急性心梗規(guī)范化治療演示文稿

急性心梗規(guī)范化治(Zhi)療演示文稿第一頁，共五十五頁。（優(yōu)(You)選）急性心梗規(guī)范化治療第二頁，共五十五頁。主(Zhu)要內(nèi)容急性心肌梗死的流行病學(xué)急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危險分層第三頁，共五十五頁。冠狀動脈閉塞時間與心肌壞(Huai)死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間after:J.Schaper1987第四頁，共五十五頁。急性心肌梗死后左心室功能(Neng)對死亡率的影響nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)41633死亡率（%）超聲心動描記LVEF（%）死亡率（%）第五頁，共五十五頁。溶栓治療延遲時(Shi)所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果<1<33-66-9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397第六頁，共五十五頁。不同時(Shi)間再灌注治療對心肌的搶救院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療開始時間

治療90分鐘后冠脈開通治療延遲30’90’

藥物再灌注時間第七頁，共五十五頁。入(Ru)院不同時間再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發(fā)病至入院為2.5小時；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h治療90分鐘后冠脈開通溶栓治療開始時間心肌壞死血管梗塞時間治療延遲30’90’

藥物再灌注時間第八頁，共五十五頁。再灌注治療(Liao)意義梗死相關(guān)動脈的再灌注可搶救心肌，保護(hù)心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關(guān)第九頁，共五十五頁。ChinaPEACE主要結(jié)(Jie)果2001年至2011年10年間心肌梗死診療情況因STEMI住院人數(shù)翻了2翻冠心病危險因素普遍增加診療措施使用增加診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內(nèi)病死率無下降中國AMI休克死亡率未見下降第十頁，共五十五頁。STEMI防(Fang)治現(xiàn)狀社會民眾對STEMI的認(rèn)知水平低---就診晚基層診療水平低---規(guī)范處置能力差治療方法策略不清、延遲---重癥多死亡率高轉(zhuǎn)診意識差、路途遠(yuǎn)---轉(zhuǎn)診效率低中心醫(yī)院院內(nèi)路徑重復(fù)混亂---院內(nèi)延遲、不規(guī)范只治療、不康復(fù)、復(fù)發(fā)多---預(yù)防工作差我國直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%第十一頁，共五十五頁?；颊咭庾R差思維誤(Wu)區(qū)可以忍忍，明天早上再說平時體健，不會得心梗認(rèn)為是不重要的胸痛、胃痛平時在吃保健藥物，心臟保護(hù)的很好在吃治療性藥物，以為不會發(fā)心梗二級醫(yī)院發(fā)病—就診時間5h三級醫(yī)院發(fā)病---就診時間8h第十二頁，共五十五頁。急性心肌梗死的中國(Guo)現(xiàn)狀STEMI估計年發(fā)生率50/10萬有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也稱急診PCI）2008年衛(wèi)生部制定并頒布STEMI診療臨床路徑2010年頒布我國STEMI診療指南我國的診療指南、臨床路徑、規(guī)范化治療、急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)均大同小異，是擇重點(diǎn)不一樣、發(fā)布機(jī)構(gòu)不一樣第十三頁，共五十五頁。1120

我們國家規(guī)定11月20日為中國急性(Xing)心肌梗死救治日1120AMI要呼叫120救護(hù)車AMI要120分鐘內(nèi)接受再灌注第十四頁，共五十五頁。急性冠脈(Mai)綜合征（ACS）概念第十五頁，共五十五頁。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)(Kuo)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制外膜第十六頁，共五十五頁。血栓是ACS的基(Ji)礎(chǔ)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的

急性冠脈綜合征非ST段抬高的

急性冠脈綜合征第十七頁，共五十五頁。急性冠脈綜合(He)癥臨床譜第十八頁，共五十五頁。急性心梗(Geng)最新診斷名稱采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI---斑塊破裂2型：繼發(fā)于缺血的MI---心肌耗氧與需求不平衡3型：心臟性猝死---癥狀、心電圖或標(biāo)志物4a型：伴發(fā)于PCI的MI---TNI5倍增高4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI---急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發(fā)于CABG的MI---TNI10倍增高第十九頁，共五十五頁。STEMI診(Zhen)治理念第二十頁，共五十五頁。STEMI的再灌注治(Zhi)療方式第二十一頁，共五十五頁。溶栓(Shuan)與PCI比較0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%第二十二頁，共五十五頁。Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PCI與溶栓治療(Liao)的比較Zwolle研究結(jié)果1008060402000612182430心肌梗死后時間（月）p<0.001n=301%無梗塞復(fù)發(fā)等的存活率直接PCI溶栓治療第二十三頁，共五十五頁。TIMI血(Xue)流與死亡率第二十四頁，共五十五頁。開通(Tong)率與死亡率的關(guān)系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術(shù)達(dá)到TIMI3級PCI后達(dá)到TIMI3級從未達(dá)到TIMI3級PACT

(纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954第二十五頁，共五十五頁。溶栓(Shuan)治療癥狀發(fā)生在3h內(nèi)但不能及時PCI；或具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時間相差在60min以上，而且FMC至PCI時間在90min以上12-24h如還有缺血癥狀或者ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓有效發(fā)病在12小時內(nèi)到無直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時實施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（FMC至實施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時間＞120min）、無溶栓禁忌癥，建議溶栓第二十六頁，共五十五頁。溶栓(Shuan)治療建議★爭取首診至實施溶栓的時間在30分鐘內(nèi)★溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑★溶栓后3-24小時行冠脈造影檢查★溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI★排除溶栓禁忌癥第二十七頁，共五十五頁。溶栓治療(Liao)的禁忌癥以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6個月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h除外）可疑主動脈夾層活動性出血（不包括月經(jīng)）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制的高血壓（≥180/110mmHg)第二十八頁，共五十五頁。溶栓治療的(De)禁忌癥癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)（＜3周）或心肺復(fù)蘇（＞10min）4周內(nèi)的內(nèi)臟出血不能壓迫部位大血管穿刺（＜2周）感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化道潰瘍大于75歲者，優(yōu)先直接PCI第二十九頁，共五十五頁。溶栓治療(Liao)的誤區(qū)選擇低質(zhì)低價非特異的溶栓酶只溶栓，輕抗凝或不抗凝溶栓前后肝素應(yīng)用劑量和療程不足對溶栓后不進(jìn)行冠脈造影/PCI的重要性認(rèn)識不夠，只溶栓不造影只是處理了一半（溶栓是治療的開始，不是結(jié)束）忽視出血風(fēng)險的評估第三十頁，共五十五頁。溶(Rong)栓治療后處理溶栓后早期轉(zhuǎn)運(yùn)，病情越重，越要早轉(zhuǎn)運(yùn)溶栓失敗者補(bǔ)救性PCI獲益很大建議在有監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)運(yùn)24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件行急診PCI的醫(yī)院建議3-24h內(nèi)行冠脈造影第三十一頁，共五十五頁。直(Zhi)接PCI應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院應(yīng)提供全天候接診無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療或者考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)備有符合要求的車輛包括醫(yī)護(hù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前ECG給接診大夫或手術(shù)大夫第三十二頁，共五十五頁。直(Zhi)接PCI第三十三頁，共五十五頁。直(Zhi)接PCI第三十四頁，共五十五頁。直(Zhi)接PCI第三十五頁，共五十五頁。救治(Zhi)快捷途徑直接將病人從急診室（救護(hù)車）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或者心血管病房）

-縮短再灌注時間延遲

-縮短住院天數(shù)

-改善遠(yuǎn)期預(yù)后第三十六頁，共五十五頁。2006至2011STEMI患者接受直(Zhi)接PCI占比2006年P(guān)CI比例第三十七頁，共五十五頁。目前(Qian)在3級甲等醫(yī)院ACS的治療現(xiàn)狀第三十八頁，共五十五頁。NSTE-ACS第三十九頁，共五十五頁。早期：保守治療與介入(Ru)治療比較對先前沒有接受強(qiáng)化抗血小板、抗凝和他汀類藥物的患者，藥物治療可能迅速穩(wěn)定病情通過無創(chuàng)檢查可以確定哪些患者未來發(fā)生心血管事件的危險性高，高者應(yīng)該接受造影和血管重建低?；颊呖杀苊庀鄬Π嘿F有創(chuàng)的檢查藥物治療的同時，評估患者的風(fēng)險，高?；颊呒皶r行急診PCI冠脈正?；蛘卟∽冚p微可以及早出院第四十頁，共五十五頁。危險分層與心血管事(Shi)件第四十一頁，共五十五頁。危險分(Fen)層策略高危第四十二頁，共五十五頁。第四十三頁，共五十五頁。第四十四頁，共五十五頁。第四十五頁，共五十五頁。第四十六頁，共五十五頁。抗凝治療(Liao)建議第四十七頁，共五十五頁?？鼓委熃?Jian)議★超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腔新鮮血栓時，給予華法林3-6個月的治療（INR2-3）如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，則★

（注意出血并發(fā)癥）第四十八頁，共五十五頁。當(dāng)前ACS患者二級預(yù)防藥物治療(Liao)現(xiàn)狀第四十九頁，共五十五