心電圖能精確定位閉塞血管部位

關(guān)于心電圖能精確定位閉塞血管部位第1頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四引言1.心電圖過時(shí)了嗎?心律失常：遺傳性心律失常（LQTs，Brugada，SQTs，J波綜合征.冠心病:AMI，OMI，缺血2.目前冠心病的心電圖診斷存在的問題沒有揭示本質(zhì)沒有與時(shí)俱進(jìn)第2頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四額面六軸系統(tǒng)與水平軸第3頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈的解剖第4頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第6頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第7頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第8頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四STEMI心電圖診斷前降支急性閉塞:A.前降支閉塞的診斷

B.與左主干閉塞的鑒別

C.病變部位的心電圖診斷右冠急性閉塞：

A.右冠閉塞與回旋支閉塞的鑒別診斷

B.右冠閉塞部位的心電圖診斷回旋支閉塞的心電圖診斷第9頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一，前降支閉塞心電圖前降支與左主干閉塞心電圖鑒別前降支不同部位閉塞的心電圖表現(xiàn)第10頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四前降支與左主干：前降支近段閉塞與左主干病變的心電圖可能很接近，也可以出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)、I、aVL導(dǎo)聯(lián)、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，因此有必要鑒別診斷。第11頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左主干閉塞的心電圖與向量左主干閉塞的心電圖特征。ST段的向量在額面指向－100°，在水平軸指向右前。

QRS向量指向－45°。第12頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左主干閉塞心電圖第13頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四前降支前降支閉塞向量圖第14頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第15頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左主干閉塞心電圖機(jī)制1，除了avR和V1導(dǎo)聯(lián)外，與其他導(dǎo)聯(lián)均可以成鏡像關(guān)系；2，與間隔支和對(duì)角支關(guān)系密切；3，與回旋支關(guān)系密切。第17頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前公認(rèn)的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的機(jī)理(1)大間隔支近側(cè)的前降支急性閉塞時(shí)，室間隔基底部透壁缺血可導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

(2)左主干發(fā)生閉塞時(shí)，同樣可造成室間隔基底部透壁缺血，導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

(3)部分病人RCA室間隔穿支，LCX亦向室間隔供血，因此，急性RCA閉塞或LCX閉塞也有可能導(dǎo)致室間隔缺血，引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但此種病人所占比例較少。第18頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四aVR與V5導(dǎo)聯(lián)心尖部缺血時(shí)心電圖改變示意圖第19頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左主干與前降支的鑒別1，ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)左主干：aVR,V1導(dǎo)聯(lián)前降支：V2,V3導(dǎo)聯(lián)2，ST段在aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)的區(qū)別左主干：STaVR>STV1

前降支：STaVR<STV13,ST段下移的導(dǎo)聯(lián)及程度左主干>前降支第20頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四閉塞在前降支不同部位的心電圖1，前降支近段，在分出對(duì)角支和間隔支之前；2，對(duì)角支遠(yuǎn)端，間隔支近端；3，間隔支遠(yuǎn)端，對(duì)角支近端；4，前降支遠(yuǎn)端（分出對(duì)角支和間隔支后）第21頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四前降支近段，間隔支對(duì)角支之前第22頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一間隔支和第一對(duì)角支近段閉塞心電圖特點(diǎn)：ST向量偏移指向左室基底部1，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高2，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3，V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（>2mm），V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高4，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電位線或下移可伴有獲得性希氏束阻滯或右束支阻滯第23頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四前降支近段閉塞的心電圖特點(diǎn)a.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43％，特異性95％）；b.側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)既往存在的Q波消失（敏感性30％，特異度84％）；c.新發(fā)右束支阻滯（敏感度14％，特異度100％）；d.前壁心梗伴V5、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感度77％，特異度98％）。第24頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四閉塞在間隔支前對(duì)角支后第25頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一對(duì)角支遠(yuǎn)端，第一間隔支近端閉塞心電圖特點(diǎn)：ST向量偏移指向III導(dǎo)聯(lián)，背離aVL導(dǎo)聯(lián)1，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低2，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)最為顯著3，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高第26頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四間隔支后對(duì)角支前閉塞第27頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一間隔支遠(yuǎn)端，第一對(duì)角支近段閉塞心電圖特點(diǎn)：1，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2，III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（II導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電位線）3，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高第28頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四前降支遠(yuǎn)段閉塞第29頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四前降支遠(yuǎn)端閉塞心電圖特點(diǎn)：a.前降支遠(yuǎn)端閉塞通常表現(xiàn)為V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段輕中度抬高（≤3.2mm）；b.V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V4-6導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波；c.V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加；d.前壁心梗不伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，如果下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則II導(dǎo)聯(lián)最為顯著；e.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。第30頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二，右冠閉塞的心電圖右冠近端閉塞心電圖特點(diǎn)右冠遠(yuǎn)端閉塞心電圖特點(diǎn)與回旋支閉塞的鑒別診斷第31頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠閉塞的心電圖診斷：1，心電圖II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度高于II導(dǎo)聯(lián)；2，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度超過I導(dǎo)聯(lián)高度提示右冠狀動(dòng)脈閉塞。(敏感94%、特異性71%)。3，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度不及III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度的一半時(shí)，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%），V3/III>1.2提示回旋支閉塞，介于二者之間則為右冠中遠(yuǎn)閉塞。4，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低<1mm,診斷右冠狀動(dòng)脈阻塞的敏感性為97.4%,特異性為86.7%;5，出現(xiàn)三度房室阻滯。第32頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠近端閉塞心電圖：1，V4R及V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)有ST段抬高，提示梗死相關(guān)血管位于右冠狀動(dòng)脈近段。2，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度不及III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度的一半時(shí)，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%）第33頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠近段閉塞第34頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠近端閉塞第35頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第36頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠近端閉塞心電圖第37頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠遠(yuǎn)端閉塞在心電圖II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度高于II導(dǎo)聯(lián)的前題下：1，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移；2，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立。第38頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠遠(yuǎn)端閉塞第39頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四V4R導(dǎo)聯(lián)ST段及T波的鑒別診斷價(jià)值第40頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠與回旋支閉塞的鑒別第41頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高鑒別右冠和回旋支閉塞第一步：分析I導(dǎo)聯(lián)第42頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二步：分析II和III導(dǎo)聯(lián)第43頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三步：計(jì)算第44頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第四步：確定右冠閉塞遠(yuǎn)近第45頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第46頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右冠與回旋支鑒別1，I,avL導(dǎo)聯(lián)ST段右冠壓低，且avL導(dǎo)聯(lián)壓低為著回旋支抬高2，II,III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度

II>III回旋支，III>II傾向于右冠3，V1-3ST段抬高與II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低比較，前者大回旋支，后者大右冠第47頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三，回旋支閉塞心電圖1，有近三分之一的患者，心電圖正常；2，有ST段抬高的心電圖表現(xiàn)的不足半數(shù)，最常見的導(dǎo)聯(lián)為II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)，其次為V5，V6，aVL導(dǎo)聯(lián)；3，有三分之一表現(xiàn)為V1－3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。第48頁(yè)，共50頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

傾向于回旋支閉塞的診斷：a.當(dāng)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度小于II導(dǎo)聯(lián)(ST