心血管藥物相互作用與聯(lián)合應(yīng)用

關(guān)于心血管藥物相互作用與聯(lián)合應(yīng)用第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

藥物相互作用是指兩種或兩種以上藥物同時(shí)作用，或者一定時(shí)間內(nèi)先后序貫應(yīng)用時(shí)，一種藥物的作用為其它種藥物所干擾，引起藥物的作用和藥效發(fā)生變化，稱為藥物的相互作用。

第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

藥物相互作用概念及發(fā)生情況：藥物相互作用（druginteraction），廣義上講，藥物相互作用是指同時(shí)或相隔一定時(shí)間內(nèi)使用兩種或兩種以上藥物，其中一種藥物的作用受另一種藥物的影響。從狹義上講，通常是指兩種或兩種以上藥物在病人體內(nèi)共同存在時(shí)而產(chǎn)生的一種不良影響，可以是藥效降低或失效，也可以是毒性增加，這種不良影響是單獨(dú)應(yīng)用一種藥物時(shí)所沒有的。第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

以兩種藥物開始治療的一個(gè)明顯的缺點(diǎn)是：即使是小劑量，患者可能服用了一種不必要的藥物。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

以兩種藥物開始治療的好處是：（1）通過使用兩種機(jī)制不同的藥物，更可能控制病情及其并發(fā)癥（2）聯(lián)合用藥時(shí)兩種藥物都可使用較小的劑量，更可能避免副作用（3）有固定的小劑量復(fù)方合劑，可通過一個(gè)藥片服用兩種藥，改善了依從性第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

特殊的藥物種類在某些效果或特殊的患者中會(huì)有不同：ACEI在預(yù)防腦卒中方面似乎比β-阻滯劑/或常規(guī)治療更有效；特別在左心室肥厚的患者或老年人中噻嗪類利尿劑在預(yù)防充血性心力衰竭方面無論是單用還是聯(lián)合用都比其它藥物更有用第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四ACEI和ARB可延緩糖尿病、非糖尿病、腎病、腎功能惡化的進(jìn)展ARB逆轉(zhuǎn)左心室肥厚比β-阻滯劑更有效在延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展方面鈣拮抗劑比利尿劑、β-阻滯劑更有效第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四聯(lián)合用藥與藥物相互作用第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

合理的聯(lián)合用藥可以提高藥物療效、降低毒性反應(yīng)，而不合理的聯(lián)合用藥不僅不能提高藥物的療效，反能引起各種藥物不良反應(yīng)。第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四藥物的相互作用第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（一）相加作用

是等于各藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)所產(chǎn)生的作用的總和。如果合并應(yīng)用有相同藥理作用的兩種藥物，其結(jié)果可能相加，藥物的主要作用和副作用均可相加。(如抗高血壓藥物的合理應(yīng)用）

第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

（二）增強(qiáng)作用

是藥物合并應(yīng)用的作用大于各藥單獨(dú)應(yīng)用所產(chǎn)生的作用的總和。

(如雙異丙吡胺與β受體阻滯劑合用，兩藥的負(fù)性肌力相加，可致竇性心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯）第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

將兩種作用相似，但作用部位或作用機(jī)制不同的藥物合用時(shí)，所產(chǎn)生的作用等于各單藥用的總和，稱為總和作用。

（如雙氫氯噻嗪作為基礎(chǔ)降壓藥與其它類降壓藥合用，既可增強(qiáng)各藥的療效，減少各藥的劑量，又能對(duì)抗某些藥物引起的水鈉潴留的副作用。）

第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

（三）拮抗作用

是指兩藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)所產(chǎn)生的效應(yīng)小于單獨(dú)應(yīng)用其中一種藥物的效應(yīng)。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四合用藥物種類與不良發(fā)生率合理藥物種類用藥人數(shù)不良反應(yīng)不良反應(yīng)人數(shù)發(fā)生率0～540091423.5%6～10386139710%1116～2064134754%第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四藥物相互作用的類型第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（一）藥劑學(xué)的相互作用：是指藥物合用時(shí)由于制劑不合理，可發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)。此類型作用多發(fā)生于液體制劑。

（如肝素與胺碘酮在注射器內(nèi)混合時(shí)5-10分鐘可以出沉淀）第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（二）藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用：是指一種藥物使另一種合用的藥物發(fā)生藥物動(dòng)力學(xué)的改變，從而使后一種藥物的血漿濃度發(fā)生改變。它主要受到藥物解離度、胃排空速度，腸蠕動(dòng)及胃腸環(huán)境的影響。第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

酶促和酶抑作用第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（一）酶促作用：

藥物反復(fù)應(yīng)用時(shí)可誘導(dǎo)肝微粒體酶活動(dòng)增加，使該藥和其它藥物（主要脂溶性藥物）的代謝轉(zhuǎn)化加速，導(dǎo)致藥效減弱，酶促作用多在用藥后2-3周后產(chǎn)生。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（二）酶抑作用：

藥物抑制肝微粒體酶活性，使藥效增強(qiáng)，藥物作用時(shí)間延長，有可能導(dǎo)致中毒。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四常見肝微粒酶活動(dòng)藥物：酶促作用：巴比妥類、乙醇（長期飲用）、苯妥英鈉、利福平、吸煙等酶抑作用：氯酶素、安定（西地泮）、螺內(nèi)酯、紅酶素、華法令等第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥效動(dòng)力學(xué)的相互作用：主要指影響藥物與受體作用的各種因素，一種藥物可以改變另一種藥物的藥理效應(yīng)，但對(duì)該藥的血漿濃度無影響。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑（一）

名稱：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等

主要作用于β1β2

受體

聯(lián)合應(yīng)用注意事項(xiàng)：兩種β受體阻滯劑不應(yīng)聯(lián)合使用與維拉帕米/地爾硫莘聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意其對(duì)心肌的抑制作用可能會(huì)對(duì)增強(qiáng)胰島素/口服降糖藥的作用，而使對(duì)血糖的癥狀和體征(心動(dòng)加速)被掩蓋或減弱第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑（二）

名稱:卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾瑪爾）

作用于α、β受體聯(lián)合應(yīng)用注意事項(xiàng)：卡維地洛與地高辛全用時(shí)，可使地高辛的穩(wěn)態(tài)谷濃度增加16%；在應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)地高辛血藥濃度監(jiān)測卡維地洛與強(qiáng)心苷聯(lián)合使用，可能延長房室傳導(dǎo)時(shí)間第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

I類：選擇性作用于L-型通道型

Ia：二氫吡啶類

Ib：地爾硫莘類

Ic：苯烷胺類（維拉帕米）

II類：選擇性作用于T、N、P通道等

III類：非選擇性通道藥

鈣拮抗劑（一）第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

鈣拮抗劑（二）

二氫比啶類鈣通道拮抗劑

具有抑制鈣離子內(nèi)流的作用，能直接松馳血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈、降低外周管血管阻力

與其它降壓藥合用，可增加降壓效果

與地高辛或茶堿同時(shí)使用，會(huì)增加地高辛或茶堿血藥濃度。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

鈣拮抗劑（三）非二氫比啶類鈣通道拮抗劑（地爾硫莘、維拉帕米）與β受體阻滯劑合用有發(fā)生/加重房室傳導(dǎo)阻滯的可能與地高辛合用，可增加地高辛血濃度在伴有心力衰竭的情況下，應(yīng)避免與β受體阻滯劑合用第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

利尿劑（一）

噻嗪類利尿劑：作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管近端及髓袢升支粗段；抑制腎小管對(duì)鈉、氯及水的重吸收使鈉、氯及尿量排出增多

袢利尿劑：作用髓袢升支粗段、影響鈉、氯主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制其吸收

保鉀利尿劑：作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段上皮細(xì)胞與醛固酮競爭結(jié)合醛固酮受體，促進(jìn)鉀、鈉交換，使鈉排出增多，引起利尿作用第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

利尿劑（二）

噻嗪類利尿劑與腎上腺皮質(zhì)激素合用，可使血鉀降低

噻嗪類利尿劑可增加洋地黃對(duì)心肌的毒性反應(yīng)噻嗪類利尿劑與口服抗凝劑合用時(shí)，抗凝的作用會(huì)減低第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

利尿劑（三）

噻嗪類利尿劑與β受體阻滯劑合用時(shí)，對(duì)血脂、血糖、尿酸的影響增強(qiáng)噻嗪類利尿劑與消炎痛配伍時(shí)，其排鈉、排鉀作用減弱，易出現(xiàn)鈉潴留噻嗪類利尿劑可使奎尼丁的離解度下降，腎小管重吸收增加，排泄減慢，血藥濃度增加，易導(dǎo)致心律失常第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

利尿劑（四）

噻嗪類/速尿可導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)

與有腎毒性作用的抗生素（如慶大霉素）合用時(shí)可加劇腎毒性及耳毒性的危險(xiǎn)

與胺碘酮、奎尼丁、索他洛爾合用時(shí)，易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速與茶堿等藥物合用，可使茶堿的半衰期延長第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四藥名結(jié)合基團(tuán)前體藥達(dá)峰時(shí)間半衰期主要清除器官（h）（h）第一代ACEI硫基-SH卡托普利是1h1～2h腎第二代ACEI羧基-COO依那普利是11h61%經(jīng)尿、

33%經(jīng)糞便苯那普利是0.5～0.7h17.3腎和膽汁培多普利是3～4h25h腎喹那普利是2h3h腎血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（一）ACEI的分類和藥理學(xué)特性第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四藥名結(jié)合基團(tuán)前體藥達(dá)峰時(shí)間半衰期主要清除器官（h）（h）賴諾普利不是6～8h12h30經(jīng)尿，

60%由糞便西拉普利是2h9h腎雷米普利是1h17h60%經(jīng)尿、

40%經(jīng)糞便咪達(dá)普利是2h8h腎第三代ACEI膦酸基-POO福辛普利是3h11.5h腎續(xù)表第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（二）

與其它降壓藥合用能進(jìn)一步增加

降壓效果

在與保鉀利尿劑或補(bǔ)鉀劑合用時(shí)，

注意血鉀的監(jiān)測第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

血管緊張素II受體拮抗劑

血管緊張素受體拮抗劑的藥動(dòng)學(xué)特性

前體藥物拮抗方式生物利用度蛋白結(jié)合率（%）（%）氯沙坦是競爭性3398.7纈沙坦不是競爭性2595坎地沙坦是非競爭性34～5699.5伊貝沙坦是非競爭性60～8090依普沙坦是競爭性13～1598替米沙坦是非競爭性30～60＞98第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

主要清除途徑半衰期可用劑型推薦的起始劑量（h）(mg)(mg)氯沙坦膽汁70%225，5025～50纈沙坦膽汁70%680，16080坎地沙坦腎60%680，16080伊貝沙坦膽汁75%11～1575，150，300150依普沙坦腎臟90%5～7200，300，400400替米沙坦糞便＞97%2440，8040續(xù)表第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四不同種類抗高血壓藥可能的聯(lián)用方式利尿劑AT1受體阻滯劑β-阻滯劑α-阻滯劑ACEI鈣拮抗劑第38