心肺復(fù)蘇后昏迷評估專家共識

關(guān)于心肺復(fù)蘇后昏迷評估專家共識第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四2心肺復(fù)蘇后昏迷患者可能會出現(xiàn)預(yù)后不良（CPCS3～5分）腦損傷早期客觀、準(zhǔn)確的評估嚴(yán)重程度并預(yù)測預(yù)后，可合理進(jìn)行醫(yī)療投入或撤退20世紀(jì)60年代以來，國內(nèi)外學(xué)者開始致力于心肺復(fù)蘇后昏迷患者的評估研究前言第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四3美國心臟病協(xié)會資助的多中心、前瞻性醫(yī)院內(nèi)心肺復(fù)蘇預(yù)后觀察第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四4全國207所醫(yī)院，醫(yī)院床位數(shù)分布：中位數(shù)260張第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四5時間Jan21，2000----Jun30，2002

共14720成人病例3個最常見的心臟驟停原因心律失常急性呼吸衰竭低血壓第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四6結(jié)果

僅44%的病人恢復(fù)了自主循環(huán)ROSC17%的病人存活至出院

（其中86%CPC-1）第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四7第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四8心肺復(fù)蘇情況高體溫

神經(jīng)病學(xué)檢查

電生理生化標(biāo)志物顱內(nèi)壓和腦氧合監(jiān)測神經(jīng)影像評價7個參數(shù)—預(yù)后判別證據(jù)不足(levelU)第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四9缺氧時間、CPR時間、心臟停跳原因與不良預(yù)后有關(guān)(levelB)體溫升高(>37℃)與不良預(yù)后有關(guān)。(levelC)CPR后3天若無瞳孔反射，或無角膜反射、或無運動反應(yīng)、或出現(xiàn)伸直性運動反應(yīng)，提示預(yù)后不良（levelA).CPR后1天出現(xiàn)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài),提示預(yù)后不良（levelB)結(jié)論第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四10EEG：全面性抑制（波幅<20uV);伴有全面性癲癇樣活動的爆發(fā)-抑制模式；在腦電平坦背景上的全面性周期性病理波發(fā)放強烈提示但并不總是與預(yù)后不良有關(guān)。準(zhǔn)確性不夠（levelC)結(jié)論第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四11N20：CPR后1-3天或以后雙側(cè)N20波的缺失可準(zhǔn)確判別預(yù)后，F(xiàn)PR0.7%(levelB)NSE：CPR后1-3天血NSE>33μg/L可預(yù)測不良預(yù)后(levelB)結(jié)論第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四12昏迷Day1肌陣攣性癲癇狀態(tài)任何時候均無腦干反射結(jié)局不確定Day3無瞳孔或角膜反射;

伸肌反應(yīng)或無運動反應(yīng)Day1-3NSE＞33ug/LDay1-3N20反應(yīng)消失OrOrOrOrNo腦死亡檢查YesYesYesYesYes預(yù)后差預(yù)后差預(yù)后差預(yù)后差FPR0%(0-8.8)FPR0.7%(0-3.8)FPR0%(0-3)FPR0%(0-3)第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四13中國：方法文獻(xiàn)來源：1988–2014年Medline和CNKI數(shù)據(jù)庫證據(jù)級別確認(rèn)和推薦意見參照2011版牛津循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)暫不充分，經(jīng)專家討論達(dá)到高度共識后提高推薦級別(A級推薦)對假陽性率過高的Ⅰ級證據(jù)，經(jīng)專家討論達(dá)到高度共識后降低推薦級別(B級推薦)。第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四14研究類型I級證據(jù)II級證據(jù)III級證據(jù)IV級證據(jù)V級證據(jù)診斷基于始終應(yīng)用同一參考標(biāo)準(zhǔn)、盲法、橫斷面研究的系統(tǒng)回顧始終應(yīng)用同一參考標(biāo)準(zhǔn)、盲法的個體橫斷面研究非連續(xù)性研究，或未始終應(yīng)用同一參考標(biāo)準(zhǔn)病例對照研究、低質(zhì)量的或非獨立的參考標(biāo)準(zhǔn)基于機(jī)制的推理治療基于隨機(jī)試驗或單病例隨機(jī)對照試驗(N-of-1)的系統(tǒng)回顧顯效隨機(jī)試驗或觀察性試驗非隨機(jī)對照的隊列研究隨訪追蹤研究病例系列研究病例對照研究回顧性對照研究基于機(jī)制的推理預(yù)后基于前瞻性隊列研究的系統(tǒng)回顧前瞻性隊列研究隊列研究隨機(jī)對照研究病例系列研究病例對照研究低質(zhì)量隊列研究無第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四15CPC1GoodCerebralPerformance腦功能良好，正常工作與生活CPC2ModerateCerebralDisability輕度腦功能障礙，部分工作，有后遺癥CPC3SevereCerebralDisability重度腦功能障礙，生活不能自理CPC4Coma,VegetativeState昏迷或植物狀態(tài)CPC5Death腦死亡或臨床死亡腦功能分類CPCs

Glasgow-PittsburghCerebralPerformanceCategories

CPC1-2goodoutcome

;

CPC3-5pooroutcome第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四16評估參數(shù)臨床征象EEG誘發(fā)電位神經(jīng)生化神經(jīng)影像依據(jù)治療方法非低溫治療患者評估低溫治療患者評估第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四17非低溫治療患者評估低溫治療患者評估第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四18一、臨床征象：參數(shù)WijdicksEF,etal.Neurology,2006,

67(2):

203–210.GCS運動評分前庭眼反射瞳孔對光反射角膜反射肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四19一、臨床征象：證據(jù)背景-12006年，10項研究，1303例患者總結(jié)結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇72h后，GCS運動評分≤2分（肢體伸直/無運動），預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95%CI0.00～0.06）（Ⅰ級證據(jù)）(WijdicksEF,etal.Neurology,2006,

67(2):

203–210)第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四20臨床征象：證據(jù)背景-22013年，13項研究，1188例患者總結(jié)心肺復(fù)蘇24h，前庭眼反射消失，預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95%CI0.00～0.35）心肺復(fù)蘇48h，角膜反射消失，預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95%CI0.00～0.22）心肺復(fù)蘇72h，瞳孔對光反射消失，預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95%CI0.00～0.08）（Ⅰ級證據(jù)）SandroniC,etal.Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四21臨床征象：證據(jù)背景-32010年6項研究，764例患者總結(jié)結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇24h，肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)（自發(fā)性、重復(fù)性、持續(xù)性、廣泛多部位的肌陣攣），預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95%CI0.00～0.03）（Ⅰ級證據(jù)）PeberdyMA,

etal.

Circulation,

2010,

122

(18Suppl3):

S768–786.第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四22臨床征象：推薦意見心肺復(fù)蘇后24h肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)，心肺復(fù)蘇后72h瞳孔對光反射消失，心肺復(fù)蘇72h后GCS運動評分≤2分，可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）心肺復(fù)蘇后24h前庭眼反射消失，心肺復(fù)蘇后48h角膜反射消失，可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，Ⅰ級證據(jù)）具有疑問的評估結(jié)果必須多次反復(fù)進(jìn)行評估（A級推薦，專家意見）第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四23Keypoint24h肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)72h瞳孔對光反射消失72hGCS運動評分≤2分第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四24二、腦電圖第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四25二、腦電圖：證據(jù)背景-12006年（5項研究，237例患者）、2010年（25項研究，2395例患者）、2013年（12項研究，778例患者）分析結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95%CI0.00～0.24）（Ⅰ級證據(jù)）WijdicksEF,etal.

Neurology,2006,

67(2):

203–210.SandroniC,etal.Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.LeeYC,

etal.Neurology,

2010,

74(7)：572–580.第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四26腦電圖：證據(jù)背景-2YoungGB,

etal.

JClinNeurophysiol,

1999,

16(4):

354–360.San–JuanOD,

etal.

Seizure,

2009,

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365–368.ZandbergenEG,

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2006,

66(1):62–68.SandroniC,

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2013,

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1310–1323.EdgrenE,

etal.

CritCareMed,

1987,

15(9):

820–825.心肺復(fù)蘇后24～48h，全面性癇樣放電或全面性周期性復(fù)合波預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0.02

(Ⅲ級證據(jù))心肺復(fù)蘇后72h，腦電圖顯示持續(xù)癇樣放電預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0.07（95%CI0.001～0.24）（Ⅱ級證據(jù)）心肺復(fù)蘇后24h，腦電圖顯示α昏迷模式預(yù)測不良預(yù)后的陽性預(yù)測值PPV為100（95%CI37～100）（Ⅱ級證據(jù)），但也有小樣本回顧隊列研究結(jié)果顯示患者可以長期存活并最終意識恢復(fù)。第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四27腦電圖：證據(jù)背景-3心肺復(fù)蘇后1-7d，腦電圖無反應(yīng)性預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0.45（95%CI0.17～0.77）（Ⅱ級證據(jù)）心肺復(fù)蘇后1-7d，量化腦電圖(QEEG)的爆發(fā)–抑制比(BSR)>0.239時，預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0.27，優(yōu)于其它量化參數(shù)（Ⅱ級證據(jù)）ZhangY,

etal.

JClinNeurophysiol,

2011,28(5):

497–503.YangQ,

etal.

NeurolRes,

2014,

36(5):

453–460.第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四28腦電圖：推薦意見心肺復(fù)蘇后72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式，可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，Ⅰ級證據(jù)）心肺復(fù)蘇后24h，腦電圖顯示α昏迷模式；心肺復(fù)蘇后72h，持續(xù)癇樣放電；心肺復(fù)蘇后1-7d，腦電圖無反應(yīng)性或BSR增高，可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)）（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四29腦電圖：推薦意見心肺復(fù)蘇后24-48h，腦電圖顯示全面性癇樣放電或全面性周期性復(fù)合波，可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，Ⅲ級證據(jù)）腦電圖結(jié)果可能會受到藥物的影響，需注意鑒別假陽性結(jié)果（A級推薦，專家意見）第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四30Keypoint72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四31三、誘發(fā)電位:證據(jù)背景-12010年，一項薈萃分析(25項研究，2395例患者)結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后24h，短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)雙側(cè)N20缺失的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.891；

心肺復(fù)蘇后48～72h，AUC為0.912（Ⅰ級證據(jù)）LeeYC,

etal.

Neurology,

2010,

74(7)：572–580第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四32誘發(fā)電位:證據(jù)背景-2SLSEP預(yù)測心肺復(fù)蘇患者預(yù)后良好的準(zhǔn)確性較差，已有兩項研究顯示：雙側(cè)N20存在的患者約40%意識未能恢復(fù)（Ⅲ級證據(jù)）中潛伏期體感誘發(fā)電位(MLSEP)：心肺復(fù)蘇后24h和72h，MLSEP預(yù)測預(yù)后良好的準(zhǔn)確性優(yōu)于SLSEP，MLSEP與SLSEP聯(lián)合應(yīng)用可使良好預(yù)后的陽性預(yù)測值從70%提升至82%。(Ⅱ級證據(jù))。RothsteinTL.

JClinNeurophysiol,

2000,

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486–497.LogiF,

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1615–1627.YoungGB,

etal.

NeurocritCare,

2005,

2(2):

159–164.第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四33誘發(fā)電位:證據(jù)背景-3事件相關(guān)電位：心肺復(fù)蘇后1～56(平均8)d，一旦出現(xiàn)失匹配負(fù)波(MMN)，預(yù)示患者意識可以轉(zhuǎn)清(特異度為100%)(Ⅱ級證據(jù))。FischerC,

etal.

CritCareMed,

2006,

34(5):

1520–1524.第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四34誘發(fā)電位:推薦意見心肺復(fù)蘇后24～72h，雙側(cè)N20消失可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)，但雙側(cè)N20存在并不意味著患者一定預(yù)后良好(A級推薦，Ⅰ級證據(jù))。心肺復(fù)蘇后7d，雙側(cè)N60(或N70)存在或MMN存在可作為預(yù)測患者意識轉(zhuǎn)清的指標(biāo)(B級推薦，Ⅱ級證據(jù))。第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四35Keypoint心肺復(fù)蘇后24～72h，雙側(cè)N20消失第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四36四、神經(jīng)生化標(biāo)志物:證據(jù)背景2013年，一項薈萃分析(10項研究，935例患者)結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后24h，血清NSE濃度>33μg/L，預(yù)測患者預(yù)后不良的FPR為0(95%

CI

0.00～0.08)；

心肺復(fù)蘇后48h，血清NSE濃度>65μg/L，預(yù)測患者預(yù)后不良的FPR為0(95%

CI

0.00～0.03)；心肺復(fù)蘇后72h，血清NSE濃度>80μg/L，預(yù)測患者預(yù)后不良的FPR為0(95%

CI

0.00～0.03)；心肺復(fù)蘇后72h，血清S–100B濃度>0.7μg/L，預(yù)測預(yù)后不良的FPR為0(95%

CI

0.00～0.08)(Ⅰ級證據(jù))。SandroniC,

etal.

Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四37神經(jīng)生化標(biāo)志物:推薦意見心肺復(fù)蘇后血清NSE濃度增高24h＞33μg/L48h＞65μg/L72h＞80μg/L或血清S-100B濃度增高72h＞0.7μg/L

可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)）第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四38Keypoint24h＞33μg/L48h＞65μg/L72h＞80μg/LNSE第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四39五、神經(jīng)影像：證據(jù)背景-12013年，一項薈萃分析(3項研究，113例)結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后72h，頭顱CT因彌漫性腦水腫而顯示基底節(jié)層面灰/白質(zhì)密度(CT值)比(graymatter/whitematter，GM/WM)下降(<1.22)，預(yù)測患者不良預(yù)后的FPR為0.05(95%

CI0.00～0.25)(Ⅰ級證據(jù))SandroniC,

etal.Resuscitation,

2013,

84(10):

1310–1323.第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四40神經(jīng)影像：證據(jù)背景-2一項隊列研究結(jié)果顯示（10例病人）：心肺復(fù)蘇后49～108h，頭顱MRI大于10%腦容積的表觀彌散系數(shù)(ADC)數(shù)值<650×10-6

mm2/s預(yù)示患者預(yù)后不良(Ⅱ級證據(jù))，F(xiàn)PR為0(95%

CI

0.00～0.78)WijmanCA,

etal.

AnnNeurol,

2009,65(4):

394–402.正常ADC值6-8×10-4

mm2/sADC值反應(yīng)缺血程度第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四41神經(jīng)影像：推薦意見心肺復(fù)蘇后72h頭顱CT顯示彌漫性腦水腫，即基底節(jié)層面GM/WM下降(<1.22)可作為預(yù)測患者預(yù)后不良的指標(biāo)(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))。心肺復(fù)蘇后2～5d頭顱MRI大于10%腦容積的ADC值降低(<650×10–6

mm2/s)可作為預(yù)測患者預(yù)后不良的指標(biāo)(B級推薦，Ⅱ級證據(jù))。第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四42非低溫治療患者評估低溫治療患者評估第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四43低溫治療：評估參數(shù)需重新確認(rèn)低溫治療是指身體核心部位(肺動脈、食道、膀胱、直腸等)體溫降至正常以下的治療，已有可靠臨床試驗證實低溫治療對心肺復(fù)蘇患者具有腦保護(hù)作用。目前公認(rèn)的低溫目標(biāo)溫度為32～34℃。低溫治療以及抗寒戰(zhàn)藥物(鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑)應(yīng)用均對神經(jīng)系統(tǒng)活動有所影響。第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四44低溫治療：證據(jù)背景-臨床

2013年(10項研究，1153例患者)和2014年(10項研究，1250例)兩項薈萃分析心肺復(fù)蘇后行低溫治療的患者，低溫中或復(fù)溫后肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)測不良預(yù)后的FPR分別為0.05(95%

CI

0.03～0.09)和0.02(95%

CI

0.01～0.07)；復(fù)溫后GCS的運動評分≤2分(肢體伸直/無運動)預(yù)測不良預(yù)后的FPR分別為0.21(95%

CI

0.08～0.43)和0.04(95%

CI

0.01～0.10)

復(fù)溫后瞳孔對光反射消失和角膜反射消失的預(yù)測價值與非低溫患者相比，并無明顯改變(Ⅰ級證據(jù))KampsMJ,

etal.

IntensiveCareMed,

2013,

39(10):1671–1682.GolanE,

etal.

CritCareMed,

2014,

42(8):

1919–1930第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四45低溫治療：證據(jù)背景-EEG兩項針對腦電圖的QEEG雙頻指數(shù)(BIS)的研究結(jié)果顯示：

心肺復(fù)蘇后低溫治療患者，低溫中或復(fù)溫后BIS值為0時，不良預(yù)后的發(fā)生率均為100%(Ⅱ級證據(jù))。2014年的一項薈萃分析(11項研究，552例患者)結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后低溫治療患者，復(fù)溫后全面抑制模式、爆發(fā)抑制模式、持續(xù)癇樣放電和腦電圖無反應(yīng)性的預(yù)測價值與非低溫患者相比，無顯著改變(Ⅰ級證據(jù))StammetP,

etal.

Resuscitation,2009,

80(4):

437–442.LearyM,

etal.

Resuscitation,

2010,

81(9):

1133–1137.GolanE,

etal.

CritCareMed,

2014,

42(8):

1919–1930.第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四46低溫治療：證據(jù)背景-誘發(fā)電位2013年一項薈萃分析(12項研究，1058例患者)結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后低溫治療患者，低溫中和復(fù)溫后誘發(fā)電位的雙側(cè)N20消失預(yù)測預(yù)后不良的FPR均為0(95%

CI

0.00～0.02；95%

CI

0.00～0.04)(Ⅰ級證據(jù))。SandroniC,

etal.

Resuscitation,

2013,

84(10):

1324–1338.第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四47低溫治療：證據(jù)背景-神經(jīng)生化標(biāo)志物

2013年一項薈萃分析(12項研究，976例患者)結(jié)果顯示：預(yù)測低溫治療患者預(yù)后的血清NSE和S–100B界值發(fā)生變化

心肺復(fù)蘇后24h(低溫中)NSE≥52.4μg/L和S–100B≥0.18～0.21μg/L，預(yù)測不良預(yù)后的FPR均為0(95%

CI

0.00～0.14，95%

CI

0.00～0.07)，48h(復(fù)溫后)NSE≥81.8μg/L和S–100B≥0.3μg/L預(yù)測不良預(yù)后的FPR也均為0(95%

CI

0.00～0.02，95%

CI

0.00～0.07)，72h(復(fù)溫后)NSE≥78.9μg/L預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0(95%

CI

0.00～0.06)(Ⅰ級證據(jù))。SandroniC,

etal.

Resuscitation,

2013,

84(10):

1324–1338.第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四48低溫治療：推薦意見A級推薦，Ⅰ級證據(jù)SLSEP雙側(cè)N20消失，神經(jīng)生化標(biāo)志物NSE24h≥52.4μg/LS–100B24h≥0.18～0.21μg/LB