眾參與成本可負(fù)擔(dān)的支出總額預(yù)算部分負(fù)擔(dān)全民健保的特性精選課件全民健保之主要成就國際評價佳民眾滿意高合理的品質(zhì)醫(yī)療費用低公平就醫(yī)全民納保精選課件為何要改革全民健保財務(wù)失衡日趨嚴(yán)重。保險費基僵化，保費負(fù)擔(dān)爭議。健保收支未連動。醫(yī)療服務(wù)及品質(zhì)之資訊不足，影響就醫(yī)權(quán)益。支付制度鼓勵醫(yī)療品質(zhì)提昇的機制須再加強。精選課件1,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0004,5005,0008485868788899091929394959697第一次財務(wù)危機第二次財務(wù)危機第三次財務(wù)危機投保金額上限、全薪比率、代位求償、回歸公務(wù)預(yù)算、菸捐、部分負(fù)擔(dān)費率調(diào)整、部分負(fù)擔(dān)、全面總額、軍公教全薪納保、投保金額上限部分負(fù)擔(dān)、公益彩券、菸捐、投保金額上限、清查中斷投保與投保金額85至97年成長率──收入4.34%──支出5.33%如不採行因應(yīng)措施……收入……支出歷年健保財務(wù)收支情形精選課件健保財務(wù)現(xiàn)況與問題截至98年9月底止，健保收支累計短絀492億元，至年底預(yù)估累計短絀為554億元(97年底為266億元)。預(yù)估98全年短絀288億、99年短絀417億，逐年擴(kuò)大，至101年平均每年收支短絀約473億元，累計短絀將達(dá)2157億元。舉債狀況：截至98年9月底累計融資餘額為1018億元。政府欠款：截至98年9月底止，各級政府欠費金額716.73億元。精選課件健保財務(wù)逆差原因收入面：保險收入成長＜國民所得成長＜醫(yī)療支出成長雇主負(fù)擔(dān)員工平均眷口數(shù)持續(xù)調(diào)降。民眾自行負(fù)擔(dān)之眷屬保險費上限，由5口降為3口。支出面：人口老化（65歲以上人口，85-97年增加65萬人，支出增加1055億點）。高科技與新藥使重癥病患得到更佳的照顧(85-97年重大傷病患者增加47萬人，支出增加956億點)。精選課件人口老化0510152025303540195019701990201020302050日本臺灣德國英國美國資料來源：UnitedNations,WorldPopulationProspects：The2006Revision.各國65歲以上人口比率附件7-1精選課件人口老化65歲以上人數(shù)及費用占率附件7-2精選課件健保開辦的時重大傷病人數(shù)占總?cè)丝诘?.5%，現(xiàn)已達(dá)3.1%，醫(yī)療費達(dá)26.2%。重大傷病民眾的生命成功的延續(xù)許多，其醫(yī)療花費非一般人所能負(fù)擔(dān)，例如：平均癌癥病人每人年的醫(yī)療費用大約是一般人的6.4倍、洗腎為29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍、血友病患者為94.6倍。醫(yī)療費用成長原因-重大傷病11率率精選課件醫(yī)療費用低醫(yī)療支出年平均成長率（1997-2006）附件3-1精選課件醫(yī)療費用低附件3-2精選課件各年度醫(yī)療費用支出14億元精選課件輿論關(guān)切議題與回應(yīng)●藥價差是採購藥品的折扣●參考市場價格調(diào)整藥價，縮小差距●以調(diào)整費用提升用藥權(quán)益

藥價差●已利用調(diào)整菸品健康福利捐，補助低收入邊緣戶的家庭，落實總統(tǒng)政見●受惠民眾47萬多人，每年補助金額超過14億元弱勢照顧●已積極洽請地方政府分年編列預(yù)算償還●提出修法建議，統(tǒng)一由中央負(fù)擔(dān)保費政府欠費●加強稽核院所避免虛報●醫(yī)療費用審查●輔導(dǎo)高診次病患就醫(yī)●減少重複檢驗檢查醫(yī)療浪費精選課件保險財務(wù)修法重點組織體制全民健保法修正案資訊揭露擴(kuò)大參與其他精選課件健保制度改革

-收入面改革精選課件人民當(dāng)家作主

健保監(jiān)理委員會收入審議健保醫(yī)療費用協(xié)定委員會支出協(xié)定及分配全民健保監(jiān)理會收支連動兩會合一收入保費公平支出論質(zhì)計酬精選課件財源籌措改革方案架構(gòu)保險費分擔(dān)方案1.財務(wù)收支連動2.財務(wù)資訊透明3.保費公平性提升1.擴(kuò)大民眾參與給付範(fàn)圍及保險費分擔(dān)決策。2.政府與資方依固定責(zé)任分擔(dān)保險費。3.取消保險對象類別分類。4.民眾依家戶總所得繳納保險費。保險對象僱用單位政府1.可負(fù)擔(dān)性2.社會正義原則目標(biāo)精選課件二代健保修法重點政府負(fù)擔(dān)依一定公式成長率計算；雇主負(fù)擔(dān)與被保險人負(fù)擔(dān)連動；被保險人依家戶總所得分擔(dān)。簡化保險對象6類14目之分類；免辦理轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出手續(xù)，僅於投保及退保時始辦理。擬訂被保險人應(yīng)負(fù)擔(dān)的保險費計算方式與上、下限。規(guī)定保險經(jīng)費、保險費之扣繳、繳納、結(jié)算及補（退）程序。健保法修法精選課件保險對象計算保險費基準(zhǔn)改變個人薪資所得改變?yōu)榧覒艟C合所得健保法修法精選課件薪資所得VS家戶總所得

薪資所得家戶總所得範(fàn)圍以經(jīng)常性薪資（工資）為計算基礎(chǔ)以全戶總所得（薪資、利息、營利所得、執(zhí)行業(yè)務(wù)所得、股利、財產(chǎn)交易所得、租賃所得等）為計算基礎(chǔ)比較薪資所得約占總所得的六成依家戶所得高低負(fù)擔(dān)保費，較符合量能負(fù)擔(dān)採總所得計費，費基較大健保法修法精選課件維持目前保險對象分類方式(6類14目)，使修法條文變動數(shù)目少主要改革：將非經(jīng)常性薪資及薪資以外的所得做為健保補充性財源計費費基配套措施假設(shè)將目前未列入計費費基的非經(jīng)常性薪資及資本所得列入補充性財源之計費基礎(chǔ)維持目前費率4.55%不調(diào)升或微調(diào)，政府與雇主應(yīng)分擔(dān)保險費率按全體被保險人應(yīng)付保險費成長率調(diào)整補助低收入邊緣戶健保相關(guān)費用個人總所得(1.5代)方案收入面策略健保法修法精選課件2代與1.5代之差異比較

依家戶總所得(2代)依個人總所得(1.5代)保險對象取消6類14目之分類維持現(xiàn)制6類14目之分類費基1.綜所稅之各類所得2.現(xiàn)行免稅之軍教人員薪資所得分二部分1.現(xiàn)制部分:受雇者以經(jīng)常性薪資;雇主以營利所得;專技人員以執(zhí)行業(yè)務(wù)所得;無固定所得者自行申報;地區(qū)人口、低收入戶、義務(wù)役、替代役以平均保險費計收。2.補充性財源:非經(jīng)常性薪資及薪資以外所得計費單位所得稅申報戶分二部分1.現(xiàn)制部分：被保險人2.補充性財源：有一定所得之個人保險經(jīng)費之分擔(dān)1.政府依一定公式之成長率負(fù)擔(dān)；2.雇主依一定公式計算保險經(jīng)費，並與被保險人負(fù)擔(dān)連動；3.其餘由被保險人依家戶總所得分擔(dān)分二部分1.現(xiàn)制部分:依健保法27條，由三方共同分擔(dān)2.補充性財源:由勞、資、政三方按比率分擔(dān).財務(wù)影響維持收支平衡補充性財源，可增加保費收入修正條文105條30餘條健保法修法精選課件健保制度改革

-支出面改革精選課件健保支付制度改革重點降低醫(yī)療浪費IC卡重複重複利用支付條件（給付範(fàn)圍）醫(yī)界自律強化總額管理機制改革總額支付制度，引導(dǎo)資源分佈，促進(jìn)醫(yī)療體系整合推動整合性醫(yī)療重塑醫(yī)院角色與功能落實分級醫(yī)療與轉(zhuǎn)診制度提升醫(yī)療品質(zhì)病人安全就醫(yī)指引、品質(zhì)承諾善用實證醫(yī)學(xué)品質(zhì)資訊揭露及改善改革照護(hù)模式論質(zhì)支付全人醫(yī)療照護(hù)改革費用結(jié)構(gòu)擴(kuò)大支付基準(zhǔn)修改支付標(biāo)準(zhǔn)研修藥價基準(zhǔn)支付制度改革精選課件醫(yī)療品質(zhì)與資訊揭露保險人及保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)定期公開與本保險有關(guān)之醫(yī)療品質(zhì)資訊。強調(diào)論品質(zhì)計酬。明訂保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)提供健保相關(guān)財務(wù)報告之條件與公開之規(guī)定。精選課件擴(kuò)大民眾參與全民健保政策全民健保監(jiān)理會審議重要事項，認(rèn)有擴(kuò)大參與之必要時，得先辦理相關(guān)公民參與活動。保險付費者代表參與「醫(yī)療服務(wù)給付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)」及「藥物給付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)」之?dāng)M訂。精選課件分階段導(dǎo)入Tw-DRG現(xiàn)況健保局於98.4.30.公告，自98.09.01起實施「全民健康保險住院診斷關(guān)聯(lián)群(Tw-DRGs)」；惟考量88風(fēng)災(zāi)影響，於98.08.26.公告展延自99.01.01.起施行。第1年(99.01.01.至99.12.31.)，以現(xiàn)行之論病例計酬項目為主，導(dǎo)入111項Tw-DRGs項目。相關(guān)配套措施針對111項Tw-DRGs項目分類及支付，與醫(yī)界凝聚共識。建立監(jiān)控之機制及民眾權(quán)益之保障措施。辦理相關(guān)審查措施之修訂及審查辦法之修正公告。支付制度改革精選課件Tw-DRGs導(dǎo)入時程支付點數(shù)之計算申報醫(yī)療點數(shù)計算公式：各DRG支付點數(shù)×AR(AdjustRate)+論量計酬支付點數(shù)(FFS註)×(1-AR)各導(dǎo)入年度之調(diào)整比率(AR值)如下：註：原屬「論病例計酬申報案件」，F(xiàn)FS得以論病例計酬支付點數(shù)計算。

111項DRGMDC(非99項DRG部分)第1-2年第3年MDC第4年MDC第5年MDC第6年MDC第1年25%第2年50%25%第3年75%50%50%第4年100%75%75%75%第5年100%100%100%100%支付制度改革精選課件建構(gòu)整合式照護(hù)模式

促進(jìn)醫(yī)療體系整合為中長期計畫，分三階段達(dá)成目標(biāo)：試辦期(98.10.01-99.12.31.)-院內(nèi)對忠誠病人(多重疾病)照護(hù)之整合。推廣期(100-101年)-跨院間照護(hù)整合。成熟期(102年以後)-與基層醫(yī)療院所整合。費協(xié)會協(xié)定其他預(yù)算「推動促進(jìn)醫(yī)療體系整合計畫」，98年4.52億元以及99年8億元。支付制度改革精選課件政策目標(biāo)：整合照護(hù)，避免不當(dāng)、重複醫(yī)療造成危害概念1：門診醫(yī)療體系整合模式門診病患輕癥、病情穩(wěn)定病患慢性、病情穩(wěn)定、多重慢性疾病基層醫(yī)療院所整合式照護(hù)計畫32重癥、難癥、罕見、多重器官疾病專業(yè)審查必要性支付制度改革精選課件概念2：分期導(dǎo)入，階段達(dá)成目標(biāo)階段一：98-99年，重點在於院內(nèi)或整合團(tuán)隊忠誠病人照護(hù)之整合。階段二：100-101年，重點在於跨院間之整合照護(hù)階段三：102年以後，重點在於與基層醫(yī)療院所整合忠誠病人：個別醫(yī)院97年門診就醫(yī)病人，該病人於院內(nèi)門診就醫(yī)次數(shù)占其97年總門診就醫(yī)次數(shù)50%以上(含)階段一院內(nèi)整合照護(hù)階段二跨院垂直整合階段三上下游接軌雙向照護(hù)33支付制度改革精選課件高診次民眾就醫(yī)行為改善方案

-藥師居家照護(hù)為提升用藥品質(zhì)及安全，與藥師公會全聯(lián)會合作，提供到府訪視服務(wù)。99年總額之其他預(yù)算項下編列該項經(jīng)費，924萬元。支付制度改革精選課件建構(gòu)合理藥品支付制度

-召開藥品政策全國會議專家學(xué)者意見：衛(wèi)生署應(yīng)先有政策，再由健保局執(zhí)行。應(yīng)加強可預(yù)期性、透明度及公信力。醫(yī)界意見：應(yīng)給予醫(yī)界合理之專業(yè)給付、藥界合理之藥價、民眾良好之醫(yī)療品質(zhì)。另藥價制定決策過程應(yīng)予公開。消費者意見：藥價調(diào)整有其必要性，無所謂合理之藥價差，應(yīng)使價差愈小愈好。藥業(yè)意見：加強夥伴關(guān)係共體時艱，控管醫(yī)療及藥品費用，使健保能永續(xù)經(jīng)營。啟動藥品費用支出目標(biāo)、藥價調(diào)整與藥價調(diào)查脫鉤。建立穩(wěn)定透明、進(jìn)步之藥價政策，鼓勵國內(nèi)製藥產(chǎn)業(yè)之發(fā)展。逾專利期藥品應(yīng)回歸市場公平競爭機制。藥品支付制度改革精選課件落實藥品政策全國會議結(jié)論結(jié)論1：加強民眾、醫(yī)界、藥界及政府間負(fù)責(zé)任之夥伴關(guān)係，確保健保制度永續(xù)發(fā)展。結(jié)論2：建立明確的藥品支付及藥價政策，提高藥價決策與執(zhí)行過程之透明度，使各醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)都能在穩(wěn)定、透明、可預(yù)期性的政策下合理發(fā)展。結(jié)論3：提高病患使用新藥之可近性。結(jié)論4：提升品質(zhì)誘因，同成分、同品質(zhì)、採取同價格結(jié)論5：縮小藥價差結(jié)論6：藥費總額制度可依法定程序協(xié)商討論，啟動藥品費用支出目標(biāo)之協(xié)商程序，研議藥費調(diào)整與藥價調(diào)查脫鉤之多元方案。藥品支付制度改革精選課件藥品政策全國會議之後續(xù)辦理情形結(jié)論3、結(jié)論4、結(jié)論5研訂第6次年度藥價調(diào)整原則。配合研修藥價基準(zhǔn)。結(jié)論6：藥費支出目標(biāo)已交議全民健保醫(yī)療費用協(xié)定委員會其餘結(jié)論：持續(xù)與藥界溝通討論。藥品支付制度改革精選課件藥品費用支出目標(biāo)研議進(jìn)度98年9月11日交議全民健康保險醫(yī)療費用協(xié)定委員會討論。決議如下：擇期至本會進(jìn)行「健保藥費支出情形及成長因素分析」之相關(guān)報告。研擬具體方案，並於99年總額協(xié)商竣事後，適時提至本會討論。藥品支付制度改革精選課件藥品費用支出目標(biāo)-藥界意見98.09.23.IRPMA：藥價差問題未獲有效解決前，落實全國藥品政策會議「藥價調(diào)整與藥價調(diào)查脫鉤」之結(jié)論