心力衰竭患者的護理

關(guān)于心力衰竭患者的護理第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四疾病概要1慢性心力衰竭

病因與發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

治療要點

護理診斷/問題

護理措施2急性心力衰竭3心力衰竭目錄第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四疾病概要概念

【心力衰竭】（heartfailure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四疾病概要

主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四肺循環(huán)和體循環(huán)第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四疾病概要

心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性心力衰竭chronicheartfailure第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、病因及病理生理第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（一）病因

缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病

1、原發(fā)性心肌損害

·壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）--如高血壓等·容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）--如心瓣膜反流性疾病2、心臟負(fù)荷過重第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（二）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動或情緒激動治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四LOREMIPSUMDOLOR心力衰竭治療不當(dāng)壓力過大妊娠和分娩高動力循環(huán)血容量增加心律失常LOREMIPSUMLOREMIPSUMLOREMIPSUMLOREMIPSUMLOREMIPSUMLOREMIPSUM感染LOREMIPSUM第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（三）發(fā)病機制各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四左心衰發(fā)病機理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四右心衰發(fā)病機理

右心壓力增高體循環(huán)瘀血第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）病理生理一、代償機制1.Frank-Starling機制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

可引起心肌重塑（3）其他體液因子第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）病理生理二、心肌收縮性減弱收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等三、心臟舒張功能不全

1、心臟主動舒張異常

2、心室順應(yīng)性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（一）左心衰竭

1、癥狀（1）呼吸困難勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（一）左心衰竭2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（二）右心衰竭

1.癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血

□胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少

□呼吸困難第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（二）右心衰竭2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）心功能分級及客觀評價第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、輔助檢查及診斷第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（一）實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（二）診斷要點肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)

器質(zhì)性心臟病體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)

右心衰竭左心衰竭第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

四、治療要點第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（一）治療目的□緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)□改善生活質(zhì)量----提高運動耐量□延長壽命----防止心肌損害加重第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ARB

）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷

□利尿劑---降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯

□血管擴張劑---降低前負(fù)荷或后負(fù)荷①擴張靜脈：硝酸酯類②擴張動脈：ACEI、肼苯噠嗪③擴張動脈及靜脈：硝普鈉第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物治療2、強心劑—增強心肌收縮力

□洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黃類正性肌力藥1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療--洋地黃類藥物機制：★直接增強心肌收縮力---提高心排血量

★電生理作用---抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性

★興奮迷走神經(jīng)---對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：①心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳

②心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及房撲伴快速心室率

可改善癥狀，但不能降低死亡率第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療--洋地黃類藥物禁忌證--預(yù)激合并房顫肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣狹窄呈竇性心律

洋地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu)①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)②受體阻滯劑③血管緊張素受體阻滯劑④醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四五、實施護理第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（二）護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)2、活動無耐力與心排出量下降有關(guān)3、體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（三）護理目標(biāo)呼吸困難減輕血氣結(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂及時發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施1、休息與活動第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

（四）護理措施

2、飲食□低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐?！跸摞}、限水輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下重度心衰限制食鹽在1g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

（四）護理措施

3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧一般：2-4L/min肺心?。?-2L/min

注意觀察那些內(nèi)容？第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施

6、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理

?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）

□毒性反應(yīng)主要有（1）胃腸道反應(yīng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）視覺異常（4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施

監(jiān)測使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃為首要措施；

②有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑

③糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器；

④洋地黃特異抗體。第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施（2）利尿劑的應(yīng)用及護理

□給藥時間：盡量白天□觀察☆記24小時出入量（尿量）☆有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）☆有無高尿酸☆體重是否減輕第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施（3）β-受體阻滯劑的應(yīng)用及護理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴張劑的應(yīng)用及護理觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（四）護理措施7、心理支持8、健康指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭Acuteheartfailure第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四概念

【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

（一）病因

1、急性彌漫性心肌損害2、急性而嚴(yán)