驚恐障礙診斷和循證治

關(guān)于驚恐障礙診斷和循證治第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容驚恐障礙的臨床特點驚恐障礙的診斷驚恐障礙的治療艾司西酞普蘭治療驚恐障礙第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的概念驚恐障礙（Panicdisorder）：反復(fù)發(fā)作的、毫無預(yù)料的驚恐發(fā)作，病人持續(xù)的擔(dān)心再次發(fā)作；可以伴發(fā)也可以不伴發(fā)廣場恐懼。第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四常見精神障礙的終生患病率Kessler1994;Kessler1995;DSM-IV-TR?2000.全球：1.6%—2.2%第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的臨床特點（1）驚恐發(fā)作廣場恐懼共病第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的臨床特點（2）驚恐發(fā)作嚴(yán)重軀體軀體癥狀的各種組合：主要為心血管系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)癥狀各種癥狀可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)、或相繼出現(xiàn)。極度焦慮或驚恐：恐懼和害怕與癥狀相對應(yīng)發(fā)作性、強(qiáng)度高，持續(xù)時間短第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的有關(guān)癥狀咽喉阻塞或異物感心慌、心跳加快多汗雙下肢發(fā)軟惡心或腹部不適感發(fā)顫或發(fā)抖呼吸困難、窒息感、喘氣胸痛，胸部壓迫感或不適感頭昏、頭暈、昏倒失衡感或不穩(wěn)定感身體某些部位發(fā)麻或刺痛潮紅、發(fā)熱或發(fā)冷感對健康過分擔(dān)憂現(xiàn)實解體人格解體瀕死感，或感到某些可怕的事情要發(fā)生失控感或發(fā)瘋感廣場或獨處的恐懼性回避行為無明顯原因、突然、無法預(yù)料的恐懼感第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的臨床特點（3）廣場恐懼（可伴有，也可不伴有）：患者生活受到場所的限制：由（繼發(fā)性）預(yù)期性焦慮所致；由于某些特定場合發(fā)生頻率較高。第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的臨床特點（4）：共病情況驚恐障礙的共病情況：常因重性抑郁、酒精或藥物濫用等，病情更加復(fù)雜：很少不伴其他精神問題多伴發(fā)抑郁，雙相障礙，其他焦慮障礙，及酒精濫用等兒童青少年患者傾向慢性病程，合并行為問題增加自殺風(fēng)險第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙對患者的影響軀體和心理健康低下酒精和藥物濫用自殺風(fēng)險增加職業(yè)和婚姻功能受損37%的患者因病失去工作或者辭職25%的患者因病離婚。BrJPsychiatry1995;166(suppl27):23-28JClinPsychiatry1999;60(supply18):16-21第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四焦慮性障礙的病程特點（CourseofIllness）PanicGADNormalanxietyleveltimeAnalyseThis,RobertDiNero“Worry”第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的自然病程驚恐障礙的自然病程一般經(jīng)過6個階段：有限的、很少的癥狀發(fā)作；典型驚恐發(fā)作；疑病癥表現(xiàn)；有限情況的恐怖癥性回避；廣泛性的恐怖癥性回避；繼發(fā)性抑郁癥。病程進(jìn)展可迅速（幾天—幾周），也可進(jìn)展緩慢（幾月—幾年）。第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的預(yù)后約30％的患者緩解，在隨后的數(shù)年內(nèi)沒有發(fā)作35％的患者可以顯著的改善，但是癥狀波動起伏不伴廣場恐怖、社交焦慮和廣泛性焦慮的患者預(yù)后較好PeterPRoy-Byrneetal,TheLancet,

2006(22)：1023-1032

第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的就診情況：就診途徑就診求醫(yī)頻繁反復(fù)去急診反復(fù)做昂貴的診斷性檢查誤診、漏診、誤治嚴(yán)重。60%10-30%10%10-30%10-30%U.S.Pharmacist,September2004

第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙診斷概念的變遷曾用診斷:心臟激惹、DaCosta綜合癥、神經(jīng)性循環(huán)衰弱、心臟跳動紊亂和疲勞綜合癥、心臟神經(jīng)官能癥等；Wood（1941）的研究，提出令人信服的證據(jù)，認(rèn)為是一種焦慮障礙，從此歸入廣泛性焦慮或恐懼性焦慮障礙DSM-Ⅲ（1980）：創(chuàng)建新的診斷分類，即驚恐障礙，包括伴有或不伴有廣泛焦慮的驚恐發(fā)作，排除了廣場恐懼癥的驚恐發(fā)作；DSM-Ⅳ（1994）：所有頻繁的驚恐發(fā)作，無論有無廣場恐懼，都?xì)w為驚恐障礙；ICD-9：無驚恐障礙的診斷，ICD-10有驚恐障礙的診斷，但不用于有明顯廣場恐懼癥的焦慮和回避的患者CCMD-3：神經(jīng)癥分類的焦慮癥包括驚恐障礙和廣泛性焦慮。第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的診斷詳細(xì)的病史全面的體格檢查必要的實驗室及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-Ⅳ、

ICD-10、CCMD-3第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-ⅣA.至少兩次未期望的驚恐發(fā)作，至少出現(xiàn)下列癥狀的4種，癥狀突然出現(xiàn)，在10min內(nèi)達(dá)到高峰：（l）心悸，心慌、或心率增快；

（2）出汗；

（3）顫抖；

（4）覺得氣短或氣悶；

（5）窒息感；

（6）胸痛或不舒服；

（7）惡心或腹部難受；

（8）感到頭昏、站不穩(wěn)、頭重腳輕、或暈倒；

（9）環(huán)境解體（非現(xiàn)實感）或人格解體（感到并非自己）；

（10）害怕失去控制或?qū)⒁l(fā)瘋；

（11）害怕即將死亡；

（12）感覺異常（麻木或刺痛感）；

（13）寒顫或潮熱。

第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-ⅣB.至少這種發(fā)作有一次伴隨有1個月(或1個月以上)的下列情況之一:持續(xù)擔(dān)心再次發(fā)作擔(dān)憂發(fā)作意味著什么事或發(fā)作本身的后果與發(fā)作相關(guān)的明顯的行為改變C.癥狀非藥物、物質(zhì)或軀體疾病引起D.非其它精神障礙或焦慮障礙E.可伴有廣場恐懼癥,也可不伴有廣場恐懼癥。第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙分型根據(jù)驚恐障礙發(fā)作情景分型：不可預(yù)料型(無線索)情境相關(guān)型(有線索)情境易感型(情景傾向）根據(jù)驚恐障礙是否伴有廣場恐懼分為：驚恐障礙伴有廣場恐懼驚恐障礙不伴有廣場恐懼第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的鑒別診斷胸痛：心絞痛、心肌梗塞、肋骨炎、胸膜炎、肺炎等；氣短：過度換氣、肺梗塞、充血性心衰、胸膜炎、肺炎、哮喘、慢阻肺等；心悸或心率加快：陣發(fā)性心動過速、室上性心動過速、甲亢、低血糖等；頭暈、不穩(wěn)定感或昏倒：體位性低血壓、貧血、眩暈、內(nèi)耳炎等；麻木、刺痛：過度換氣等……………..。第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的治療治療目標(biāo)：臨床治愈，預(yù)防復(fù)發(fā)控制驚恐發(fā)作解決預(yù)期焦慮減少恐怖回避預(yù)防復(fù)發(fā)。第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四JClinPsychiatry2003;64[suppl15]:40–45CanJPsychiatry,Vol49,Suppl1,March2004驚恐臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)（RemissionofPanicDisorder）

主觀標(biāo)準(zhǔn)客觀標(biāo)準(zhǔn)第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的治療方法非藥物治療病人教育咨詢或支持性心理治療認(rèn)知治療行為治療藥物治療抗焦慮藥物抗抑郁藥物其它藥物第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙（PD）循證治療急性期治療：12周（A）SSRIs：escitalopram,citalopram,fluoxetine,

fluvoxamine,paroxetineandsertraline(Ia)TCAs：clomipramine,imipramine(Ia)BDZs：alprazolam,clonazepam,diazepamandlorazepam(Ia)SNRI：venlafaxine(Ib)去甲腎上腺素再攝取抑制劑：reboxetine(Ib)MAOI：brofaromine(Ib)BaldwinDS,etal.JournalofPsychopharmacology19(6)(2005)567–596第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙（PD）循證治療beta-blocker:propranolol(Ib)*丁螺環(huán)酮（buspirone）(Ib)*antihistaminesorantipsychotics(IV)*第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙（PD）循證治療長期治療：6個月（A）SSRIs：Citalopram，F(xiàn)luoxetine，Paroxetine，Sertraline(Ib)TCA：Clomipramine，Imipramine(IV)CBT(Ia)預(yù)防復(fù)發(fā)：SSRIs：Fluoxetine，Paroxetine，Sertraline(Ib)TCA：Imipramine(Ib)CBT(Ib)BaldwinDS,etal.JournalofPsychopharmacology19(6)(2005)567–596第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四PD治療的起始劑量和靶劑量Rubinchiketal.PrimCareCompanionJClinPsychiatry2005;7:100–105第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四艾司西酞普蘭治療焦慮性障礙的適應(yīng)癥歐洲：2002年：驚恐障礙（PD）2003年：社交焦慮障礙（SAD）2004年：廣泛性焦慮障礙（GAD）2007年：強(qiáng)迫癥（OCD）美國FDA：2002年8月：廣泛性焦慮障礙（GAD）中國SFDA：2007年：驚恐障礙（PD）第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四PD藥物循證治療小結(jié)治療前，評價治療的益處和風(fēng)險（S）SSRIs是治療驚恐障礙的一線藥物（A）BDZs治療多數(shù)焦慮性障礙有效，但需要短期應(yīng)用，難治性案例除外，主要原因是副反應(yīng)和依賴問題（C）TCAs、MAOIs和抗精神病藥物、抗驚厥藥物應(yīng)用需要根據(jù)各種焦慮性障礙循證依據(jù)，同時注意評價風(fēng)險和益處（S）抗抑郁藥物，特別是SSRIs和萬拉法星注意檢測初期的副反應(yīng)（S）治療1周后停用抗抑郁藥物和BDZ注意檢測撤藥反應(yīng)（S）BaldwinDS,etal.Evidence-basedguidelinesforthepharmacologicaltreatmentofanxietydisorders:recommendationsfromtheBritishAssociationforPsychopharmacology.JournalofPsychopharmacology19(6)(2005)567–596第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四開啟抗焦慮治療的新大門

—聚焦艾司西酞普蘭治療驚恐障礙的效果和安全性

第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四艾司西酞普蘭——驚恐障礙（PD）艾司西酞普蘭的療效如何？艾司西酞普蘭的安全性如何？艾司西酞普蘭對PD其它方面如何？

聚焦以下研究：StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156LiborioRetal.JClinPsychopharmacol2006;1:67-70第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四艾司西酞普蘭治療PD－研究設(shè)計（1）隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照，可變劑量，多中心研究；分艾司西酞普蘭，西酞普蘭，安慰劑3組；納入標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的PD，伴或不伴廣場恐怖，至少4次發(fā)作；排除標(biāo)準(zhǔn)：抑郁，雙相，精神分裂癥，強(qiáng)迫障礙和其他嚴(yán)重精神疾病。物質(zhì)依賴，懷孕，軀體疾病，實驗室檢查不正常等；治療期間禁用精神藥物，除失眠時用唑吡坦。StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療劑量Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327-201 4 10周基線10周雙盲治療PBOCIT20–40mgPBOPBOESC10–20mgPBO初始劑量1片/天(PBO，ESC5mg/天，CIT10mg/天)1周末，劑量加至2片/天(PBO，ESC10mg/天，CIT20mg/天）4周后，劑量可以加至4片/天（PBO，

ESC20mg/天，CIT40mg/天）5mg10mg第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四評價指標(biāo)Sheehan驚恐和預(yù)期焦慮量表（PanicandAnticipatoryAnxietyScale,PAAS）驚恐和廣場恐懼量表：P&A量表CGI-I、CGI-SHAM-AQ-LES-Q（生活質(zhì)量和滿意度問卷）：16條目，評分1-5，從很糟糕-很好生命體征和各項化驗。StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果ITT人群總共351例，69%共病廣場恐怖最終平均劑量：ESC10.8mg，CIT21.3mgStahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四基線特點ESC

(N=125)CIT

(N=112)PBO

(N=114)平均年齡(年)37.537.138.6性別(%f女性)57.6%61.1%55.3%平均發(fā)作次數(shù)/周5.04.95.1P&A量表25.024.625.0預(yù)期焦慮持續(xù)時間(所占比例)45.7%44.7%42.4%HAMA15.615.617.6CGI嚴(yán)重度4.34.34.4Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四完成率比較75.8668.160.5020406080完成率ESC(N=125)CIT(N=112)PBO(N=114)StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

P=0.013

P=0.004

脫落率比較StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四療效——

CGI比較ESCvsPBO，P<0.01

CITvsPBO，P<0.05StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四療效——P&A總分***p0.05vsPBO**p<0.01vsPBO基線P&A分:PBO25.0,CIT24.6,ESC25.0********ESC

(N=125)CIT

(N=112)PBO

(N=114)Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四療效——發(fā)作頻率ESCvsPBO，P<0.05

ESCvsCIT，P>0.05基線:PBO5.1,ESC5.0,CIT4.9StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四療效——預(yù)期焦慮Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327-24.3-22.1-11.7-30-25-20-15-10-50預(yù)期焦慮比例%PBO

(N=114)ESC

(N=125)CIT

(N=112)*基線PBO42.4,ESC45.7,CIT44.7

p0.05vsPBO第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四療效——緩解率Fullremitters:0panicattacksandCGI-I=1*p<0.05Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327*第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四不良反應(yīng)*任何一組發(fā)生率大于10%StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四艾司西酞普蘭對驚恐障礙患者生活質(zhì)量作用的研究（2）符合DSM-IVPD診斷標(biāo)準(zhǔn)艾司西酞普蘭，西酞普蘭，安慰劑3組；評定工具：P&A量表、Q-LES-Q量表。BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四艾司西酞普蘭對驚恐障礙治療效果ESC，CITvsPBO，*P<0.05，

ESCvsCIT#P<0.05***#*****BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四生活質(zhì)量的改善ＥＳＣ５２．７±８．２，ＣＩＴ５１．５±８．２P<0.05BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四00.10.20.30.40.50.6工作能力經(jīng)濟(jì)狀態(tài)功能狀況家庭關(guān)系外出能力家務(wù)活動休閑能力生活狀況情緒軀體健康性功能社會關(guān)系工作生活幸福感滿意治療總分Q-LES-Q條目與PBO比較*******************ESC比PBO優(yōu)越**ESC和CIT比PBO優(yōu)越生活質(zhì)量的改善BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四艾司西酞普蘭治療老年P(guān)D－研究設(shè)計（3）基于社區(qū)的開放研究；入組標(biāo)準(zhǔn)：65歲以上、入組前兩周內(nèi)每周至少一次驚恐發(fā)作；排除標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥、雙相、強(qiáng)迫障礙、抑郁、酒精依賴和其他嚴(yán)重精神疾??；評定工具：HAMD、HAMA和Cooper

DisabilityScaleLiborioRampello.JClinPsychopharmacol2006;1:67-70第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四艾司西酞普蘭（n=20）西酞普蘭（n=20）P值*年齡71(65-78)70.5(65-77)NS男性1213NS女性87NS病程（月）8.89±2.328.28±1.78NS發(fā)作次數(shù)（每周）3.78±1.213.39±0.85NS入組患者總體特征2組間差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性*NS提示為無顯著性LiborioRampello.JClinPsychopharmacol2006;1:67-70第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四周A驚恐發(fā)作頻率（周）的變化艾司西酞普蘭治療組治療2周后，周恐慌發(fā)作率即有顯著下降（與基線相比，P<0.001；

與西酞普蘭組相比，P<0.001）

西酞普蘭治療組在治療4周后，周恐慌發(fā)作率才有相似下降（與基線相比，P<0.001）恐慌發(fā)作率（周）艾司西酞普蘭10mg西酞普蘭20mg0246814320第51頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四B周Hamilton焦慮程度評分Hamilton焦慮程度評分變化艾司西酞普蘭治療組治療2周后，焦慮程度評分即有顯著改善（與基線相比，P<0.001；

與西酞普蘭組相比，P<0.001）

西酞普蘭治療組在治療4周后，焦慮程度評分才有顯著改善（與基線相比，P<0.001）02