醫(yī)學(xué)精品課件：胎膜早破.2第八版Q

胎膜早破胎膜早破臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂稱胎膜早破

(prematureruptureofmemberane，PROM)妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破(PROMofterm)，占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱未足月胎膜早破(pretermPROM，PPROM)，發(fā)生率為

2％～3.5％孕周越小，圍生兒預(yù)后越差常引起早產(chǎn)及母嬰感染胎膜早破的發(fā)生率：妊娠滿37周后為10%

妊娠不滿37周為2.0%-3.5%

胎膜早破可引起早產(chǎn)、胎盤早剝、臍帶脫垂及母兒感染。病因：生殖道上行性感染微生物趨化中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過(guò)多等）胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱等）部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素↓）宮頸內(nèi)口松弛手術(shù)機(jī)械性擴(kuò)張、產(chǎn)傷或先天性等臨床表現(xiàn)90％患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆肛檢上推胎兒先露部時(shí)，見(jiàn)液體從陰道流出有時(shí)可見(jiàn)流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、WBC升高、C-反應(yīng)蛋白與降鈣素原（PCT）升高隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母胎心率增快,無(wú)明顯發(fā)熱流液后常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張?zhí)ツぴ缙频脑\斷臨床表現(xiàn)檢查平臥位，兩腿屈膝分開(kāi)，可見(jiàn)液體自陰道流出陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見(jiàn)到胎脂樣物質(zhì)（直接證據(jù)）

輔助檢查陰道液pH值測(cè)定（正確率可達(dá)90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值≥

6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽(yáng)性可能(血液、尿液、宮頸粘液、精液及細(xì)菌污染)胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見(jiàn)到羊齒植物葉狀結(jié)晶0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色→桔黃色胎兒上皮細(xì)胞蘇丹III染色→黃色脂肪小粒

胎兒纖連蛋白（fFN）測(cè)定：

fFN是胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，宮頸及陰道分泌物內(nèi)fFN大于0.05mg/L時(shí)，胎膜張力下降，易發(fā)生胎膜早破。胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1（IGFBP-1）檢測(cè)：

檢測(cè)人羊水中IGFBP-1檢測(cè)試紙，特異性強(qiáng)，不受血液、尿液和宮頸粘液的影響。

胎膜早破合并羊膜腔感染的檢測(cè)：

⑴羊水細(xì)胞培養(yǎng)

⑵羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌⑶羊水白細(xì)胞介素6測(cè)定：IL-6≥7.9ng/ml提示羊膜腔感染⑷血C-反應(yīng)蛋白＞8mg/L，提示羊膜腔感染⑸降鈣素原輕度升高，表示感染存在（結(jié)果分3級(jí)，正常＜0.5ng/ml，輕度升高≥

0.5-2ng/ml，明顯升高≥

10ng/ml）羊膜鏡檢查直視胎兒先露部，看見(jiàn)頭發(fā)或其他胎兒部分，看不到前羊膜囊即可診斷B超檢查：羊水量減少可協(xié)助診斷。

絨毛膜羊膜炎的診斷是PPROM的主要并發(fā)癥診斷依據(jù)：（1）母體心動(dòng)過(guò)速≥100次/分

（2）胎兒心動(dòng)過(guò)速≥160次/分（3）母體發(fā)熱≥38℃

（4）子宮激惹（5）羊水惡臭（6）母體WBC≥15x10^9/L，N≥90%出現(xiàn)任何一項(xiàng)表現(xiàn)應(yīng)考慮有絨毛膜羊膜炎

對(duì)母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破潛伏期延長(zhǎng)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率↑還是產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)原因，易發(fā)生產(chǎn)后出血胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％對(duì)胎兒影響早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征治療原則妊娠＜24周，應(yīng)終止妊娠妊娠28-35周，若胎肺不成熟，無(wú)感染征象、無(wú)胎兒窘迫可期待治療，但必須排除絨毛膜羊膜炎若胎肺成熟或有明顯感染時(shí)，立即終止妊娠對(duì)胎兒窘迫，妊娠＞36周，終止妊娠治療（足月）足月胎膜早破，常是即將臨產(chǎn)的征兆，如檢查宮頸已成熟，進(jìn)行觀察，一般在破膜后12小時(shí)內(nèi)自然臨產(chǎn)。若12小時(shí)內(nèi)未臨產(chǎn)，可予藥物引產(chǎn)。

治療（未足月）期待療法適用于妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≧3過(guò)cm者。⑴一般處理：絕對(duì)臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑵預(yù)防性應(yīng)用抗生素；破膜12小時(shí)以上者，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。治療應(yīng)用抗生素：B族鏈球菌感染→青霉素支原體或衣原體感染→紅霉素或羅紅霉素如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素

建議首先靜脈應(yīng)用抗生素2-3天，改口服抗生素維持⑶子宮收縮抑制劑的應(yīng)用：常用利托君及硫酸鎂。⑷促胎肺成熟：﹤34周，地米6mg，im，q12h，共4次

或倍他米松12mg，ivdrip，qd，共2次⑸糾正羊水過(guò)少：羊水池深度≦2cm，﹤35周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓終止妊娠⑴經(jīng)陰道分娩：＞35周，胎肺成熟，宮頸成熟，可引產(chǎn)。⑵剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成