急性心肌梗死并發(fā)癥治療策略

關(guān)于急性心肌梗死并發(fā)癥治療策略第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死患者多死于并發(fā)癥冠心病監(jiān)護的首要任務(wù)和目標是減少心肌梗死的并發(fā)癥，從而改善癥狀，挽救生命前言第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四室壁瘤形成心臟破裂梗死后二尖瓣關(guān)閉不全與斷裂梗死后綜合征栓塞心肌梗死并發(fā)癥第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四又稱室壁膨脹瘤，是梗死區(qū)域出現(xiàn)室壁擴張、變薄、心肌全層壞死，壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時喪失活動能力或呈現(xiàn)反常運動，形成室壁瘤臨床分型：早期梗死后室壁瘤晚期梗死后室壁瘤室壁瘤第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四早期（急性）梗死后室壁瘤形成梗死后48小時內(nèi)梗死區(qū)域明顯擴張的患者。通常存在嚴重的、進行性的最終致命性的泵衰竭，其死亡率極高。晚期（慢性）梗死后室壁瘤形成心肌功能失調(diào)伴明顯心臟擴張，表現(xiàn)為無收縮運動或矛盾運動。LVEF通常在20-30%之間

心力衰竭、心室腔內(nèi)血栓形成、心律失常、心絞痛

第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死后室壁瘤對死亡率，尤其是早期死亡率有顯著影響MeizlishJLetal,NEnglJMed1984;311:1001-1006第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四A：心尖部室壁瘤形成（多數(shù)）B：下壁室壁瘤形成第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四診斷心電圖：持續(xù)性ST-T抬高超聲心動圖：敏感性和特異性都高左心室造影：是最重要的診斷標準核素掃描和正電子斷層掃描（PET）檢查：采用的磁共振檢查（MRI）：第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性左心室室壁瘤的治療再灌注治療藥物治療IABP其他輔助裝置外科治療：手術(shù)切除術(shù)、心臟移植第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療室壁瘤手術(shù)治療的目的是為了減少室壁瘤體積及左心室容積，進而可減低左心室的室壁應(yīng)力和心肌耗氧量。切除的邊緣通常被縫合于墊片以維持幾何形狀，減少縫合張力。第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心臟游離壁破裂室間隔破裂穿孔心臟破裂第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心臟游離壁破裂：是急性心肌梗死后最致命的并發(fā)癥，占入院患者中的1-6%。心臟游離壁破裂時大量的血液迅速涌入心包腔，導(dǎo)致急性心包填塞和血流動力學(xué)障礙。分為:急性游離壁破裂亞急性游離壁破裂心臟游離壁破裂第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性游離壁破裂:突發(fā)、無先兆，并且是災(zāi)難性的，迅速導(dǎo)致致命的心包填塞，很少能夠死里逃生，2/3的患者會在幾分鐘內(nèi)死亡，僅1/3的患者會存活數(shù)小時亞急性游離壁破裂:常有先兆，并且有一定獲得搶救的機會。87%亞急性游離壁破裂在一周內(nèi)死亡，而不會迅速死亡第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心臟游離壁破裂的治療早期發(fā)現(xiàn)和迅速采取措施搶救是治療的關(guān)鍵治療措施：心包穿刺引流。IABP快速補液為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，但手術(shù)成功率低當血栓、血腫和心包壁層粘連在一起將左心室破口封閉時可能發(fā)生心臟不完全破裂，逐漸出現(xiàn)血栓機化并與心包形成假性動脈瘤，此類情況應(yīng)擇期行手術(shù)治療。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四室間隔是急性心肌梗死少見但嚴重的并發(fā)癥，大約占心臟破裂的10%，心肌梗死總死亡率的5%，多發(fā)生于心肌梗死后3-5日。室間隔破裂自然病程兇險，預(yù)后差，一旦穿孔可迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克，內(nèi)科保守治療效果差。室間隔穿孔引起突發(fā)的心室水平的左向右分流，心排出量急劇下降，其程度與穿孔大小、左右心室功能、肺循環(huán)阻力和體循環(huán)阻力的大小及兩者之間比值有關(guān)。室間隔破裂第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：大部分患者表現(xiàn)為胸痛加重幾小時內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克嚴重心力衰竭新出現(xiàn)的雜音，雜音位于胸骨左緣第3-4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)，粗糙響亮的全收縮期雜音心臟超聲檢查是診斷室間隔穿孔簡便易行且較為準確的方法第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四再灌注治療，溶栓與PCI相比，PCI后室間隔破裂發(fā)生率明顯低于溶栓治療，可能的原因：PCI再灌注優(yōu)于溶栓，減少了心肌壞死面積溶栓可導(dǎo)致出血改變，增加了破裂的概率，尤其是晚期梗死第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四室間隔缺損的治療內(nèi)科治療(室間隔穿孔較小、分流量不大、血流動力學(xué)穩(wěn)定)利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物、IABP手術(shù)治療急診手術(shù)、梗死后3-6個月介入治療心梗后2-6周第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死后二尖瓣關(guān)閉不全常見原因為缺血和梗死所致的二尖瓣功能不全心室擴大、心室形態(tài)變化、室壁瘤形成等引起乳頭肌功能異常乳頭肌斷裂梗死后二尖瓣關(guān)閉不全與乳頭肌斷裂第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四梗死后二尖瓣關(guān)閉不全對預(yù)后的影響GrigioniFetal,Circulation2001;103:1759-1764第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四A：正常乳頭肌B:梗死后完全斷裂的乳頭肌C：梗死后部分斷裂的乳頭肌D:梗死后部分斷裂乳頭肌另一種類型第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四乳頭肌斷裂最常見的臨床癥狀急性肺水腫心源性休克電機械分離（無脈電活動）典型體征：全收縮期雜音第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四乳頭肌斷裂的診斷：心電圖：相關(guān)性較低胸片：肺水腫食道超聲心動圖（TEE）：可以清晰顯示斷裂的乳頭肌，是最有效的診斷手段右心導(dǎo)管：不常用冠狀動脈造影+左室造影第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四治療：梗死后二尖瓣關(guān)閉不全及乳頭肌功能失調(diào)的治療以擴張冠狀動脈、改善心肌血供為首選，硝酸酯及β受體阻滯劑，積極行CAG+PCI第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四乳頭肌斷裂的治療盡早使用血管擴張劑必要時植入IABP如血流動力學(xué)穩(wěn)定，可先行內(nèi)科治療擇期行外科手術(shù)治療如病情惡化盡早行外科手術(shù)治療第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死后綜合征又稱Dressler’s綜合征，與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，開展再灌注治療后發(fā)生率明顯降低。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱反復(fù)發(fā)作心包炎、胸膜炎、肺炎白細胞增高及血沉增快胸痛性質(zhì)與心包炎類似，心包積液多見，多為中到大量心包積液，呈漿液性，少數(shù)血性。胸膜炎及胸腔積液多為單側(cè)。心肌梗死后綜合征第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死后綜合征的治療

多為自限性，主要目的為止痛阿司匹林必要時予非甾體類抗炎藥和腎上腺皮質(zhì)激素。最好在梗死后4周開始使用(非甾體類抗炎藥可用于緩解疼痛，有增加心肌瘢痕變薄和梗死延展的風(fēng)險)抗凝藥物有增加血性心包積液和心臟壓塞的可能性第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死患者中20%發(fā)生心室內(nèi)附壁血栓左心室心尖部的大面積前壁心肌梗死易發(fā)生未行抗凝治療室壁瘤患者易形成附壁血栓節(jié)段性室壁運動異常附壁血栓脫落可導(dǎo)致腦腎脾等動脈栓塞血栓與栓塞第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四診斷：超聲心動圖MRI螺旋CT第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四TTE：心尖部非中心切面可見血栓形成第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四治療20%附壁血栓可自行消退。抗凝治療：1