冠心病心絞痛王

冠心病心絞痛王第1頁/共30頁冠心病心絞痛的分類勞累性心絞痛穩(wěn)定勞累性心絞痛初發(fā)勞累性心絞痛惡化勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位性心絞痛變異型心絞痛急性冠狀動脈功能不全（中間綜合征）梗死后心絞痛混合性心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛第2頁/共30頁中醫(yī)病名診斷胸痹（五版以前教材）胸痹心痛（六版教材）心痛（21世紀版教材）第3頁/共30頁三種病名的概念異同胸痹：是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥為主證的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸久暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心特點：泛指胸部痹阻，與《金匱要略》之胸痹相同，包含現(xiàn)代醫(yī)學之心絞痛第4頁/共30頁胸痹心痛：是由于正氣虧虛，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝而引起心脈不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或發(fā)作性膻中或左胸部含混不清的不適感，重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣疼痛，常伴有心悸、氣短、呼吸不暢、甚則喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。多由勞累、寒冷、飽餐、情緒激動而誘發(fā)，亦可無明顯原因而發(fā)作第5頁/共30頁特點：部位有所局限，偏重于左胸及胸骨后，與現(xiàn)代醫(yī)學之心絞痛相近第6頁/共30頁心痛：指心脈攣急或閉塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛為主證的一類病癥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者突然疼痛如刺、如灼、如絞，大汗淋漓，面色蒼白，四肢不溫者謂之真心痛特點：與《金匱要略》之胸痹完全不同，可與現(xiàn)代醫(yī)學之心絞痛對號入座第7頁/共30頁個人看法胸痹的本意病機：陽微陰弦癥狀：胸痹之為病，喘息、咳唾、胸背痛，短氣?；蛏跽咝赝磸乇?，胸中氣塞等特征：泛指胸部結合臨床：冠心病患者大多以胸悶、胸痛、短氣為主訴就診本人比較贊成以“胸痹心痛”作為病名的診斷第8頁/共30頁病因病機原發(fā)病因：情志環(huán)境飲食缺乏運動鍛煉寒冷年老體弱遺傳繼發(fā)性病因痰飲水濕血郁血瘀第9頁/共30頁情志怒—氣逆而傷肝，母病及子悲—氣耗而傷肺，不主治節(jié)思—氣結傷脾，子病及母驚—驚則氣亂，擾動心神恐—氣下而傷腎，水火不濟傷心第10頁/共30頁環(huán)境工作環(huán)境

壓力、勞累、緊張（北大、中科院報道）生活環(huán)境：居住過于簡陋、冷清、空氣不流通等噪聲、空氣、衛(wèi)生等污染生活缺乏規(guī)律人際關系：同事、鄰里、夫妻、親子、親戚

第11頁/共30頁飲食過食油膩飲食過飽飲食過咸煙酒過度第12頁/共30頁病機特點（四多）多虛（氣虛、陽虛、陰虛、血虛）多郁（肝氣郁結，氣郁化火）多瘀（心血瘀阻）多痰（痰濁擾心，濕濁阻滯）。第13頁/共30頁病位特點以心為主：本臟所病五臟相關：以肝、脾、肺最為相關第14頁/共30頁本虛標實早期以標實為主，本虛為輔后期以本虛為主，標實為輔第15頁/共30頁治療原則八字方針：補虛、開郁、活血、化痰早期：治標為主，著重開郁、活血、化痰后期：治本為主，著重補虛扶正著重同一性：基于整體觀念強調個體化：基于辨證論治第16頁/共30頁補虛心氣虛（最多見）主證：胸悶氣短，勞則加劇，四肢乏力，舌淡或有齒痕，脈沉細無力，或結、代、促治則：健脾益氣（子令母實）基本方：四君子湯常用藥物：黨參10-15克，紅參5-6克，白術10克，茯苓10-15克，北黃芪15-60克，黃精10-15克注意：血壓高，慎用參類第17頁/共30頁心陽虛主證：胸悶胸痛，有畏寒感，或背部惡風，心動過緩，舌淡苔白，脈沉遲治則：通陽宣痹基本方；桂枝甘草湯常用藥物：桂枝10-15克，熟附子10-15克，肉桂3-5克，炙甘草5-10克注意：血壓高、心率快者慎用附、桂類第18頁/共30頁心陰虛主證：心悸，胸悶，心煩，口干，失眠，多夢，舌紅苔少，脈沉細或細數(shù)治則：滋陰養(yǎng)心基本方：生脈飲加味常用藥物：太子參10-15克，麥冬10-15克，天花粉15-20克，五味子5-10克，葛根10-15克，婦貞子10-12克，百合10-15克第19頁/共30頁心血虛主證：心悸，怔忡，胸悶，胸痛，面色蒼白，唇甲色淡，舌淡，脈沉細治則：補血養(yǎng)心安神基本方：四物湯加味常用藥物：熟地10-15克，白芍10-12克，當歸10-12克，桑椹10-15克，杞子10-15克，大棗10克，阿膠10克（烊化）注意：胸悶明顯不用白芍第20頁/共30頁開郁肝氣郁結主證，胸悶，脅痛，痛無定處，喜嘆息，苦無名狀，悲傷欲哭，舌紅或淡紅，苔薄白，脈弦治則：疏肝理氣，基本方：柴胡疏肝散常用藥物：柴胡10克，郁金10-15克，，元胡10-15克，醋香附10-12克，枳殼10克，陳皮6-10克，青皮6-10克，木香10克（后下），小茴香6-10克精神癥狀明顯者用甘麥大棗湯或酸棗仁湯第21頁/共30頁氣郁化火主證：胸悶氣短，心悸，多夢，失眠，心煩，口干，大便干，多日一解，小便黃，舌紅，脈弦數(shù)或弦細數(shù)治則：清肝瀉火基本方：丹梔逍遙散基本藥物：丹皮10-12克，梔子10-12克，柴胡10克，黃芩10克，生地10-15克克，公英10-12克，蓮子10克，遠志10克，甚者用龍膽瀉肝湯去木通，加龍骨、牡蠣、琥珀末3克（沖服）第22頁/共30頁活血化瘀心脈瘀阻主證：胸痛明顯，痛處固定，或向左肩臂放射，舌有瘀斑或瘀點，脈沉澀治則：活血化瘀活血：丹參10-15克，丹皮10-12克，三七10克（或三七粉3克），郁金10-15克，川芎10-12克化瘀：桃仁10克，紅花6-10克，水蛭10-12克，地龍10-12克，降香10-12克，第23頁/共30頁化痰祛濕痰濕壅盛主證：胸悶為主，氣短乏力，全身困重，精神不振，嗜睡，晨起喉中有痰，舌淡胖有齒痕，苔白厚或白膩或黃膩，脈滑治則：化痰祛濕化痰：栝蔞10-15克，薤白10-15克，陳皮6-10克，法半夏10克，北杏10克，桔梗10-12克，天竺黃10-15克，第24頁/共30頁祛濕：芳香化濕：藿香10-15，佩蘭10-15克，白叩10克，蒼術10-30克，川樸10克健脾化濕：苡仁15-20克，茯苓10-15克，，扁豆10-15克，荷葉10-15克淡滲利濕：車前草15-20克，竹葉10克，白茅根15-30克，小薊10-15克清熱燥濕：黃柏10克、黃芩10克，黃連6-10克祛風勝濕：羌活獨活各10克，秦艽10克，威靈仙15-30克，木瓜10克第25頁/共30頁對癥治療胸悶明顯：枳實薤白桂枝湯氣短明顯：茯苓杏仁甘草湯胸痛明顯：血府逐瘀湯嘆息明顯：逍遙散脅痛明顯：柴胡疏肝散劍突下疼痛明顯：重用川樸，枳實，木香，山查伴肩背痛：加用羌活，荊芥，威靈仙，雞血藤胸痛徹背：重用郁金，降香，桃仁紅花伴肢體麻木：重用當歸，細辛，雞血藤，通草第26頁/共30頁心悸明顯：重用生地，遠志，琥珀，龍牡氣促明顯：重用杏仁，黃芪，黨