惡性腫瘤康復(fù)總論

關(guān)于惡性腫瘤康復(fù)總論第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四2一、概述第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四3腫瘤（tumor）是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞的異常增生而形成的新生物，通常表現(xiàn)為局部腫塊。惡性腫瘤（malignanttumor）是細(xì)胞不僅異?？焖僭鲋?，而且可發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的腫瘤。

（一）定義第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四4

我國惡性腫瘤發(fā)病率估計為100/10萬人口以上，估計每年新增惡性腫瘤患者約100萬～120萬人，現(xiàn)有惡性腫瘤患者約300萬人，惡性腫瘤的病死率在城市為128.03/10萬，在農(nóng)村為112.36/10萬，其中以肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌最為多見，約占全部惡性腫瘤的70%~80%。

（二）流行病學(xué)第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四目前在我國過去高發(fā)的食管癌和宮頸癌有了明顯下降，胃癌的發(fā)病和死亡趨于穩(wěn)定，而乳腺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌等一些在歐美國家高發(fā)的癌種在我國有了明顯上升，其主要原因是人口老齡化、生活方式城市化以及工業(yè)化進(jìn)程的影響。5第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四6惡性腫瘤的病因不明，目前認(rèn)為有多種可能致癌的因素，但常不是必然的直接致癌因素。外源性的化學(xué)性、物理性、生物性因素刺激，內(nèi)源性的機(jī)體內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變和功能的失調(diào)，行為生活方式以及遺傳因素、社會因素、精神心理因素等，在某種條件下和一定強(qiáng)度下與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定關(guān)系。惡性腫瘤患者中“生活方式癌”所占比例高達(dá)80%。（三）病因及發(fā)病機(jī)制第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四7關(guān)于腫瘤的發(fā)生機(jī)制，雖經(jīng)過大量的研究，但還未充分解決，目前提出的有關(guān)腫瘤形成的基本理論有腫瘤是多步驟發(fā)生、多基因突變的演進(jìn)性疾??；腫瘤的遺傳易感性；癌基因激活和抑癌基因失活；生長因子及其受體與細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的異常；腫瘤是一類細(xì)胞周期疾??；腫瘤的發(fā)生是免疫監(jiān)視功能喪失的結(jié)果；組織微結(jié)構(gòu)理論和干細(xì)胞理論。（三）病因及發(fā)病機(jī)制第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四81.對機(jī)體的影響嚴(yán)重惡性腫瘤生長迅速，常常向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或向全身播散。局部腫塊可導(dǎo)致臨近臟器受壓或空腔臟器梗阻；生長過快、血供不足而繼發(fā)壞死，或因繼發(fā)感染可致潰瘍；發(fā)生破潰、血管破裂可致出血；腫塊的膨脹性生長、破潰或感染等使末梢神經(jīng)或神經(jīng)干受刺激或壓迫，可出現(xiàn)各種疼痛；

（四）臨床特征第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)部位靜脈回流受阻，可致肢體水腫或靜脈曲張；骨轉(zhuǎn)移可致疼痛或觸及硬結(jié)，甚至發(fā)生病理性骨折；肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等；一些腫瘤產(chǎn)生激素或激素類物質(zhì)，引起內(nèi)分泌紊亂；到晚期出現(xiàn)極度消瘦、無力、貧血、全身衰竭，叫惡病質(zhì)。9第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四102.臨床治療副作用大臨床手術(shù)可以引起組織器官缺損，在手術(shù)中常涉及到周圍組織，易造成對周圍器官功能的影響；化療可引起毒副反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制，心、肺、神經(jīng)、泌尿生殖系統(tǒng)毒性、肝、腎功能損害等；放療的副作用表現(xiàn)為一系列的功能紊亂與失調(diào)，如精神不振、食欲下降、疲乏等全身反應(yīng)，以及局部的皮膚與黏膜反應(yīng)。

（四）臨床特征第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四113.精神心理反應(yīng)劇烈惡性腫瘤患者從疑診時開始，到確診后、治療前后、終末期都可能發(fā)生嚴(yán)重的劇烈心理變化和心理反應(yīng)過程，出現(xiàn)震驚、恐懼、否認(rèn)、淡漠、抑郁、焦慮、悲傷等恐癌情結(jié)表現(xiàn)。社會、家庭的容忍和經(jīng)濟(jì)狀況的改變，引起患者社會心理上的不愉快和抑郁感。嚴(yán)重者會出現(xiàn)腫瘤精神綜合征。

（四）臨床特征第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四124.容易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，難以徹底治愈。雖然惡性腫瘤患者的痊愈率得到提高，存活期延長，但某些環(huán)境和個人因素難以控制，影響到惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和預(yù)后，其病死率、致殘率仍較高。

（四）臨床特征第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四（五）病史1.基本情況：如年齡、性別、病程等；2.個人史：包括生活習(xí)慣、婚育史、職業(yè)因素、居住地及環(huán)境等3.家族史：胃癌、大腸癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌應(yīng)注意家族史；4.既往史：癌前病變或腫瘤相關(guān)的疾病病史；5.既往治療史：應(yīng)詢問以往診療情況。第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四（六）輔助檢查1.實驗室檢查2.影像檢查3.組織病理檢查4.基因檢查第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四15多數(shù)部位腫瘤的臨床分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）所規(guī)定的惡性腫瘤TNM分期法。T代表原發(fā)腫瘤。

N代表局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。此分期法只用于過去未曾進(jìn)行過治療的患者，病變的范圍僅限于臨床檢查所見，包括X線診斷、各種內(nèi)鏡檢查，手術(shù)的發(fā)現(xiàn)則不在內(nèi)。

（七）臨床分期評定第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四16惡性腫瘤有各自的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，如直腸癌采用Dukes'分期，膀胱癌采用JSM分期，胃癌采用Moss分期，對惡性腫瘤的分期也是估計患者預(yù)后、評估治療效果的需要。如直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率及預(yù)后與其分期密切相關(guān)，當(dāng)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，DukesA、B1、B2期術(shù)后平均復(fù)發(fā)率分別為5%、10%、25%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，復(fù)發(fā)率明顯升高，DukesC1、C2期平均復(fù)發(fā)率上升為33%、66%。（七）臨床分期評定第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四17二、康復(fù)評定第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四18

大多數(shù)人類惡性腫瘤是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結(jié)果?？祻?fù)評定主要是個人因素、環(huán)境因素、社會與家庭支持等背景性因素評定，身體結(jié)構(gòu)與功能的損傷嚴(yán)重程度的評定?；颊呋顒幽芰蛥⑴c能力因腫瘤種類、治療方式等不同，受限和局限性程度也不同，可根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的評定。第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四191.癌痛評定通用疼痛評定法有目測類比測痛法(VAS)、口述等級評分法（VRS）、McGill疼痛問卷法等。針對癌痛的五級評定法簡便易行，即根據(jù)用藥的種類和方法將癌痛分為五級，0級不需任何鎮(zhèn)痛劑，1級需非麻醉鎮(zhèn)痛劑，2～4級分別需口服、肌肉注射、靜脈注射麻醉劑。

（一）生理功能評定第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四2.運(yùn)動功能評定3.軀體功能評定（1）全身功能狀態(tài)評估：目前多采用Karofsky(KPS)方法，實行百分制，將患者的身體狀況評為不同等級。第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四21Karnofsky活動狀況量表表現(xiàn)計分能進(jìn)行正?；顒?，不需要特殊照顧

正常，無癥狀，無疾病的表現(xiàn)能進(jìn)行正?；顒?，癥狀與體征很輕經(jīng)努力能正?；顒?，有些癥狀和體征1009080不能工作，生活需不同程度的協(xié)助

能自我照料，但不能進(jìn)行正?；顒踊蚬ぷ髋夹杷藚f(xié)助，但尚能自理多數(shù)的個人需要需他人較多的幫助，常需醫(yī)療護(hù)理706050不能自理生活，需特殊照顧，病情發(fā)展加重

致殘，需特殊照顧與協(xié)助嚴(yán)重致殘，應(yīng)住院，無死亡危險病重，需住院，必須積極的支持性治療瀕臨死亡死亡403020100第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四22（2）腫瘤治療引發(fā)的功能障礙評估：腫瘤的各種治療方法常對身體局部產(chǎn)生不同程度的功能損害。根據(jù)Raven分類法，惡性腫瘤殘疾分為四類：①腫瘤已控制，無殘疾。②腫瘤已控制，因治療而出現(xiàn)殘疾。③腫瘤已控制，因腫瘤而出現(xiàn)殘疾。④腫瘤未控制，因腫瘤與治療而出現(xiàn)殘疾。

第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四23正確評估腫瘤作為應(yīng)激源給患者及家屬帶來心理負(fù)擔(dān)，評估腫瘤患者的自殺風(fēng)險，是十分必要的。惡性腫瘤患者心理評定的原則和方法與一般心理評定相同。常用有癥狀自評量表(SCL-90)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)、Rutter兒童行為問卷、老年抑郁量表(GDS)等。少數(shù)有嚴(yán)重精神障礙者，需精神?？漆t(yī)生會診評定。

（二）心理功能評定第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四24惡性腫瘤患者活動狀況評定的常用量表有Karnofsky活動狀況量表（KPS）和Zubrod-ECOG-WHO（ZPS）患者活動狀況分級標(biāo)準(zhǔn)兩種，廣泛用于評定惡性腫瘤患者的功能狀態(tài)。

（九）活動能力評定第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四25ZPS分6級：0級：正?；顒?；1級：有癥狀，但幾乎完全可自由活動；2級：有時臥床，但白天臥床時間不超過50%；3級：需要臥床，臥床時間白天超過去50%；4級：臥床不起；5級：死亡。此外，也可以選用普適性量表，如Barthel指數(shù)、PULSES、Katz指數(shù)等。

（三）活動能力評定第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四（四）獨立生活能力評定采用功能獨立性（FIM)評定量表，可以動態(tài)的記錄功能變化，以及確定患者功能喪失的嚴(yán)重程度。第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四27惡性腫瘤患者參與局限性的主要原因是身體的殘疾和心理障礙。社會生活能力評定可選用功能活動問卷、社會功能缺陷篩選表；工作能力的評估方法常用的有微塔法、McleanHospital工作評估表、Valpar評定系統(tǒng)等。目前應(yīng)用較多的是殘疾評定和生活質(zhì)量評定。

（五）參與能力評定第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四28營養(yǎng)不良在腫瘤患者中普遍存在。腫瘤患者主要出現(xiàn)的營養(yǎng)問題，一是厭食和體重下降。二是腫瘤患者的代謝異常。營養(yǎng)不良可分為消瘦型營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、混合型營養(yǎng)不良三類。

（六）營養(yǎng)評定第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四29營養(yǎng)評定可分營養(yǎng)篩選和綜合評定兩個步驟。綜合評定經(jīng)過營養(yǎng)不良粗篩，進(jìn)一步了解病史、體格檢查、利用一些客觀指標(biāo)如血漿蛋白水平、機(jī)體測量如動態(tài)的體重身高變化及機(jī)體組成測定等，與主觀評定相結(jié)合來完成營養(yǎng)評估?？筛鶕?jù)具體情況選擇綜合營養(yǎng)評定法、主觀全面評定（subjectiveglobalassessment，SGA）、營養(yǎng)評定指數(shù)（nutritionalassessmentindex，NAI）等方法。

（六）營養(yǎng)評定第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四30主要的背景性因素及其在腫瘤發(fā)生中占的權(quán)重如下：①吸煙占30%；②飲食因素平均占35%，其變化幅度為10%~70%；③生育和性行為占7%；④職業(yè)因素占4%；⑤酒精濫用占3%；⑥地理因素占3%；⑦環(huán)境和水污染占2%；⑧藥物和醫(yī)療因素占1%。

（七）危險因素評定第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四31生活質(zhì)量研究在腫瘤臨床研究中有三大作用：①評價腫瘤患者及其疼痛的治療效果，進(jìn)行療法的選擇；②有利于抗癌藥、鎮(zhèn)痛劑、止吐藥等的篩選及評價；③有助于了解治療后患者的遠(yuǎn)期生存狀態(tài)。（八）生活質(zhì)量評定第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四32常用量表有普適性量表如健康調(diào)查簡表(MOSSF-36)、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量問卷(WHOQOL-100)等；專用量表主要有美國研制出的惡性腫瘤治療功能評價系統(tǒng)(FACT)和歐洲惡性腫瘤研究與治療組織研制的惡性腫瘤患者生活質(zhì)量測定量表QLQ系列，均有中文版本。

（八）生活質(zhì)量評定第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四33FACT和QLQ系列均由一個測量惡性腫瘤患者生命質(zhì)量共性部分的共性模塊和一些特定惡性腫瘤的子量表(特異模塊)構(gòu)成的量表群。我國學(xué)者在借鑒外國各種評定量表的基礎(chǔ)上，設(shè)計了具有中國文化特色的惡性腫瘤患者通用生命質(zhì)量量表，以及宮頸癌、乳腺癌、肺癌等專用量表。但就總體而言，惡性腫瘤的生命質(zhì)量評定做得還不夠普遍，有待加強(qiáng)。

（八）生活質(zhì)量評定第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四34三、康復(fù)治療第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四康復(fù)原則：康復(fù)治療應(yīng)貫穿始終；手術(shù)及放化療等臨床治療后恢復(fù)性康復(fù)，主要針對疾病和治療所造成的體質(zhì)虛弱和功能障礙；晚期癌癥做支持康復(fù)；在患者的最后時期減輕患者的痛苦。第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四康復(fù)目的：使癌癥患者獨立性和功能達(dá)到最高；改善癥狀，提高生存質(zhì)量；增加回歸家庭、回歸社會的幾率；保持患者尊嚴(yán)；降低護(hù)理的負(fù)荷；減輕痛苦，臨終關(guān)懷。第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四37由于在腫瘤發(fā)生發(fā)展的不同階段，將腫瘤患者的康復(fù)目的分為預(yù)防性康復(fù)、恢復(fù)性康復(fù)、支持性康復(fù)、姑息性康復(fù)4種。惡性腫瘤是一種易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的疾病，康復(fù)治療上不僅需要多學(xué)科綜合治療、治療方案個體化、保存功能，而且需要重視姑息，加強(qiáng)康復(fù)教育、心理與行為干預(yù)，為惡性腫瘤患者改善功能狀況、提高生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)。第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四38惡性腫瘤患者可進(jìn)行適合自己體力的運(yùn)動和活動，以不產(chǎn)生明顯疲勞和癥狀加重為度，活動時一般要避免涉及腫瘤侵犯的部位以及手術(shù)切口。能下地活動者可進(jìn)行日常生活活動及健身跑、步行、上下樓、自行車、瑜伽、太極拳、氣功等較低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，以增強(qiáng)肌力，保持或改善關(guān)節(jié)活動范圍，提高心肺功能與耐力。

（一）運(yùn)動療法第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四39對于不能下床的患者，要在床上進(jìn)行肢體的活動，并盡可能自理個人生活活動如吃飯、穿衣、洗漱等。長期臥床后，在開始恢復(fù)運(yùn)動時，要注意防止直立性低血壓，必要時可以用起立床過渡。中等強(qiáng)度的耐力性鍛煉有助于增加體內(nèi)內(nèi)啡肽的含量，改善情緒，從而起著緩解疼痛的作用，同時也有利于增加身體活動能力。

（一）運(yùn)動療法第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四40惡性腫瘤患者在運(yùn)動的過程中要勞逸結(jié)合，切不超過身體的承受能力，使免疫功能進(jìn)一步下降，甚至可能會導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對貧血及心肺功能低下者，應(yīng)控制有氧活動的強(qiáng)度，注意監(jiān)測疲勞水平。血小板計數(shù)(200～500)×109/L者宜謹(jǐn)慎運(yùn)動，低于200×109/L者禁忌運(yùn)動；白細(xì)胞計數(shù)低于2×109/L者只能作輕度活動，并應(yīng)適當(dāng)隔離。有骨轉(zhuǎn)移癌或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者宜極謹(jǐn)慎運(yùn)動，限制負(fù)重或提供適當(dāng)?shù)妮o助用具；發(fā)生病理性骨折者禁忌運(yùn)動。

（一）運(yùn)動療法第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四41某器官或局部功能障礙時需進(jìn)行有針對性的功能訓(xùn)練。如：乳癌根治術(shù)后術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，需堅持肩關(guān)節(jié)的活動功能訓(xùn)練；骨腫瘤截肢配備假肢后需進(jìn)行假肢的活動功能訓(xùn)練；肺癌肺部術(shù)后需進(jìn)行患側(cè)呼吸訓(xùn)練，改善肺功能；喉癌全喉切除術(shù)后患者不能發(fā)聲，需進(jìn)行食管言語的訓(xùn)練，發(fā)聲重建術(shù)后需進(jìn)行發(fā)聲、言語的訓(xùn)練；頜面腫瘤根治術(shù)后需進(jìn)行張口、咀嚼、吞咽、言語功能性訓(xùn)練。

（一）運(yùn)動療法第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四42近年高頻電、激光、超聲波、冷凍、直流電、磁等多種物理因子被應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，有體外治療、腔內(nèi)治療或組織間治療，多數(shù)與放療、化療、手術(shù)相結(jié)合，也有不少單獨治療，還探索了全身性治療，取得了較好的效果。如利用915MHz的分米波治療鼻咽癌、超聲波配合放療治療皮膚惡性腫瘤、高能聚焦超聲熱療治療胰腺癌。

（二）物理因子療法第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四43放療、化療后出現(xiàn)骨髓抑制時，除進(jìn)行藥物治療與加強(qiáng)營養(yǎng)外，可進(jìn)行穴位的毫米波治療，有促進(jìn)白細(xì)胞計數(shù)回升的作用。術(shù)后淋巴水腫可進(jìn)行加壓法。靜力加壓法一種是梯度壓力的服裝，一種是繃帶或纏裹；動力加壓法主要方式是氣動的泵裝置和向心性按摩。

（二）物理因子療法第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四44心理與行為干預(yù)不僅可以改善不良情緒，緩解疼痛，減輕治療的副作用，而且可以降低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能性，延長生存時間，還可以提高惡性腫瘤患者的免疫功能，抗疲勞，改善睡眠，改善認(rèn)知功能，同時減少治療費(fèi)用，緩解社會心理壓力，提高生活質(zhì)量等。此外示范療法、教育啟發(fā)手段以及惡性腫瘤俱樂部、癌友康復(fù)營等的形式也十分重要。少數(shù)有嚴(yán)重精神障礙者，需精神?？漆t(yī)生會診治療。

（三）心理與行為干預(yù)第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四45心理康復(fù)中，恐癌情結(jié)的消解是最為重要的，應(yīng)貫穿于惡性腫瘤治療的各個階段，也是其他心理康復(fù)的前提條件。

1．階段性干預(yù)

第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四46告知時應(yīng)評估透露消息的數(shù)量和比率，明確患者想知道的信息，以其能夠理解的方式分階段、分步驟的告知，預(yù)防心理問題的出現(xiàn)。

（1）確診前后：第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四對那些產(chǎn)生震驚、恐懼、抑郁、悲觀，或出現(xiàn)否認(rèn)、淡漠等異常表現(xiàn)，處于心理障礙的休克期和沖突期，不能很好接受治療的心理障礙患者，進(jìn)行針對性分析、引導(dǎo)，使其能正確了解有關(guān)知識，糾正錯誤認(rèn)識，正視自己的疾病，從而進(jìn)入適應(yīng)期，積極主動治療。同時動員患者家屬和單位，配合醫(yī)務(wù)人員，穩(wěn)定其情緒，并適當(dāng)解決其在經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等方面的實際困難和問題，以利患者的心理康復(fù)。47

（1）確診前后：第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四48患者的一般心理需求為希望被尊重、被理解和被接納；希望獲得相關(guān)專業(yè)信息；尋求安全感，希望早日康復(fù)；渴望回歸正常交往與活動。此時可對患者及家屬的情緒通過自評問卷進(jìn)行量化評估，然后給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。

（2）治療前后：第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四對患者的不適感和擔(dān)心要表示肯定和理解，盡量不用客觀診斷結(jié)果否定患者的主觀感受；耐心、專心、關(guān)心地傾聽，并在傾聽過程中做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)；及時提供深入淺出的專業(yè)信息，使患者對治療有充分的了解，達(dá)到心理狀況穩(wěn)定、適應(yīng)。對殘疾嚴(yán)重、毀形毀容者，適時配用假體，進(jìn)行整形整容手術(shù)，不但會有利于心理康復(fù)，也有利于功能康復(fù)。必要時使用少量抗焦慮藥物。49

（2）治療前后：第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四50晚期惡性腫瘤患者可能因疼痛控制差、衰竭和疲勞、無助感等表現(xiàn)出個性的改變、極大的悲觀與絕望。此時可通過交談來評估其自殺風(fēng)險，并在結(jié)束談話前否定其想法。然后根據(jù)患者回答內(nèi)容劃分風(fēng)險等級并給予必要的干預(yù)。對終末期患者應(yīng)予最大的幫助和支持，應(yīng)安排安靜舒適的環(huán)境，細(xì)致周到的護(hù)理，充分的精神支持和關(guān)懷，對有些患者不必將真實病情全部告訴他自己，以盡量減輕其悲觀情緒，使之平靜渡過終末期。

（3）終末期：第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四51心理療法既可個別實施，也可集體實施。個別治療的優(yōu)點是可洞察到患者深層的心理內(nèi)容，并隨時依患者心理行為反應(yīng)的變化，靈活地采用各種心理行為干預(yù)手段，以達(dá)到較好的干預(yù)效果。集體療法可通過集體內(nèi)的相互助長，迅速掌握行為治療技術(shù)，并能在同病相憐的病友集體中充分表達(dá)、發(fā)泄內(nèi)心痛苦等。

2．心理干預(yù)方法第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四52患者和家人對惡性腫瘤的看法通常具有情緒的和行為的后果，影響對診斷和治療的應(yīng)對能力。認(rèn)知療法是以問題解決為出發(fā)點的簡短的心理干預(yù)，它可幫助患者及其家人以一種客觀的、適應(yīng)性的方式看待惡性腫瘤。

（1）認(rèn)知療法：第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四53行為訓(xùn)練能減輕與侵襲性治療有關(guān)的焦慮和緊張，有效控制化療的惡性腫瘤患者預(yù)期的惡心、嘔吐，減輕惡性腫瘤患者的疼痛，特別是催眠之類的方法，如松弛、暗示、想象等。漸進(jìn)性松弛訓(xùn)練是用于惡性腫瘤心理康復(fù)較多的一種行為療法。

（2）行為訓(xùn)練：第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四54藝術(shù)療法是一種治療性藝術(shù)，使受試者通過美術(shù)室和畫室探究其對惡性腫瘤經(jīng)歷的個人情感，并用視覺化的途徑表達(dá)他們的惡性腫瘤體驗。藝術(shù)療法能加強(qiáng)患者的積極感情、減輕痛苦、澄清存在的精神問題。藝術(shù)療法的非言語途徑對面臨情感沖突或生死選擇的患者尤為有利，因為它可以幫助患者面對和接受死亡，而這對一種有意義的生活是必要的。

（3）藝術(shù)療法：第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四55音樂通過和諧優(yōu)美的旋律能使腫瘤患者開闊胸懷，精神放松，忘卻病魔的苦痛，驅(qū)散心中的抑郁，喚起對生活的熱愛和與疾病斗爭的信心；音樂能影響大腦半球，并使垂體分泌具有止痛作用的內(nèi)啡呔，使兒茶酚胺水平降低，從而導(dǎo)致血壓和心率下降。音樂療法實施時間25～90分鐘不等，配合其他治療措施效果更好。

（4）音樂療法：第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四56有日光療法、泉水療法、森林療法、空氣療法、香花療法、高山療法、洞穴療法、泥土療法等多種方法?；貧w于自然之中，呼吸清新的空氣，體驗泉流云影，花香鳥語，會使人陶然自得，心曠神怡，樂趣無窮更會使腫瘤患者忘卻疾病的痛苦，有利于身心的康復(fù)。

（5）自然療法：第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四57行為與個性是心理的外顯。對不良行為包括抽煙、酗酒、嗜食肥甘、不食果蔬、起居無常、不喜煅煉、排便無規(guī)律與各種不良生活小節(jié)等等，可以通過必要的教育啟發(fā)，以及行為醫(yī)學(xué)的相關(guān)措施來達(dá)到糾正的目的。對那些情緒極其不穩(wěn)、好波動者、典型A型行為者，或有明顯自閉、內(nèi)傾或自我折磨傾向者，可通過鼓勵其積極參與相關(guān)社團(tuán)、活動，在不斷與癌友的交往中，逐步加以改變或優(yōu)化。

3.行為干預(yù)與個性優(yōu)化第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四58惡性腫瘤引起的疼痛可以是病理性的，甚至可以是心理性的。其早期到中期患者占30%～35%，末期占50%～70%。以晚期癌轉(zhuǎn)移疼痛最多見、最嚴(yán)重，疼痛發(fā)生率達(dá)60%以上。我國近年來調(diào)查，惡性腫瘤患者伴有不同程度疼痛者占51.1%。

（四）癌痛康復(fù)第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四59冷敷可減輕炎癥，緩解神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使冷的感覺居于支配地位，而減輕疼痛，每次持續(xù)時間不超過15min，不宜用于外周血管性病變區(qū)域或放射治療損傷區(qū)域。熱敷可以促進(jìn)血運(yùn)，使肌肉松弛，減輕疼痛、緊張和焦慮。用布包裹溫水袋敷于痛處30min可減輕疼痛，應(yīng)注意避免燙傷，但放療區(qū)域組織禁忌熱敷，腫瘤病變區(qū)域不宜用透熱或超聲波治療。與熱敷相比，冷敷止痛作用持續(xù)的時間較長。

1．物理療法第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四60另外經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等低中頻電療能減輕疼痛。電極植入椎管內(nèi)的脊髓電刺激療法有較好的控制癌痛的效果。放射療法對惡性腫瘤有一定的控制和治療作用，對癌痛(尤以骨轉(zhuǎn)移的癌痛)有較好、較快的止痛效果。

1．物理療法第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四61癌性疼痛可使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，患者的精神緊張和焦慮常使痛閾降低，疼痛加強(qiáng)。因此要做耐心細(xì)致的說服工作，使患者認(rèn)識到這點，并通過患者所喜歡的生活方式分散患者的注意力，減緩疼痛，減輕或消除煩躁和抑郁。晚期癌痛患者往往因疼痛難忍不能控制自己，更應(yīng)對其關(guān)懷體貼備至，給予精神支持。癌痛嚴(yán)重時，可指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，或屈膝屈髖放松腹肌，或采用腹式呼吸，緩慢呼氣，并注意訓(xùn)練患者的意志和毅力。

2．心理療法第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四62此外藥物是癌痛最常用的治療方法，可根據(jù)癌痛三級階梯治療方案進(jìn)行，也可采用患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)。對藥物鎮(zhèn)痛效果欠佳的患者可在局部痛點、外周神經(jīng)、自主神經(jīng)、硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔、腫瘤組織中注入無水乙醇或苯酚進(jìn)行神經(jīng)阻斷。對頑固性疼痛，可在硬膜外或腦室內(nèi)放置導(dǎo)管或進(jìn)行神經(jīng)松解、神經(jīng)切斷、脊神經(jīng)根后支切斷、脊髓前柱切斷等神經(jīng)外科手術(shù)。

3．其他第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四63營養(yǎng)支持治療的目的是預(yù)防和糾正患者在疾病和治療中可能出現(xiàn)的或已經(jīng)出現(xiàn)的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療，同時存在營養(yǎng)不良問題或預(yù)期長時間不能消化和(或)吸收營養(yǎng)物的患者，終末期腫瘤患者通常不推薦使用營養(yǎng)支持作為姑息性治療。在給營養(yǎng)支持治療前應(yīng)先消除導(dǎo)致營養(yǎng)不良的因素，如厭食、味覺遲鈍、口干、吞咽困難、腹脹、便秘、腹瀉、食管炎等。營養(yǎng)支持方式有腸內(nèi)和腸外兩種方法。

（五）營養(yǎng)支持療法第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四64腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）包括經(jīng)口和喂養(yǎng)管提供機(jī)體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)。盡可能的鼓勵患者進(jìn)食，促進(jìn)患者食欲，改善進(jìn)餐環(huán)境。對喪失咀嚼、吞咽功能，而消化功能完好者應(yīng)采用喂養(yǎng)管。管飼營養(yǎng)所用的制劑包括勻漿膳和要素膳二種。

1.腸內(nèi)營養(yǎng)第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四勻漿膳就是經(jīng)常食用的多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合成流質(zhì)的營養(yǎng)液，成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，可以自己配制。要素膳是一種營養(yǎng)素全面、化學(xué)成分明確，無需消化即能被腸道直接吸