心肌梗死講課

關(guān)于心肌梗死講課第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四基本知識(shí)搶救治療心梗護(hù)理匯報(bào)內(nèi)容第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

基本知識(shí)第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、概念

在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床表現(xiàn)：持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高、心電圖進(jìn)行性改變。常伴有心律失常、休克或心力衰竭、屬冠心病的嚴(yán)重類型。第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四住院死亡率建立CCU前為30%.建立CCU后惡性心率失常得到控制，降致15%.用β受體阻滯劑后為12%.容栓治療降至8%急診PTCA降至5%以下國內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在12%左右。第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

二、病因和發(fā)病機(jī)制第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四病因和誘因病因誘因1.勞累.2.情緒激動(dòng).3.嚴(yán)重疾病如：感染、休克、消化道大出血、腦卒中、大手術(shù)等.4.飽餐等.第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病因素糖尿病飲酒肥胖吸煙高血壓暴飲暴食第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗發(fā)病機(jī)理正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤Boyleetal.1997DaviesandHo1998第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

三、病理第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

1、冠狀動(dòng)脈病變

左冠狀動(dòng)脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。

回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。

主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四（1）左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四（2）右冠狀動(dòng)脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四（3）左回旋支閉塞：引起左室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脈優(yōu)勢(shì)者可引起下壁梗死。第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四（4）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側(cè)壁、正后壁梗死。第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四2、組織學(xué)改變

冠脈閉塞：

20~30min→心肌開始?jí)?/p>

1~12h

→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后20—30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展壞死面積和時(shí)間的關(guān)系第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

3、大體解剖分類

有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；

無Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁1/2）。第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四泵衰竭的Killip分級(jí)法：

由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克稱為泵衰竭。

I級(jí)：無明顯心力衰竭：

II級(jí)：左心衰竭：

III級(jí)：急性肺水腫；

IV級(jí)：心原性休克。第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四四、臨床表現(xiàn)及癥狀第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

一、先兆表現(xiàn)

1、半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化為突出，硝酸甘油療效差；

2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；

3、明顯的心電圖ST-T改變；第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗臨床表現(xiàn)第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四（1）胸痛：最主要癥狀。部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四放射痛部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四疼痛性質(zhì)和時(shí)間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過速白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞陳降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收引起。一般在發(fā)作24—48小時(shí)出現(xiàn)，通常在38度左右，持續(xù)約一周。

（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛。第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

一、心電圖

1、特征性改變：

①病理性Q波；

②ST段弓背向上抬高；

③T波倒置。第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心電圖特征（1）特征性改變：病理性Q波（反映心肌壞死）

ST段弓背向上抬（反映心肌損傷）

T波對(duì)稱性倒置（反映心肌缺血）（2）心電圖動(dòng)態(tài)演變?nèi)缂t旗飄飄第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

2、動(dòng)態(tài)演變：

數(shù)h內(nèi)：T波高尖；

數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；

數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四血象：起病24－48小時(shí)后白細(xì)胞可增至10－20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，均可持續(xù)1－3周。第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四二、血清心肌酶第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四AMIEnzymes第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四治療

原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥(1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2心臟破裂3.室壁膨脹瘤4.栓塞5.心肌梗死后綜合征).防止猝死第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四搶救治療第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)：

2、休息：體力和精神。

3、吸氧：

4、飲食：

5、大小便通暢：第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;

嗎啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

三、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：四、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四PTCA第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心絞痛和心肌梗塞一旦發(fā)生，首先讓病人安靜平臥或坐著休息，不要再走動(dòng)，更不要慌忙搬動(dòng)病人。如給平內(nèi)舌下含硝酸甘油片不見效而痛未減輕時(shí)，應(yīng)觀察病人脈搏是否規(guī)律，若有出冷汗、面色蒼白和煩躁不安加重的情況，應(yīng)安慰病人使之鎮(zhèn)靜，去枕平臥，有血壓表的可以測(cè)量血壓。然后可請(qǐng)衛(wèi)生站或地段醫(yī)院醫(yī)師出診，初步處理平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四警惕不典型的發(fā)病表現(xiàn)：有時(shí)心絞痛或心肌梗塞的癥狀很不典型，如有的病人可出現(xiàn)反射性牙痛，也有的心肌梗塞先發(fā)生胃痛。在病情平穩(wěn)恢復(fù)期要防止病人過度興奮，使其保持穩(wěn)定的情緒，適量的體力活動(dòng)，以預(yù)防病情的反復(fù)第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心梗護(hù)理第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四急性期需絕對(duì)臥床休息臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。進(jìn)食、漱洗、大小便均要給予協(xié)助，盡量避免患者增加勞力。以后可按病情逐漸增加活動(dòng)量。休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔、室溫合適第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四恢復(fù)期的處理可長期口服阿斯匹林100mg／日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預(yù)防心肌梗塞后復(fù)發(fā)，劑量：250mg，每日1－2次，口服。病情穩(wěn)定并無癥狀，3－4月后，體力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)部分輕工作，應(yīng)避免過重體力勞動(dòng)或情緒緊張。第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心?？祻?fù)活動(dòng)患病天數(shù)活動(dòng)內(nèi)容1臥床休息，床上被動(dòng)肢體活動(dòng)2床上洗漱、主動(dòng)肢體活動(dòng)。3床上坐起、進(jìn)餐4主動(dòng)坐起、進(jìn)餐5床旁站立5min，2/d，下床大便6原地踏步30min，3/d7室內(nèi)慢行20m,2/d，入廁排便8步行50m,3/d9—12步行100m~200m,2/d第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗塞的飲食第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四飲食宜清淡要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的熱量和營養(yǎng)，少食多餐，避免因過飽而加重心臟負(fù)擔(dān)，忌煙、酒。少吃含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一.急性期的飲食為發(fā)病后3天內(nèi)，必須絕對(duì)臥床休息，一切活動(dòng)(包括進(jìn)食)皆需專人護(hù)理。起病后1～3天，以流質(zhì)飲食為主，可予少量菜水、去油過濾肉湯、紅棗泥湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉、口服補(bǔ)液等。凡脹氣、刺激溶液不宜吃，如豆?jié){、牛奶、濃茶、咖啡等。補(bǔ)液總量約1000～1500毫升/24小時(shí)，分5～6次喂服。每天熱量500～800千卡為宜。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般建議低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞發(fā)作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。此外，對(duì)于不能口服的患者或者根據(jù)病情需要，尚可補(bǔ)充胃腸外營養(yǎng)。第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四二.緩解期的飲食發(fā)病4天～4周內(nèi)。隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食，但仍應(yīng)少量多餐。急性后期總熱能可增加至4200～5040千焦(1000～1200千卡)。膳食宜清淡、富有營養(yǎng)且易消化。允許進(jìn)食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。3～4周后，隨著病人逐漸恢復(fù)活動(dòng)，飲食也可適當(dāng)放松，但脂肪和膽固醇的攝入仍應(yīng)控制，對(duì)伴有高血壓或慢性心力衰竭患者仍應(yīng)限鈉。肥胖者應(yīng)減食。飽餐(特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí))應(yīng)當(dāng)避免，因它可引起心肌梗塞再發(fā)作，這可能與餐后血脂增高，血液粘度增高引起局部血流緩慢，血小板易于凝集而致血栓形成有關(guān)。第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四三.恢復(fù)期的飲食發(fā)病4周后，病情穩(wěn)定后，隨其活動(dòng)量的增加。一般每天熱量可保持在1000～1200千卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素則有利于病損部位的修復(fù)。乳類蛋白、瘦肉、魚類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果是富含維生素C的食物，性質(zhì)疏利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維素，以保持大便通暢，以免排便費(fèi)力。第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四避免肢體血栓形成及便秘對(duì)于臥床時(shí)間較長的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng)，避免肢體血栓形成。由于臥床及環(huán)境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過度，因排便用力可增加心臟負(fù)荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開塞露通便，便前可給予口含硝酸甘油片或消心痛第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗塞病人的健康指導(dǎo)1、

心理指導(dǎo)

正確認(rèn)識(shí)心肌梗塞即不要失去安全感，整日擔(dān)心，不敢活動(dòng)，心情憂郁，又不要產(chǎn)生無所謂的心理。保持樂觀、愉快的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四2、

勞逸結(jié)合

心肌梗塞病人應(yīng)解除思想顧慮，不宜長期臥床休息。長期臥床休息不但會(huì)減弱心肌的收縮力，還會(huì)引起激發(fā)性血栓的危險(xiǎn)。要在有人陪伴的情況下散步，打太極拳，做保健操，練氣功等。但不要逆風(fēng)行走及快步登高，秋冬季活動(dòng)時(shí)要注意保暖。運(yùn)動(dòng)要適度，活動(dòng)時(shí)保持下列情況：A、心率不超過110次/分鐘。B、無胸痛、呼吸困難或過度疲勞。C、無心慌、胸悶。D、心電圖無進(jìn)一步心肌缺血的改變。E、收縮壓上升不超過2~2.6Kpa。如有異常情況，應(yīng)繼續(xù)保持安靜。病人可根據(jù)自己體力恢復(fù)情況，3~4個(gè)月以后，酌情恢復(fù)部分體力活動(dòng)，以后可恢復(fù)全天